血液透析治疗慢性肾衰并休克11例体会
作者：林达祥 刘红勇
单位：广东省梅州市梅县人民医院肾内科，梅州 514011
关键词：血液透析；慢性肾功能衰竭；休克
广东医学院学报990265 血透适应证虽然广泛，但也有一定局限性。急、慢性肾衰合并严重低血压、休克，一般认为是血透的相对禁忌证[1]，但其风险极大，病死率极高。我院于1992年5月至1998年9月共收治11例慢性肾衰(以下简称CRF)并休克患者，在积极抗休克治疗的同时进行了血透治疗抢救，取得了显著疗效，现报道如下：
1 病例和方法
1.1 病例 本组11例中男10例、女1例，年龄46～62岁；其中CRF并感染性休克9例，心源性休克2例。11例均为在我院行慢性血透已作内瘘术的患者，透析时间为3个月至9 a。休克诊断参照1982 年 2月全国“三衰”会议制定的试行标准[2]。
, 百拇医药
1.2 方法 (1)病因治疗，首先针对病因采取一系列急救处理及抗感染，补充血容量，补充人血白蛋白或输新鲜血。(2)高(低)钠透析，我院使用Fresenius A2008D透析机，可以调节钠浓度，开始用高钠透析液(142～145 mmol/L)，完成超滤后改用正常或低钠透析液。(3)低温度透析，由于我院均采用醋酸盐透析，对心血管有扩张作用，我们常采用低温透析来改善血透中心血管稳定性。(4)持续静滴钙剂和间断静注5%碳酸氢钠液，我们采用10%葡萄糖酸钙(总量15 mg/kg)、持续3 h缓慢静滴，同时间断静注5%碳酸氢钠液以改善心血管稳定性及升压以达到保持平均动脉压。(5)适当应用血管活性药物 酚妥拉明(0.1～0.2 mg/kg)、多巴胺(10～20 mg/(kg.min))、阿拉明20 mg、654-2(0.3～0.5 mg/kg)等静滴维持血压，以及使用参麦注射液30～50 mL透析时静注，以减轻透析中的休克程度，改善心功能，减少透析过程中补液量及完成预定的脱水量。
2 结果
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全组11例经抗休克治疗措施，均能安全地进行血液透析治疗和达到预定的超滤量。10例在3～10 d内，经2～4次血透纠正了休克状态，病情好转。另1例经血透治疗3次，因难以控制严重感染性休克导致多器官衰竭死亡。
3 讨论
CRF 合并休克，在临床上并非罕见的急重症，且病死率极高，血透治疗难度大。一般认为急、慢性肾衰伴发低血压、休克时，由于心排出量明显降低，循环血量锐减，常规血透治疗常有困难，且透析过程中或透析后，由于低氧血症和血浆渗透浓度、血酸碱度、醋酸钠及血容量等的改变，可促使这类患者心肺功能进一步恶化，严重病例透析后心血管并发症的病死率仍高达40%以上[3]。一般认为收缩压<11 kPa是血透的相对禁忌证[1]，多数主张行腹透治疗。但腹透要求条件要高些，不少医院尚未开展，对已作内瘘者血透方便得多，这是值得临床医师探讨的问题。从我院有限的11例CRF并休克患者的抢救经验，抗休克治疗是关键。
, http://www.100md.com
本组11例中有9例CRF并感染性休克，在临床上快速准确选择抗生素治疗极其重要，但病情往往不允许等待细菌培养及药敏有结果后才抗感染。我们在临床工作中常按发病部位来判定菌种用药，胸部以上多为G+菌感染，胸部以下多为G-菌感染，肠道、女性会阴与生殖道多为厌氧菌为主的混合感染。从而尽量做到有针对性，早用、足量选用强有力广谱杀菌抗生素，最好两联以上采用静滴或静注，而且每次透析后再加用一次，争取在短时间内控制感染。有的患者给予大剂量短程皮质激素(地塞米松3 mg/kg，每4～6 h 1次)，往往对挽救重症，逆转休克十分有效。另2例CRF并心源性休克是由于严重高血钾所致，经及时行血透和综合措施治疗，均能在较短时间内使休克逆转。此外在透析前应补充血容量，补充人血白蛋白或输新鲜血，低分子右旋糖酐500 mL，继之补平衡盐溶液(NS 500 mL+5%GNS 500 mL+5%碳酸氢钠液125 mL)，再补葡萄糖液，开始输液量可达2 000～3 000 mL。虽然有部分CRF患者少尿或无尿，但也不应因怕出现心衰、肺水肿，惧而不补，或补而不足，否则是不能挽救休克的。我们通常是在补液的同时再适量应用血管活性药物，以解除微血管痉挛和微循环淤滞，降低心脏的前后负荷，保持一定的血压。如有肺水肿、心衰先兆即行超滤，这对于逆转休克，改善微循环十分有利。本组病例经上述处理后，血压均有所逆转、改善，保持一定的平均动脉压(8.0～9.3 kPa)，同时进行血透治疗，过程中持续静滴钙剂和间断静注5%碳酸氢钠液，能稳定升高血压和改善心血管稳定性。笔者认为此方法可以使血中肾上腺素、去甲肾上腺素浓度和总周围血管阻力增加，保持平均动脉压，对顺利完成透析超滤起了一定作用。因为及时解除CRF所致的各种尿毒素、多余水份及电解质紊乱，可避免出现肺水肿、心衰等严重致命因素，为进一步抗休克治疗创造了极有利的条件。
4 参考文献
1 于宗周主编.血液净化科学.武汉：湖北科学技术出版社，1990.104～131
2 陈国伟主编.现代急诊内科学.广州：广东科技出版社，1990.161～180
3 王笑云.142例急性肾功能衰竭血液透析低血压反应和死亡病例分析.中华肾脏病杂志，1998，(6)：355
收稿日期：1999-01-15, 百拇医药
单位：广东省梅州市梅县人民医院肾内科，梅州 514011
关键词：血液透析；慢性肾功能衰竭；休克
广东医学院学报990265 血透适应证虽然广泛，但也有一定局限性。急、慢性肾衰合并严重低血压、休克，一般认为是血透的相对禁忌证[1]，但其风险极大，病死率极高。我院于1992年5月至1998年9月共收治11例慢性肾衰(以下简称CRF)并休克患者，在积极抗休克治疗的同时进行了血透治疗抢救，取得了显著疗效，现报道如下：
1 病例和方法
1.1 病例 本组11例中男10例、女1例，年龄46～62岁；其中CRF并感染性休克9例，心源性休克2例。11例均为在我院行慢性血透已作内瘘术的患者，透析时间为3个月至9 a。休克诊断参照1982 年 2月全国“三衰”会议制定的试行标准[2]。
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1.2 方法 (1)病因治疗，首先针对病因采取一系列急救处理及抗感染，补充血容量，补充人血白蛋白或输新鲜血。(2)高(低)钠透析，我院使用Fresenius A2008D透析机，可以调节钠浓度，开始用高钠透析液(142～145 mmol/L)，完成超滤后改用正常或低钠透析液。(3)低温度透析，由于我院均采用醋酸盐透析，对心血管有扩张作用，我们常采用低温透析来改善血透中心血管稳定性。(4)持续静滴钙剂和间断静注5%碳酸氢钠液，我们采用10%葡萄糖酸钙(总量15 mg/kg)、持续3 h缓慢静滴，同时间断静注5%碳酸氢钠液以改善心血管稳定性及升压以达到保持平均动脉压。(5)适当应用血管活性药物 酚妥拉明(0.1～0.2 mg/kg)、多巴胺(10～20 mg/(kg.min))、阿拉明20 mg、654-2(0.3～0.5 mg/kg)等静滴维持血压，以及使用参麦注射液30～50 mL透析时静注，以减轻透析中的休克程度，改善心功能，减少透析过程中补液量及完成预定的脱水量。
2 结果
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全组11例经抗休克治疗措施，均能安全地进行血液透析治疗和达到预定的超滤量。10例在3～10 d内，经2～4次血透纠正了休克状态，病情好转。另1例经血透治疗3次，因难以控制严重感染性休克导致多器官衰竭死亡。
3 讨论
CRF 合并休克，在临床上并非罕见的急重症，且病死率极高，血透治疗难度大。一般认为急、慢性肾衰伴发低血压、休克时，由于心排出量明显降低，循环血量锐减，常规血透治疗常有困难，且透析过程中或透析后，由于低氧血症和血浆渗透浓度、血酸碱度、醋酸钠及血容量等的改变，可促使这类患者心肺功能进一步恶化，严重病例透析后心血管并发症的病死率仍高达40%以上[3]。一般认为收缩压<11 kPa是血透的相对禁忌证[1]，多数主张行腹透治疗。但腹透要求条件要高些，不少医院尚未开展，对已作内瘘者血透方便得多，这是值得临床医师探讨的问题。从我院有限的11例CRF并休克患者的抢救经验，抗休克治疗是关键。
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本组11例中有9例CRF并感染性休克，在临床上快速准确选择抗生素治疗极其重要，但病情往往不允许等待细菌培养及药敏有结果后才抗感染。我们在临床工作中常按发病部位来判定菌种用药，胸部以上多为G+菌感染，胸部以下多为G-菌感染，肠道、女性会阴与生殖道多为厌氧菌为主的混合感染。从而尽量做到有针对性，早用、足量选用强有力广谱杀菌抗生素，最好两联以上采用静滴或静注，而且每次透析后再加用一次，争取在短时间内控制感染。有的患者给予大剂量短程皮质激素(地塞米松3 mg/kg，每4～6 h 1次)，往往对挽救重症，逆转休克十分有效。另2例CRF并心源性休克是由于严重高血钾所致，经及时行血透和综合措施治疗，均能在较短时间内使休克逆转。此外在透析前应补充血容量，补充人血白蛋白或输新鲜血，低分子右旋糖酐500 mL，继之补平衡盐溶液(NS 500 mL+5%GNS 500 mL+5%碳酸氢钠液125 mL)，再补葡萄糖液，开始输液量可达2 000～3 000 mL。虽然有部分CRF患者少尿或无尿，但也不应因怕出现心衰、肺水肿，惧而不补，或补而不足，否则是不能挽救休克的。我们通常是在补液的同时再适量应用血管活性药物，以解除微血管痉挛和微循环淤滞，降低心脏的前后负荷，保持一定的血压。如有肺水肿、心衰先兆即行超滤，这对于逆转休克，改善微循环十分有利。本组病例经上述处理后，血压均有所逆转、改善，保持一定的平均动脉压(8.0～9.3 kPa)，同时进行血透治疗，过程中持续静滴钙剂和间断静注5%碳酸氢钠液，能稳定升高血压和改善心血管稳定性。笔者认为此方法可以使血中肾上腺素、去甲肾上腺素浓度和总周围血管阻力增加，保持平均动脉压，对顺利完成透析超滤起了一定作用。因为及时解除CRF所致的各种尿毒素、多余水份及电解质紊乱，可避免出现肺水肿、心衰等严重致命因素，为进一步抗休克治疗创造了极有利的条件。
4 参考文献
1 于宗周主编.血液净化科学.武汉：湖北科学技术出版社，1990.104～131
2 陈国伟主编.现代急诊内科学.广州：广东科技出版社，1990.161～180
3 王笑云.142例急性肾功能衰竭血液透析低血压反应和死亡病例分析.中华肾脏病杂志，1998，(6)：355
收稿日期：1999-01-15, 百拇医药