经唇下蝶窦入路垂体瘤切除术的配合及体会
作者：梁 琼
单位：广东医学院附属医院手术室，湛江 524001
关键词：
广东医学院学报990284 经唇下蝶窦手术是垂体瘤切除术的一种成熟术式，与其它开颅入路的手术比较，该术有创伤小、取瘤方便、恢复快、病死率低的优点，特别适于垂体微腺瘤的切除。本文是笔者1998年在上海华山医院手术室进修期参加22例手术配合的体会。
1 临床资料
本组患者22例，男10例、女12例，年龄7～62岁，肿瘤大小直径为0.8～4 cm。
2 术前准备
2.1 心理护理 耐心、亲切地和患者交谈，说明手术目的与方法，解除患者紧张情绪，增强患者对手术的信心。
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2.2 器械、用物准备 手术前仔细检查手术显微镜、双极电凝、吸引器、Hardy氏扩张器，蝶窦粘膜剥离器、枪状咬骨钳、双环钳、垂体瘤刮匙，垂体瘤摘除钳，冷光源，明胶海绵、小脑棉、骨蜡、胶手指套、鼻中隔器械及涤伦片等是否齐备和性能是否完好，做到无遗漏和使用安全。
2.3 麻醉及体位 全身麻醉气管内插管完成后，下咽腔用纱条填塞，以防术中出血和分泌物误入呼吸道。患者取仰卧位，肩下垫小枕头，头部后仰约30°，用头圈固定。
2.4 眼睛准备 两眼涂以金霉素软膏，以免角膜受消毒液损伤。
3 手术步骤及配合
3.1 消毒等准备 颌面部用安尔碘常规消毒铺巾后，接好双极电凝、冷光源、并调节好大小及亮度。再用安尔碘棉球消毒外鼻和鼻前庭皮肤，将浸以0.01%肾上腺素盐水纱条分别填塞于两侧鼻腔内。
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3.2 上唇下唇龈沟横切口 在上唇内面距粘膜反褶0.5 cm两犬齿间作横切口约3 cm，紧贴上颌骨向上分离组织，露出梨状孔下缘及鼻中隔软骨前缘，切开鼻中隔软骨前缘的软骨膜。
3.3 分离软组织、截除鼻中隔骨性结构、开放蝶窦及鞍底 用鼻中隔分离器分离左、右侧鼻中隔粘膜、达蝶窦前壁，分离左、右鼻底部粘膜，显露两侧蝶窦开口，长鼻窥扩张两侧粘膜，然后沿鼻中隔软骨及筛梨骨两侧，按确定方向，放置Hardy氏扩张器，并显露船底样蝶窦前壁。用鼻中隔咬骨钳或双环钳切除筛骨垂直板及梨骨的后上部，骨面出血点涂骨蜡止血。骨凿凿开蝶窦前壁后，用枪状咬骨钳扩大骨窝大小约2～3 cm2，剥离器刮除蝶窦粘膜，显露鞍底，若难以辩认鞍底时，可置一骨凿于假设鞍底处，摄头颅平片定位。确认鞍底后用骨凿凿开鞍底，枪状咬骨钳扩大骨窝约3 cm2，即见因肿瘤压迫隆起的硬膜。若肿瘤向鞍底生长并破坏之，则不需凿骨即见肿瘤并切除。
3.4 切开硬脑膜，切除肿瘤 置手术显微镜。双极电凝硬膜后，镰状刀作“十”字形切开硬脑膜，即见肿瘤。用垂体刮匙、小吸引器头，小肿瘤钳摘除肿瘤，双极电凝硬脑膜切口出血点，明胶海绵及小脑棉压迫瘤腔止血。
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3.5 重建鞍底与蝶窦前壁 明胶海绵填塞肿瘤腔后，用小骨片嵌入固定堵塞鞍底缺口即可。蝶窦内填入明胶海绵，并于蝶窦前壁缺口用小骨片嵌入修复。若有脑脊液漏，在患者大腿外侧取一小块肌肉片或脂肪片以及明胶海绵堵住漏孔，还用涤伦片和切除的鼻中隔骨片堵住鞍底，加用医用E、C粘胶修补，以防脑脊液漏。移去显微镜。
3.6 鼻中隔复位，缝合切口 彻底止血后，取出Hardy氏扩张器，使鼻中隔软骨复位。于两侧鼻腔内各放入胶手指套，并在指套内填入纱条压迫止血，用3-0可吸收线缝合龈粘膜切口，纱布团压迫上唇。
4 体会
此类手术是颅内显微手术之一，手术成功与否与手术室护士的配合有密切关系，术前应根据手术特点和要求做好器械、用物及患者手术体位等各种准备工作。该手术由于受手术入路骨窝的限制，手术视野小、部位深而窄，尤其在进入蝶窦后，是在显微镜下进行手术操作，因此，要求器械护士必须熟手术步骤，将器械准备齐全，集中精神，并应考虑到术中可能发生的意外，做到心中有数，才能主动配合。由于手术入路经过口、鼻、蝶窦，然后进入颅内，因此器械护士要严格执行无菌技术操作，所用之物要严格消毒，当手术进行到蝶窦后，应更换另一套无菌器械，显微镜有巡回护士协助第二助手医生套上灭菌塑料袋，同时冲洗手术野的生理盐水要加入庆大霉素(一般每1 500 mL加入24万 U)，以保证切口及颅内不被污染。术中使用的脑棉特别细而且比较多，因此，要严格执行查对制度，器械护士与巡回护士必须认真清点，防止遗留体内，以避免差错发生。巡回护士要坚守工作岗位，密切观察患者的病情变化，保证静脉输血、输液畅通无阻，保证吸引器的通畅，随时调节好灯光，保证电灼器、冷光源及手术显微镜工作的正常运转，以确保手术顺利进行。
收稿日期：1999-02-05, 百拇医药
单位：广东医学院附属医院手术室，湛江 524001
关键词：
广东医学院学报990284 经唇下蝶窦手术是垂体瘤切除术的一种成熟术式，与其它开颅入路的手术比较，该术有创伤小、取瘤方便、恢复快、病死率低的优点，特别适于垂体微腺瘤的切除。本文是笔者1998年在上海华山医院手术室进修期参加22例手术配合的体会。
1 临床资料
本组患者22例，男10例、女12例，年龄7～62岁，肿瘤大小直径为0.8～4 cm。
2 术前准备
2.1 心理护理 耐心、亲切地和患者交谈，说明手术目的与方法，解除患者紧张情绪，增强患者对手术的信心。
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2.2 器械、用物准备 手术前仔细检查手术显微镜、双极电凝、吸引器、Hardy氏扩张器，蝶窦粘膜剥离器、枪状咬骨钳、双环钳、垂体瘤刮匙，垂体瘤摘除钳，冷光源，明胶海绵、小脑棉、骨蜡、胶手指套、鼻中隔器械及涤伦片等是否齐备和性能是否完好，做到无遗漏和使用安全。
2.3 麻醉及体位 全身麻醉气管内插管完成后，下咽腔用纱条填塞，以防术中出血和分泌物误入呼吸道。患者取仰卧位，肩下垫小枕头，头部后仰约30°，用头圈固定。
2.4 眼睛准备 两眼涂以金霉素软膏，以免角膜受消毒液损伤。
3 手术步骤及配合
3.1 消毒等准备 颌面部用安尔碘常规消毒铺巾后，接好双极电凝、冷光源、并调节好大小及亮度。再用安尔碘棉球消毒外鼻和鼻前庭皮肤，将浸以0.01%肾上腺素盐水纱条分别填塞于两侧鼻腔内。
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3.2 上唇下唇龈沟横切口 在上唇内面距粘膜反褶0.5 cm两犬齿间作横切口约3 cm，紧贴上颌骨向上分离组织，露出梨状孔下缘及鼻中隔软骨前缘，切开鼻中隔软骨前缘的软骨膜。
3.3 分离软组织、截除鼻中隔骨性结构、开放蝶窦及鞍底 用鼻中隔分离器分离左、右侧鼻中隔粘膜、达蝶窦前壁，分离左、右鼻底部粘膜，显露两侧蝶窦开口，长鼻窥扩张两侧粘膜，然后沿鼻中隔软骨及筛梨骨两侧，按确定方向，放置Hardy氏扩张器，并显露船底样蝶窦前壁。用鼻中隔咬骨钳或双环钳切除筛骨垂直板及梨骨的后上部，骨面出血点涂骨蜡止血。骨凿凿开蝶窦前壁后，用枪状咬骨钳扩大骨窝大小约2～3 cm2，剥离器刮除蝶窦粘膜，显露鞍底，若难以辩认鞍底时，可置一骨凿于假设鞍底处，摄头颅平片定位。确认鞍底后用骨凿凿开鞍底，枪状咬骨钳扩大骨窝约3 cm2，即见因肿瘤压迫隆起的硬膜。若肿瘤向鞍底生长并破坏之，则不需凿骨即见肿瘤并切除。
3.4 切开硬脑膜，切除肿瘤 置手术显微镜。双极电凝硬膜后，镰状刀作“十”字形切开硬脑膜，即见肿瘤。用垂体刮匙、小吸引器头，小肿瘤钳摘除肿瘤，双极电凝硬脑膜切口出血点，明胶海绵及小脑棉压迫瘤腔止血。
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3.5 重建鞍底与蝶窦前壁 明胶海绵填塞肿瘤腔后，用小骨片嵌入固定堵塞鞍底缺口即可。蝶窦内填入明胶海绵，并于蝶窦前壁缺口用小骨片嵌入修复。若有脑脊液漏，在患者大腿外侧取一小块肌肉片或脂肪片以及明胶海绵堵住漏孔，还用涤伦片和切除的鼻中隔骨片堵住鞍底，加用医用E、C粘胶修补，以防脑脊液漏。移去显微镜。
3.6 鼻中隔复位，缝合切口 彻底止血后，取出Hardy氏扩张器，使鼻中隔软骨复位。于两侧鼻腔内各放入胶手指套，并在指套内填入纱条压迫止血，用3-0可吸收线缝合龈粘膜切口，纱布团压迫上唇。
4 体会
此类手术是颅内显微手术之一，手术成功与否与手术室护士的配合有密切关系，术前应根据手术特点和要求做好器械、用物及患者手术体位等各种准备工作。该手术由于受手术入路骨窝的限制，手术视野小、部位深而窄，尤其在进入蝶窦后，是在显微镜下进行手术操作，因此，要求器械护士必须熟手术步骤，将器械准备齐全，集中精神，并应考虑到术中可能发生的意外，做到心中有数，才能主动配合。由于手术入路经过口、鼻、蝶窦，然后进入颅内，因此器械护士要严格执行无菌技术操作，所用之物要严格消毒，当手术进行到蝶窦后，应更换另一套无菌器械，显微镜有巡回护士协助第二助手医生套上灭菌塑料袋，同时冲洗手术野的生理盐水要加入庆大霉素(一般每1 500 mL加入24万 U)，以保证切口及颅内不被污染。术中使用的脑棉特别细而且比较多，因此，要严格执行查对制度，器械护士与巡回护士必须认真清点，防止遗留体内，以避免差错发生。巡回护士要坚守工作岗位，密切观察患者的病情变化，保证静脉输血、输液畅通无阻，保证吸引器的通畅，随时调节好灯光，保证电灼器、冷光源及手术显微镜工作的正常运转，以确保手术顺利进行。
收稿日期：1999-02-05, 百拇医药