甲状腺功能亢进症外科治疗405例临床分析
作者：劳国权
单位：广东省化州市人民医院外科，化州 525100
关键词：甲状腺功能亢进症；外科手术
广东医学院学报990254 目前甲状腺功能亢进症(甲亢)的最好治疗方法，仍是甲状腺大部分切除术，治愈率可达95%～97.2%，病死率已降至0.1%以下[1]。我院自1993～1998年共收住甲亢患者405例，均进行了外科治疗，取得满意效果。现将我们的体会报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组405例中，男112例，女293例，年龄10～65岁，其中10～14岁5例、15～20岁23例、21～40岁262例、40岁以上115例；病程7个月至20 a 不等；属原发性甲亢286例、继发性甲亢113例、高功能腺瘤6例；合并甲亢性心脏病48例，合并重症肌无力2例，合并周期性麻痹5例；属双侧甲状腺Ⅱ度肿大267例，Ⅲ度肿大132例。全部病例均行病理检查确诊。
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1.2 术前用药 在用抗甲亢药物控制至病情基本稳定后，均以卢戈氏液准备为主。心率过快者辅以中小量心得安(10～30 mg/次，3次/d)治疗，病情重或不稳定者继续加用他巴唑治疗至术前4～5 d(一般需服用2～5 d)。
1.3 麻醉及手术方法 本组采用针刺加局麻者203例，颈丛神经阻滞麻者136例，局麻加静滴安定或杜冷丁强化麻者60例，气管插管全麻者6例。手术方法：全部病例均参照李加惠“五钳法”[2]的手术方式行双侧甲状腺次全切除术。分离甲状腺上极时，紧贴腺体结扎甲状上动、静脉，处理下极时紧靠腺体尽量在被膜内结扎下静脉及下动脉分支，不暴露喉返神经，保留腺体背面包膜，残留腺体约6～10 g。
1.4 治疗结果 本组无手术死亡及甲亢危象发生。术后出现窒息3例，其中2例为手术将结束时气管塌陷所致，1例为气管插管全麻术后第1天出现喉痉挛水肿所致，均经及时气管切开抢救脱险。本组病例全部治愈出院，甲亢合并症随之消失。术后365例得到随访(包括28例20岁以下青少年患者)，随访率为90.1%，分别随访1～5 a，甲亢复发4例，占1.10%，轻度甲状腺功能低下(甲低)7例，占1.92%。
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2 讨论
2.1 手术适应证 我们认为有下列情况应考虑手术治疗：(1)经内科系统药物治疗0.5 a以上症状易有反复或停药后复发者；(2)药物治疗过程中有明显副作用者；(3)继发性甲亢；(4)高功能腺瘤；(5)甲状腺中度以上肿大、病情重、有压迫症状者。虽然我们一直把青少年患者作为手术禁忌证，但对于有些不能坚持长期系统药物治疗、症状得不到有效控制的青少年，严重影响其学习、工作及休息，并出于长期治疗经济负担过重的考虑，我们也将其作为手术治疗的对象。本组共收住20岁以下青少年患者28例，其中14岁以下5例，经随访1～5 a效果尚满意。1984年牟弦琴等[3]作对照，他们认为小儿甲亢手术组比非手术组疗程短、疗效好。
2.2 术前准备 患者入院后要对其心理进行辅导，以增强患者对手术治疗的信心，消除恐惧，达到配合手术治疗的目的，使手术能顺利进行。对于不合作的青少年患者，则要尽量配合患者家属做好其术前准备。目前甲亢术前药物准备有多种方法，其目的在于控制症状，减少甲状腺的血流及使甲状腺组织变韧变实以便于手术。本组采用口服卢戈氏液10滴/次，3次/d或从5滴/次，3次/d起，逐日每次递增2滴，至15滴/次，3次/d，任何一种服碘方法，均连服7～10 d。心率快者加用中小量心安得安口服至术晨。虽然有服用心得安作术前准备引起急性呼吸道阻塞的报道[4]，但本组所出现的3例窒息患者，术前未曾服用过心得安，故与服用心得安无关。
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2.3 手术时机 服碘7～10 d后，患者一般情况好转，症状得到控制，基础代谢率接近或在20%以下，脉率小于90 /min，腺体缩小质地变韧实，血管杂音减少或消失，即可行手术治疗。服碘时间过短或过长，会造成甲状腺血管收缩不充分或腺体脆性增加，可引起出血量增多，增加手术难度及并发症的发生率。本组服碘7～10 d手术者330例，平均出血量约260 mL，服碘2周以上者75例，平均出血量约340 mL，经统计学t检验差异有非常显著意义(P<0.01)。后者主要是候床时间过长所致。
2.4 并发症的防治
2.4.1 窒息 本症是甲亢的最危急的并发症，常常发生于24 h内，主要原因为出血压迫气管、气管塌陷和喉痉挛水肿，一旦发生，急行气管切开是有效的急救方法[3]。本组出现3例窒息，其中1例为气管插管拔管后喉头痉挛水肿所致，另2例为手术将结束时出现气管塌陷所致，均经及时气管切开抢救脱险。我们的处理体会是，对于长期已大的甲状腺肿，术中注意触摸气管是否受压软化，如有软化现象应在术中缝吊固定软化之气管环，必要时术中行气管切开术；仔细止血，缝合切口前嘱患者反复咳嗽，仔细检查创面是否有再出血点，对每一出血点都要处理，以防出血压迫气管；对所有术后患者，尤其是腺体较大及气管插管全麻的患者，要48 h内注意呼吸变化，随时做好气管切开准备，以便及时抢救。
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2.4.2 甲亢危象 本组无危象发生，与我们良好的术前准备及轻柔的手术操作有重要关系，而且我们在刚切去双侧腺体后常规即时静滴地塞米松10 mg，术后继续连用3 d。如有发热者，即采用以物理降温为主的综合处理，把体温控制在38.5°C以下。术后继续服碘剂3～5 d。这些术后处理也是预防甲危发生的重要措施。
2.4.3 神经损伤 本组无1例术中出现神经损伤，说明我们的方法是可靠的，我们的体会是：(1)在分离甲状腺上极时，应紧贴腺体结扎甲状腺上动、静脉，以避免损伤喉上神经；(2)处理下极时，我们紧靠腺体尽量在被膜内结扎下静脉及下动脉分支，不暴露喉返神经，同时反复检查发音情况；(3)缝合残留甲状腺组织时，缝针不可过深，以免穿透背面被膜误伤神经。
2.4.4 甲亢复发和甲低 本组随访中发现甲亢复发者4例，占随访的1.10%，复发时间为术后0.5～2 a，均为20～30岁的青壮年患者，复发后经药物治疗难以控制，最后经再次手术治愈。发现轻度甲低者7例，其中1例为10岁的小儿，3例为40岁以上患者，经服用甲状腺片后症状得到控制，治疗0.5～2 a后停药观察1～3 a未见有症状复发现象，说明甲亢复发较甲低难以处理。为预防甲亢复发和甲低的发生，我们体会措施是：常规切除甲状腺锥体叶及峡部；根据年龄，临床中毒症状，腺体大小，而决定保留量；对高功能腺瘤，残留腺体相对多些，约10 g；对正处在生长发育时期的青少年，甲状腺的需要量较大，如保留过少，术后代偿有限，容易造成甲低，影响其发育。40岁以上患者代偿增生能力也较差，术后易出现甲低。因此我们主张对青少年及40岁以上患者，甲状腺切除量应少些，约70%～80%，残留量约6～10 g为宜。事实上，本组该两阶段年龄患者未出现1例甲亢复发者，却出现4例甲低，说明残留量不是过多。而对于青壮年，特别是20～30岁患者，我们主张切除量宁多勿少，因其代偿增生能力较强，容易复发，保留腺体以不多于6 g为宜，即使出现甲低也可接受。
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3 参考文献
1 张昌乾.甲状腺机能亢进症的外科治疗.实用外科杂志，1990，10：521
2 李加惠.“五钳法”甲太腺次全切除术.医师进修杂志，1988，11(11)：3
3 牟弦琴，张道荣，李振东.小儿甲状腺机能亢进的治疗.中华小儿外科杂志，1984，1：23
4 贾冠杰，黄国发.甲状腺机能亢进症的外科治疗要点.实用外科杂志，1991，10：547-548
收稿日期：1999-01-22, http://www.100md.com
单位：广东省化州市人民医院外科，化州 525100
关键词：甲状腺功能亢进症；外科手术
广东医学院学报990254 目前甲状腺功能亢进症(甲亢)的最好治疗方法，仍是甲状腺大部分切除术，治愈率可达95%～97.2%，病死率已降至0.1%以下[1]。我院自1993～1998年共收住甲亢患者405例，均进行了外科治疗，取得满意效果。现将我们的体会报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组405例中，男112例，女293例，年龄10～65岁，其中10～14岁5例、15～20岁23例、21～40岁262例、40岁以上115例；病程7个月至20 a 不等；属原发性甲亢286例、继发性甲亢113例、高功能腺瘤6例；合并甲亢性心脏病48例，合并重症肌无力2例，合并周期性麻痹5例；属双侧甲状腺Ⅱ度肿大267例，Ⅲ度肿大132例。全部病例均行病理检查确诊。
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1.2 术前用药 在用抗甲亢药物控制至病情基本稳定后，均以卢戈氏液准备为主。心率过快者辅以中小量心得安(10～30 mg/次，3次/d)治疗，病情重或不稳定者继续加用他巴唑治疗至术前4～5 d(一般需服用2～5 d)。
1.3 麻醉及手术方法 本组采用针刺加局麻者203例，颈丛神经阻滞麻者136例，局麻加静滴安定或杜冷丁强化麻者60例，气管插管全麻者6例。手术方法：全部病例均参照李加惠“五钳法”[2]的手术方式行双侧甲状腺次全切除术。分离甲状腺上极时，紧贴腺体结扎甲状上动、静脉，处理下极时紧靠腺体尽量在被膜内结扎下静脉及下动脉分支，不暴露喉返神经，保留腺体背面包膜，残留腺体约6～10 g。
1.4 治疗结果 本组无手术死亡及甲亢危象发生。术后出现窒息3例，其中2例为手术将结束时气管塌陷所致，1例为气管插管全麻术后第1天出现喉痉挛水肿所致，均经及时气管切开抢救脱险。本组病例全部治愈出院，甲亢合并症随之消失。术后365例得到随访(包括28例20岁以下青少年患者)，随访率为90.1%，分别随访1～5 a，甲亢复发4例，占1.10%，轻度甲状腺功能低下(甲低)7例，占1.92%。
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2 讨论
2.1 手术适应证 我们认为有下列情况应考虑手术治疗：(1)经内科系统药物治疗0.5 a以上症状易有反复或停药后复发者；(2)药物治疗过程中有明显副作用者；(3)继发性甲亢；(4)高功能腺瘤；(5)甲状腺中度以上肿大、病情重、有压迫症状者。虽然我们一直把青少年患者作为手术禁忌证，但对于有些不能坚持长期系统药物治疗、症状得不到有效控制的青少年，严重影响其学习、工作及休息，并出于长期治疗经济负担过重的考虑，我们也将其作为手术治疗的对象。本组共收住20岁以下青少年患者28例，其中14岁以下5例，经随访1～5 a效果尚满意。1984年牟弦琴等[3]作对照，他们认为小儿甲亢手术组比非手术组疗程短、疗效好。
2.2 术前准备 患者入院后要对其心理进行辅导，以增强患者对手术治疗的信心，消除恐惧，达到配合手术治疗的目的，使手术能顺利进行。对于不合作的青少年患者，则要尽量配合患者家属做好其术前准备。目前甲亢术前药物准备有多种方法，其目的在于控制症状，减少甲状腺的血流及使甲状腺组织变韧变实以便于手术。本组采用口服卢戈氏液10滴/次，3次/d或从5滴/次，3次/d起，逐日每次递增2滴，至15滴/次，3次/d，任何一种服碘方法，均连服7～10 d。心率快者加用中小量心安得安口服至术晨。虽然有服用心得安作术前准备引起急性呼吸道阻塞的报道[4]，但本组所出现的3例窒息患者，术前未曾服用过心得安，故与服用心得安无关。
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2.3 手术时机 服碘7～10 d后，患者一般情况好转，症状得到控制，基础代谢率接近或在20%以下，脉率小于90 /min，腺体缩小质地变韧实，血管杂音减少或消失，即可行手术治疗。服碘时间过短或过长，会造成甲状腺血管收缩不充分或腺体脆性增加，可引起出血量增多，增加手术难度及并发症的发生率。本组服碘7～10 d手术者330例，平均出血量约260 mL，服碘2周以上者75例，平均出血量约340 mL，经统计学t检验差异有非常显著意义(P<0.01)。后者主要是候床时间过长所致。
2.4 并发症的防治
2.4.1 窒息 本症是甲亢的最危急的并发症，常常发生于24 h内，主要原因为出血压迫气管、气管塌陷和喉痉挛水肿，一旦发生，急行气管切开是有效的急救方法[3]。本组出现3例窒息，其中1例为气管插管拔管后喉头痉挛水肿所致，另2例为手术将结束时出现气管塌陷所致，均经及时气管切开抢救脱险。我们的处理体会是，对于长期已大的甲状腺肿，术中注意触摸气管是否受压软化，如有软化现象应在术中缝吊固定软化之气管环，必要时术中行气管切开术；仔细止血，缝合切口前嘱患者反复咳嗽，仔细检查创面是否有再出血点，对每一出血点都要处理，以防出血压迫气管；对所有术后患者，尤其是腺体较大及气管插管全麻的患者，要48 h内注意呼吸变化，随时做好气管切开准备，以便及时抢救。
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2.4.2 甲亢危象 本组无危象发生，与我们良好的术前准备及轻柔的手术操作有重要关系，而且我们在刚切去双侧腺体后常规即时静滴地塞米松10 mg，术后继续连用3 d。如有发热者，即采用以物理降温为主的综合处理，把体温控制在38.5°C以下。术后继续服碘剂3～5 d。这些术后处理也是预防甲危发生的重要措施。
2.4.3 神经损伤 本组无1例术中出现神经损伤，说明我们的方法是可靠的，我们的体会是：(1)在分离甲状腺上极时，应紧贴腺体结扎甲状腺上动、静脉，以避免损伤喉上神经；(2)处理下极时，我们紧靠腺体尽量在被膜内结扎下静脉及下动脉分支，不暴露喉返神经，同时反复检查发音情况；(3)缝合残留甲状腺组织时，缝针不可过深，以免穿透背面被膜误伤神经。
2.4.4 甲亢复发和甲低 本组随访中发现甲亢复发者4例，占随访的1.10%，复发时间为术后0.5～2 a，均为20～30岁的青壮年患者，复发后经药物治疗难以控制，最后经再次手术治愈。发现轻度甲低者7例，其中1例为10岁的小儿，3例为40岁以上患者，经服用甲状腺片后症状得到控制，治疗0.5～2 a后停药观察1～3 a未见有症状复发现象，说明甲亢复发较甲低难以处理。为预防甲亢复发和甲低的发生，我们体会措施是：常规切除甲状腺锥体叶及峡部；根据年龄，临床中毒症状，腺体大小，而决定保留量；对高功能腺瘤，残留腺体相对多些，约10 g；对正处在生长发育时期的青少年，甲状腺的需要量较大，如保留过少，术后代偿有限，容易造成甲低，影响其发育。40岁以上患者代偿增生能力也较差，术后易出现甲低。因此我们主张对青少年及40岁以上患者，甲状腺切除量应少些，约70%～80%，残留量约6～10 g为宜。事实上，本组该两阶段年龄患者未出现1例甲亢复发者，却出现4例甲低，说明残留量不是过多。而对于青壮年，特别是20～30岁患者，我们主张切除量宁多勿少，因其代偿增生能力较强，容易复发，保留腺体以不多于6 g为宜，即使出现甲低也可接受。
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3 参考文献
1 张昌乾.甲状腺机能亢进症的外科治疗.实用外科杂志，1990，10：521
2 李加惠.“五钳法”甲太腺次全切除术.医师进修杂志，1988，11(11)：3
3 牟弦琴，张道荣，李振东.小儿甲状腺机能亢进的治疗.中华小儿外科杂志，1984，1：23
4 贾冠杰，黄国发.甲状腺机能亢进症的外科治疗要点.实用外科杂志，1991，10：547-548
收稿日期：1999-01-22, http://www.100md.com