冠状动脉搭桥术的麻醉(附205例报告)
作者：卿恩明 宋瑞冥 王学勇 廖大成
单位：卿恩明(北京安贞医院 邮政编码100029)；宋瑞冥(北京安贞医院 邮政编码100029)；王学勇(北京安贞医院 邮政编码100029)；廖大成(北京安贞医院 邮政编码100029)
关键词：冠状动脉搭桥术；麻醉处理
摘 要摘 要：报告205例冠状动脉搭桥术麻醉病人中，合并高血压者为51.2%，糖尿病者为12.1%。麻醉诱导静注乙托咪酯、γ-OH、咪唑安定、芬太尼和潘库溴铵。麻醉维持持续静注大剂量芬太尼(50μg/kg)，间断吸入安氟醚辅助。对高血压病人用硝酸甘油或硝普钠控制血压。糖尿病病人除不输糖外，酌情输注胰岛素将血糖控制在11.2mmol/L(200mg/dl)以下。
Anesthetic management for the operation of coronary artery by-pass graft
, http://www.100md.com
(an analysis of 205 cases)
Qing Enming
(Department of anesthesiology, Beijing An Zhen Hospital, Beijing 100029)
Song Ruiming
(Department of anesthesiology, Beijing An Zhen Hospital, Beijing 100029)
Wang Xueyong
(Department of anesthesiology, Beijing An Zhen Hospital, Beijing 100029)
, 百拇医药
Abstract：Two hundred and five patients were anesthetized for the operation of coronary artery bypass graft(CABG), of which 51.2% were suffered from hypertension and 12.1% diabetes mellitus. Etomidate, γ-OH, midazolam, fentanyl and pavulon were given intravenously for induction. The anesthesia was maintained by continous infusion of high-dose fentanyl (50μg/kg) and intermittent inhalation of Enflurane. Nitroglycerin or nitroprusside was given for control of hypertension. For diabetic patients, no glucose was infused and insulin was given to control the blood sugar level below 11.2mmol/L(200mg/dl).
, 百拇医药
Key words：Coronary artery by-pass graft Anesthetic management▲
随着人们认识的提高，行冠状动脉搭桥术的病人逐年增多。冠状动脉搭桥术病人多为老年病人，并常常合并有高血压、糖尿病等[1]，所以麻醉难度较大，在处理上有其特点。现将我院1990年8月～1997年8月间施行的205例冠状动脉搭桥术的麻醉处理报告如下。
资料和方法
一、一般资料
本组病人205例，其中男176例，女29例。年龄36～73岁，平均57.60±9.80岁。体重46～92kg，平均71.10±12.40kg。全组中有心绞痛者184例，其中不稳定型心绞痛者126例，有心肌梗塞史者96例(占46.8%)。术前有高血压史者为105例(51.2%)，合并糖尿病者25例(占12.1%)。术前心功能分级(NYHA)：Ⅰ级32例，Ⅱ级87例，Ⅲ级65例，Ⅳ级21例。左室射血分数(EF)>50%者115例，40%～49%者64例，<40%者26例。
, 百拇医药
二、麻醉处理
吗啡0.2mg/kg，东莨菪硷0.3mg，麻醉前半小时肌肉注射。入手术室后面罩吸氧，监测心电图，局麻下穿刺桡动脉 。麻醉诱导：在血压监视下进行，用药主要有两种方法：①静注安定0.1～0.2mg/kg或咪唑安定0.15～0.2mg/kg，芬太尼10～20μg/kg，血压高病人加用氟哌啶0.1～0.2mg/kg。②静注γ-OH 30～50mg/kg，乙托咪酯0.2～0.4mg/kg，芬太尼5～10μg/kg。肌肉松弛药主要用潘库溴铵0.15～0.2mg/kg，部分心率快(>90次/分)病人则改用哌库溴铵0.15～0.2mg/kg。面罩通气，肌松后置入气管内导管，麻醉呼吸机通气，潮气量10～15ml/kg，频率10～12次/分。穿刺颈内静脉测中心静脉压(CVP)，并监测血气、电解质、血糖等。麻醉维持：静脉持续点滴芬太尼30～60μg/kg，潘库溴铵0.15～0.2mg/kg或哌库溴铵0.1～0.15mg/kg。间断吸入安氟醚(1.0%～1.5%)辅助。部分病人静脉复合安定、氟哌啶等。
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麻醉后对高血压或不稳定型心绞痛病人均静脉点滴硝酸甘油(1～3μg.kg-1/min)或硝普钠(0.5～2μg.kg-1/min)。术中根据血压、CVP、尿量输入乳酸林格式液和5%葡萄糖(10～15ml.kg-1/h)。本组除10例在非体外循环下手术外，其余均在中度低温体外循环下完成搭桥术。
体外循环时间平均为132.6±71.4分。升主动脉阻断时间平均86.3±42.4分。开放升主动脉后心脏自动复跳86例(42.0%)，电击复跳119例(58.0%)。体外循环后对年龄大于65岁和心功能Ⅲ级以上的82例病人采用多巴胺(2～8μg.kg-1/min)或肾上腺素(0.05～0.1μg.kg-1/min)辅助，将动脉平均压维持在8.5kPa以上。体外循环后有21例病人心肌收缩无力，血压难维持(动脉平均压小于8.0kPa)，进行二次全心转流或左心转流，将动脉平均压稳定在8.0kPa以上，有6例脱机困难者经用主动脉内球囊反搏后停机。本组无麻醉死亡。
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讨论
冠状动脉搭桥术病人麻醉前用药量应偏重，以达到充分镇静。我们除常规肌注吗啡、东莨菪硷外，对紧张病人入手术室前1小时口服速可眠0.1g，对心绞痛频繁发作者，术前胸前贴硝酸甘油膜。监测心电图很重要，冠心病病人病情变化最先反应在心电图上，麻醉中应持续严密监测。本组中8例病人入手术室后主诉胸闷或心前区压榨痛，同时心电图ST段下降或抬高2mV。经立即面罩吸氧、静注安定10mg后有3例好转，另5例又经静脉滴注硝酸甘油10～15分钟后消失，心电图ST段回到基线。
冠心病病人的矛盾在保持氧供氧耗的平衡上[2]。麻醉诱导应力求平稳，尽量避免心肌氧耗的增加。心动过速和血压急剧升高可以增加心肌氧耗，而低血压则可减少氧供。我们对心功能好的病人选用安定或咪唑安定镇静，然后静注芬太尼，血压高的病人加用氟哌啶。对心功能Ⅲ级以上或EF<50%心功能差的病人则用-OH、乙托咪酯、芬太尼诱导。对心率快的病人选用哌库溴铵，全组病人都平稳度过诱导关。
, 百拇医药
麻醉维持：我们采用大剂量芬太尼持续点滴，在切皮、锯胸骨、关胸等强刺激前吸入1.0%～1.5%安氟醚加深麻醉，体外循环中动脉平均压>10kPa时，从人工肺管路加入安定10mg或氟哌啶5mg。
体外循环后低心排与围手术期心梗、心肌保护不完善、室壁瘤切除后心肌顺应性降低、术前心功能减低等因素有关[3]。在治疗上我们采用多巴胺治疗，体外循环全心或左心辅助，6例对以上措施不理想者则使用了主动脉内球囊反搏，收到了较好的效果。
体外循环使机体内分泌应激性增强，普通病人体外循环后血糖都可升高。糖尿病的病人术中输液不应包括葡萄糖[4]，我们对胰岛素依赖型糖尿病的病人，术中定时查血糖，根据结果用胰岛素调整，将血糖控制在11.2mmol/L(200mg/dl)以下。
高血压病人虽经降压治疗，术前血压可控制在正常范围，但临近手术时的紧张，血压可剧烈上升。本组有高血压史的多数病人入手术室血压高达25kPa。我们在处理上除加大麻醉药剂量，将麻醉控制在较深水平外，并使用血管扩张药。对冠状动脉搭桥术病人应首选硝酸甘油，小剂量硝酸甘油具有防止冠状动脉痉挛和扩张外周血管的双重作用[5]。对硝酸甘油难控制的高血压，则同时加用硝普钠。■
, http://www.100md.com
参考文献：
[1]Waller JL, Kplan JA, Jones EL. Anesthesia for coronary revascularization. Cardic Anesthesia. Second Edition. New York: Grune & Stration. 1987:241.
[2]Valsson F, Lundin S, Kirno K, et al. Myocardial circulatory and metabolic effects of atrial natriuretic peptide after coronary artery bypass grafting. Anesth and Analg, 1996, 83:928.
[3]Tuman KJ, McCarthy RJ, O'Connor CJ, et al. Aspirin does not increase allogeneic blood transfusion in reoperative coronary artery surgery. Anesth and Analg, 1996,83:1178.
, http://www.100md.com
[4]Hirsch IB, McGill Jb, Cryer PE, et al. Perioperative management of surgical patients with diabetes mellitus. Anesthesiology, 1991, 74:346.
[5]Ellis JE. Myocardial ischemia post-op management. 45th Annual refresher course. Lectures and Clinical update program. San Francisco. American Society of Anesthesiologists. 1994:231.
收稿日期：1997-11-04
修回日期：1998-11-18, 百拇医药
单位：卿恩明(北京安贞医院 邮政编码100029)；宋瑞冥(北京安贞医院 邮政编码100029)；王学勇(北京安贞医院 邮政编码100029)；廖大成(北京安贞医院 邮政编码100029)
关键词：冠状动脉搭桥术；麻醉处理
摘 要摘 要：报告205例冠状动脉搭桥术麻醉病人中，合并高血压者为51.2%，糖尿病者为12.1%。麻醉诱导静注乙托咪酯、γ-OH、咪唑安定、芬太尼和潘库溴铵。麻醉维持持续静注大剂量芬太尼(50μg/kg)，间断吸入安氟醚辅助。对高血压病人用硝酸甘油或硝普钠控制血压。糖尿病病人除不输糖外，酌情输注胰岛素将血糖控制在11.2mmol/L(200mg/dl)以下。
Anesthetic management for the operation of coronary artery by-pass graft
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(an analysis of 205 cases)
Qing Enming
(Department of anesthesiology, Beijing An Zhen Hospital, Beijing 100029)
Song Ruiming
(Department of anesthesiology, Beijing An Zhen Hospital, Beijing 100029)
Wang Xueyong
(Department of anesthesiology, Beijing An Zhen Hospital, Beijing 100029)
, 百拇医药
Abstract：Two hundred and five patients were anesthetized for the operation of coronary artery bypass graft(CABG), of which 51.2% were suffered from hypertension and 12.1% diabetes mellitus. Etomidate, γ-OH, midazolam, fentanyl and pavulon were given intravenously for induction. The anesthesia was maintained by continous infusion of high-dose fentanyl (50μg/kg) and intermittent inhalation of Enflurane. Nitroglycerin or nitroprusside was given for control of hypertension. For diabetic patients, no glucose was infused and insulin was given to control the blood sugar level below 11.2mmol/L(200mg/dl).
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Key words：Coronary artery by-pass graft Anesthetic management▲
随着人们认识的提高，行冠状动脉搭桥术的病人逐年增多。冠状动脉搭桥术病人多为老年病人，并常常合并有高血压、糖尿病等[1]，所以麻醉难度较大，在处理上有其特点。现将我院1990年8月～1997年8月间施行的205例冠状动脉搭桥术的麻醉处理报告如下。
资料和方法
一、一般资料
本组病人205例，其中男176例，女29例。年龄36～73岁，平均57.60±9.80岁。体重46～92kg，平均71.10±12.40kg。全组中有心绞痛者184例，其中不稳定型心绞痛者126例，有心肌梗塞史者96例(占46.8%)。术前有高血压史者为105例(51.2%)，合并糖尿病者25例(占12.1%)。术前心功能分级(NYHA)：Ⅰ级32例，Ⅱ级87例，Ⅲ级65例，Ⅳ级21例。左室射血分数(EF)>50%者115例，40%～49%者64例，<40%者26例。
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二、麻醉处理
吗啡0.2mg/kg，东莨菪硷0.3mg，麻醉前半小时肌肉注射。入手术室后面罩吸氧，监测心电图，局麻下穿刺桡动脉 。麻醉诱导：在血压监视下进行，用药主要有两种方法：①静注安定0.1～0.2mg/kg或咪唑安定0.15～0.2mg/kg，芬太尼10～20μg/kg，血压高病人加用氟哌啶0.1～0.2mg/kg。②静注γ-OH 30～50mg/kg，乙托咪酯0.2～0.4mg/kg，芬太尼5～10μg/kg。肌肉松弛药主要用潘库溴铵0.15～0.2mg/kg，部分心率快(>90次/分)病人则改用哌库溴铵0.15～0.2mg/kg。面罩通气，肌松后置入气管内导管，麻醉呼吸机通气，潮气量10～15ml/kg，频率10～12次/分。穿刺颈内静脉测中心静脉压(CVP)，并监测血气、电解质、血糖等。麻醉维持：静脉持续点滴芬太尼30～60μg/kg，潘库溴铵0.15～0.2mg/kg或哌库溴铵0.1～0.15mg/kg。间断吸入安氟醚(1.0%～1.5%)辅助。部分病人静脉复合安定、氟哌啶等。
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麻醉后对高血压或不稳定型心绞痛病人均静脉点滴硝酸甘油(1～3μg.kg-1/min)或硝普钠(0.5～2μg.kg-1/min)。术中根据血压、CVP、尿量输入乳酸林格式液和5%葡萄糖(10～15ml.kg-1/h)。本组除10例在非体外循环下手术外，其余均在中度低温体外循环下完成搭桥术。
体外循环时间平均为132.6±71.4分。升主动脉阻断时间平均86.3±42.4分。开放升主动脉后心脏自动复跳86例(42.0%)，电击复跳119例(58.0%)。体外循环后对年龄大于65岁和心功能Ⅲ级以上的82例病人采用多巴胺(2～8μg.kg-1/min)或肾上腺素(0.05～0.1μg.kg-1/min)辅助，将动脉平均压维持在8.5kPa以上。体外循环后有21例病人心肌收缩无力，血压难维持(动脉平均压小于8.0kPa)，进行二次全心转流或左心转流，将动脉平均压稳定在8.0kPa以上，有6例脱机困难者经用主动脉内球囊反搏后停机。本组无麻醉死亡。
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讨论
冠状动脉搭桥术病人麻醉前用药量应偏重，以达到充分镇静。我们除常规肌注吗啡、东莨菪硷外，对紧张病人入手术室前1小时口服速可眠0.1g，对心绞痛频繁发作者，术前胸前贴硝酸甘油膜。监测心电图很重要，冠心病病人病情变化最先反应在心电图上，麻醉中应持续严密监测。本组中8例病人入手术室后主诉胸闷或心前区压榨痛，同时心电图ST段下降或抬高2mV。经立即面罩吸氧、静注安定10mg后有3例好转，另5例又经静脉滴注硝酸甘油10～15分钟后消失，心电图ST段回到基线。
冠心病病人的矛盾在保持氧供氧耗的平衡上[2]。麻醉诱导应力求平稳，尽量避免心肌氧耗的增加。心动过速和血压急剧升高可以增加心肌氧耗，而低血压则可减少氧供。我们对心功能好的病人选用安定或咪唑安定镇静，然后静注芬太尼，血压高的病人加用氟哌啶。对心功能Ⅲ级以上或EF<50%心功能差的病人则用-OH、乙托咪酯、芬太尼诱导。对心率快的病人选用哌库溴铵，全组病人都平稳度过诱导关。
, 百拇医药
麻醉维持：我们采用大剂量芬太尼持续点滴，在切皮、锯胸骨、关胸等强刺激前吸入1.0%～1.5%安氟醚加深麻醉，体外循环中动脉平均压>10kPa时，从人工肺管路加入安定10mg或氟哌啶5mg。
体外循环后低心排与围手术期心梗、心肌保护不完善、室壁瘤切除后心肌顺应性降低、术前心功能减低等因素有关[3]。在治疗上我们采用多巴胺治疗，体外循环全心或左心辅助，6例对以上措施不理想者则使用了主动脉内球囊反搏，收到了较好的效果。
体外循环使机体内分泌应激性增强，普通病人体外循环后血糖都可升高。糖尿病的病人术中输液不应包括葡萄糖[4]，我们对胰岛素依赖型糖尿病的病人，术中定时查血糖，根据结果用胰岛素调整，将血糖控制在11.2mmol/L(200mg/dl)以下。
高血压病人虽经降压治疗，术前血压可控制在正常范围，但临近手术时的紧张，血压可剧烈上升。本组有高血压史的多数病人入手术室血压高达25kPa。我们在处理上除加大麻醉药剂量，将麻醉控制在较深水平外，并使用血管扩张药。对冠状动脉搭桥术病人应首选硝酸甘油，小剂量硝酸甘油具有防止冠状动脉痉挛和扩张外周血管的双重作用[5]。对硝酸甘油难控制的高血压，则同时加用硝普钠。■
, http://www.100md.com
参考文献：
[1]Waller JL, Kplan JA, Jones EL. Anesthesia for coronary revascularization. Cardic Anesthesia. Second Edition. New York: Grune & Stration. 1987:241.
[2]Valsson F, Lundin S, Kirno K, et al. Myocardial circulatory and metabolic effects of atrial natriuretic peptide after coronary artery bypass grafting. Anesth and Analg, 1996, 83:928.
[3]Tuman KJ, McCarthy RJ, O'Connor CJ, et al. Aspirin does not increase allogeneic blood transfusion in reoperative coronary artery surgery. Anesth and Analg, 1996,83:1178.
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[4]Hirsch IB, McGill Jb, Cryer PE, et al. Perioperative management of surgical patients with diabetes mellitus. Anesthesiology, 1991, 74:346.
[5]Ellis JE. Myocardial ischemia post-op management. 45th Annual refresher course. Lectures and Clinical update program. San Francisco. American Society of Anesthesiologists. 1994:231.
收稿日期：1997-11-04
修回日期：1998-11-18, 百拇医药