如何处理抗生素的耐药性？
作者：
单位：
关键词：
英国医学杂志中文版990225What can be done about resistance to antibiotics?
John Turnidge
目前普遍认为对抗生素的耐药性是公众健康的一个主要问题，但是应使用哪些干预措施以及哪些干预措施有效尚不太清楚。我们的主要目的是尽可能降低对抗生素的耐药性，同时尽可能地使规范治疗持续几十年有效。同时,也希望消除由于滥用抗生素所导致的不利反应和卫生资金的浪费。
干预措施降低耐药性而产生积极效果的直接证据尚不够多。我们知道在社区和农村减少抗生素的使用是可能的。例如，澳大利亚在1994年之前的5年中每年应用的抗生素确实减少了，而近10年来其他6个西方国家抗生素的消耗却稳定增长1。在匈牙利，由于发现肺炎球菌对青霉素有较高的耐药率，青霉素的应用也急剧下降2。但上述这两种情况并没有证据表明因为抗生素应用减少而使耐药率降低。近来，芬兰的研究者已表明，在全国开展减少大环内酯类抗生素使用的运动之后，对红霉素耐药的化脓链球菌流行大幅度降低了3。然而，其他研究却显示，未对大环内酯类抗生素应用进行任何干预的情况下，化脓链球菌对红霉素耐药的流行有显著的变异4，这提示菌株扩散的自然波动也影响耐药性的流行。这样，留给我们的主要是经验性的和一般性的策略。 本文要点
, http://www.100md.com
本文内容限于能降低抗生素耐药性的干预措施
处理抗生素的耐药性没有单一的疗法；更确切地
说，需要多学科的协调来解决这个问题
对患者和医师进行教育、规划管理控制、制定公
众卫生方案、监督以及进一步地调查耐药动力学
是主要的干预措施
几个学术团体，如Fogarty国际中心、美国微生物学会的一个课题组和世界卫生组织已提出了关于合理使用抗生素的建议5-7。国际专家也对此提出了忠告8-9。都认识到在减少抗生素耐药性方面，若想有所成功必须适时地应用许多不同的方法。普遍认为降低抗生素选择压力的最好办法是减少应用。澳大利亚和匈牙利已证明这是可能的，但发现这么做的有效方法并不简单。这需要专业人员、患者、管理人员之间的协调合作。这种协调方式的内容包括教育、管理措施、公众卫生措施、监督和进一步地调查。
, 百拇医药
对专业人员和公众进行教育是关键。几年来，已做了大量工作以便通过教育来改进抗生素的合理应用，如制定统一的指南10；改进合理的处方办法，包括更好地应用诊断技术11；改进已证明有相同疗效的短程疗法；以及迟延处方的应用(已开完处方，但是只有在情况恶化时才给药)13；像上述这样的技术已被广泛地应用。除此之外的技术——如在一个患者或一次治疗中轮流应用不同的抗生素，在不同的情况下用不同级别的抗生素以分散选择压力以及更强调窄谱抗生素的应用，这些尚需进一步论证。然而，这需要对公众进行有关感染性疾病和抗生素的教育，包括简单区别病毒和细菌的不同，只有这样，这些方法才有效。比较理想的办法是将该项教育列在中等学校的健康教育和生物课程中。患者咨询时也应进行教育，使其形成一种牢固的观念，即抗生素在许多常见感染中是无效的。向咨询患者分发小册子和其他教育材料，这已在美国和澳大利亚进行了尝试。必须强调滥用抗生素的危险性，如副作用和可能使耐药菌成为优势菌并将耐药菌传递给其他人。既然公众越来越重视个人健康与环境问题，他们更容易接受这些“新”知识。当开抗生素处方时，必须加倍注意保证患者的依从性14并通过阅读药品介绍材料加深患者的理解。
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对管理者而言，对新抗微生物制剂的安全性评价不仅包括其各种副反应，而且至关重要的是应要对其耐药性及交叉耐药性进行评价。管理者也需要考虑一般地限制使用的方法，如对某些治疗药物进行处方管制，不能随便得到该药(例如氟喹啉)，这与教学医院中的方法类似。在有关的国家，应取缔从商店便可买到这类药物的方式，并考虑将开药与配发药分开，以尽可能地减少医师从开较多的、较贵的药中获利的可能性。另一个方法是根据监测耐药性的发展而颁发营业执照15。近来，这种方法已在美国兽医界用于减少氟喹诺酮的使用。这样，如果潜在的人类病原体耐药性发展到显著水平，管理人员将有权暂时或长期取消该药的市场销售。不幸的是，至今为止确定这些阈值水平仍很困难。为了今后有药可用必须激励制药工业继续开发、经营抗生素，尤其鼓励窄谱制剂的开发和改进，这些窄谱制剂的市场必定比广谱制剂要小。
医院的感染控制专家在控制耐药菌引起的交叉感染方面任重而道远，由于对万古霉素耐药的肠球菌已经出现，他们需要加倍努力16。然而仍有改进的余地。尽管严格地应用常规感染控制措施，世界各地医院金黄色葡萄球菌多重耐药的增长已无法遏制17-19。这很清楚，如果我们不想重蹈覆辙，即再出现对万古霉素耐药的菌株，尚需要新的策略20。公众卫生权威目前应考虑到不仅降低传染病的传播，而且降低对抗生素耐药性的传播。虽然已用了一些常用的控制方法，对于许多像肺炎链球菌这样经常共栖但耐药性不断增加的微生物，仍需有新的手段。需要有负责任的公众卫生机构来对非人类抗生素的应用和耐药病原体传播到人类的作用进行严格地评价15-21。对高耐药率的发展中国家来说，一些简单的公众卫生措施如提高卫生设备的水平，使用无污染的水和减轻过度的拥挤对减少耐药性有很大益处。
, 百拇医药
为了了解干预措施的效果，必须建立可靠的监测系统。这些系统提供耐药性的流行和趋势，最重要的是它们可作为一个提示干预措施是否有效的晴雨表。并为列入治疗指南中的一些经验性治疗方案提供依据10。美国微生物学会课题组已认真地归纳出了可靠的耐药监测系统的主要特点6。另外，监测抗生素应用有助于了解选择压力的程度和更改规则或指南1。在过去，经常忽视这方面的监测。
需要在几个领域内进一步进行调查。改良实验室诊断，尤其是那些床旁或至少在几个小时内能够完成的检查，将会在很大程度上减少经验性的和不必要的处方。目前，对于药效学和抗生素耐药性的人口动力学的理解还很有限。较敏锐地将注意力集中于这些领域将会帮助我们确定最佳的服药时间表和治疗时间22。例如，一项新近的研究已描述了小剂量长疗程治疗与青霉素不敏感的肺炎链球菌携带率的联系23。最后，很重要的一点是我们不要用尽对耐药微生物有效的治疗。应不断激励开发新的抗生素、变化治疗方式，而且最重要的是，如果我们想在不长的时期内控制快速出现的多重耐药性，应开发一些有用的疫苗。, http://www.100md.com
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英国医学杂志中文版990225What can be done about resistance to antibiotics?
John Turnidge
目前普遍认为对抗生素的耐药性是公众健康的一个主要问题，但是应使用哪些干预措施以及哪些干预措施有效尚不太清楚。我们的主要目的是尽可能降低对抗生素的耐药性，同时尽可能地使规范治疗持续几十年有效。同时,也希望消除由于滥用抗生素所导致的不利反应和卫生资金的浪费。
干预措施降低耐药性而产生积极效果的直接证据尚不够多。我们知道在社区和农村减少抗生素的使用是可能的。例如，澳大利亚在1994年之前的5年中每年应用的抗生素确实减少了，而近10年来其他6个西方国家抗生素的消耗却稳定增长1。在匈牙利，由于发现肺炎球菌对青霉素有较高的耐药率，青霉素的应用也急剧下降2。但上述这两种情况并没有证据表明因为抗生素应用减少而使耐药率降低。近来，芬兰的研究者已表明，在全国开展减少大环内酯类抗生素使用的运动之后，对红霉素耐药的化脓链球菌流行大幅度降低了3。然而，其他研究却显示，未对大环内酯类抗生素应用进行任何干预的情况下，化脓链球菌对红霉素耐药的流行有显著的变异4，这提示菌株扩散的自然波动也影响耐药性的流行。这样，留给我们的主要是经验性的和一般性的策略。 本文要点
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本文内容限于能降低抗生素耐药性的干预措施
处理抗生素的耐药性没有单一的疗法；更确切地
说，需要多学科的协调来解决这个问题
对患者和医师进行教育、规划管理控制、制定公
众卫生方案、监督以及进一步地调查耐药动力学
是主要的干预措施
几个学术团体，如Fogarty国际中心、美国微生物学会的一个课题组和世界卫生组织已提出了关于合理使用抗生素的建议5-7。国际专家也对此提出了忠告8-9。都认识到在减少抗生素耐药性方面，若想有所成功必须适时地应用许多不同的方法。普遍认为降低抗生素选择压力的最好办法是减少应用。澳大利亚和匈牙利已证明这是可能的，但发现这么做的有效方法并不简单。这需要专业人员、患者、管理人员之间的协调合作。这种协调方式的内容包括教育、管理措施、公众卫生措施、监督和进一步地调查。
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对专业人员和公众进行教育是关键。几年来，已做了大量工作以便通过教育来改进抗生素的合理应用，如制定统一的指南10；改进合理的处方办法，包括更好地应用诊断技术11；改进已证明有相同疗效的短程疗法；以及迟延处方的应用(已开完处方，但是只有在情况恶化时才给药)13；像上述这样的技术已被广泛地应用。除此之外的技术——如在一个患者或一次治疗中轮流应用不同的抗生素，在不同的情况下用不同级别的抗生素以分散选择压力以及更强调窄谱抗生素的应用，这些尚需进一步论证。然而，这需要对公众进行有关感染性疾病和抗生素的教育，包括简单区别病毒和细菌的不同，只有这样，这些方法才有效。比较理想的办法是将该项教育列在中等学校的健康教育和生物课程中。患者咨询时也应进行教育，使其形成一种牢固的观念，即抗生素在许多常见感染中是无效的。向咨询患者分发小册子和其他教育材料，这已在美国和澳大利亚进行了尝试。必须强调滥用抗生素的危险性，如副作用和可能使耐药菌成为优势菌并将耐药菌传递给其他人。既然公众越来越重视个人健康与环境问题，他们更容易接受这些“新”知识。当开抗生素处方时，必须加倍注意保证患者的依从性14并通过阅读药品介绍材料加深患者的理解。
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对管理者而言，对新抗微生物制剂的安全性评价不仅包括其各种副反应，而且至关重要的是应要对其耐药性及交叉耐药性进行评价。管理者也需要考虑一般地限制使用的方法，如对某些治疗药物进行处方管制，不能随便得到该药(例如氟喹啉)，这与教学医院中的方法类似。在有关的国家，应取缔从商店便可买到这类药物的方式，并考虑将开药与配发药分开，以尽可能地减少医师从开较多的、较贵的药中获利的可能性。另一个方法是根据监测耐药性的发展而颁发营业执照15。近来，这种方法已在美国兽医界用于减少氟喹诺酮的使用。这样，如果潜在的人类病原体耐药性发展到显著水平，管理人员将有权暂时或长期取消该药的市场销售。不幸的是，至今为止确定这些阈值水平仍很困难。为了今后有药可用必须激励制药工业继续开发、经营抗生素，尤其鼓励窄谱制剂的开发和改进，这些窄谱制剂的市场必定比广谱制剂要小。
医院的感染控制专家在控制耐药菌引起的交叉感染方面任重而道远，由于对万古霉素耐药的肠球菌已经出现，他们需要加倍努力16。然而仍有改进的余地。尽管严格地应用常规感染控制措施，世界各地医院金黄色葡萄球菌多重耐药的增长已无法遏制17-19。这很清楚，如果我们不想重蹈覆辙，即再出现对万古霉素耐药的菌株，尚需要新的策略20。公众卫生权威目前应考虑到不仅降低传染病的传播，而且降低对抗生素耐药性的传播。虽然已用了一些常用的控制方法，对于许多像肺炎链球菌这样经常共栖但耐药性不断增加的微生物，仍需有新的手段。需要有负责任的公众卫生机构来对非人类抗生素的应用和耐药病原体传播到人类的作用进行严格地评价15-21。对高耐药率的发展中国家来说，一些简单的公众卫生措施如提高卫生设备的水平，使用无污染的水和减轻过度的拥挤对减少耐药性有很大益处。
, 百拇医药
为了了解干预措施的效果，必须建立可靠的监测系统。这些系统提供耐药性的流行和趋势，最重要的是它们可作为一个提示干预措施是否有效的晴雨表。并为列入治疗指南中的一些经验性治疗方案提供依据10。美国微生物学会课题组已认真地归纳出了可靠的耐药监测系统的主要特点6。另外，监测抗生素应用有助于了解选择压力的程度和更改规则或指南1。在过去，经常忽视这方面的监测。
需要在几个领域内进一步进行调查。改良实验室诊断，尤其是那些床旁或至少在几个小时内能够完成的检查，将会在很大程度上减少经验性的和不必要的处方。目前，对于药效学和抗生素耐药性的人口动力学的理解还很有限。较敏锐地将注意力集中于这些领域将会帮助我们确定最佳的服药时间表和治疗时间22。例如，一项新近的研究已描述了小剂量长疗程治疗与青霉素不敏感的肺炎链球菌携带率的联系23。最后，很重要的一点是我们不要用尽对耐药微生物有效的治疗。应不断激励开发新的抗生素、变化治疗方式，而且最重要的是，如果我们想在不长的时期内控制快速出现的多重耐药性，应开发一些有用的疫苗。, http://www.100md.com