经肝动脉灌注化疗并栓塞治疗多发性转移性肝癌
作者：梁赵玉 谷文韬 李祥武 王 平 谢爱民 古善智
单位：湖南省肿瘤医院(长沙 410006)
关键词：肝肿瘤；癌；肿瘤，继发原发性；栓塞，治疗性；药物疗法
湖南医学990216 经股动脉穿刺动脉插管进行造影诊断、灌注化疗和栓塞治疗已是原发性肝癌的一项成熟的诊疗技术，其临床价值已得肯定[1]。但采用此技术进行多发性转移性肝癌治疗的报道较少。本院1990年2月至1998年2月采用此技术治疗各类多发性转移性肝癌，获得了较好的临床疗效。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组146例，男96例，女50例，平均年龄49.2(21～70)岁。146例中有120例为原发肿瘤切除术后4个月至4年发生肝转移，26例为未能切除的晚期肿瘤发生肝转移。首次治疗时单纯肝转移101例，肝多发转移并存其它脏器转移45例。转移性肝癌的临床症状与体征有肝区胀痛不适、乏力、消瘦、黄疸、腹水等。
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1.2 方法 均以Seldinger技术进行一侧股动脉穿刺插管。将导管尖端插入肝总动脉进行造影，明确转移病变区域，病变大小及血供程度。根据转移病变的范围，将导管尖端选择插入肝固有动脉或肝左、右动脉。依原发肿瘤病理类型及病人的体质情况选择多联化疗药物[2]。本组采用阿霉素(ADm)、羟基喜树碱(OPT)、5-氟脲嘧淀(5-Fu)、顺铂(DDP)、环磷酰胺(CTX)。化疗药物经导管缓慢推注行灌注化疗，再依病变的范围及血供大小，用40%碘化油5～20 ml以ADm乳化(油水比例为1∶1)，经导管于电透下缓慢注入。油乳随血流填滞于病变血管床栓塞病变。最后将明胶海绵剪成碎屑混悬于造影剂中注入栓闭肿瘤血管和供血动脉。完成栓塞后即摄肝区X线平片观察了解病变内油乳存留程度。对于因肝肿大压迫肝动脉移位或肝动脉起始变异等原因未能将导管尖端超选择插肝入固有动脉以远，另并肝外广泛转移而全身衰竭者，则仅进行肝总动脉或腹腔动脉灌注化疗。对于再次治疗者，如复查造影显示原转移病变完全姑息，造影未再染色，则仅行灌注化疗；如病变部分性控制或肝内其它区域出现新转移灶，则灌注化疗后再行栓塞。本组146例共行318人次治疗。其中首次治疗的99例进行肝动脉灌注化疗并碘油乳剂和明胶海绵栓塞；31例施行了肝动脉灌注化疗并碘油乳剂栓塞；16例仅行肝总动脉或腹腔动脉内灌注化疗。本组患者接受5次治疗者7例，4次24例，3次36例，2次45例，1次24例。治疗2次以上的122例中，病变完全姑息31例，均为灌注化疗并碘油乳剂和明胶海绵栓塞者。
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2 结果
2.1 造影表现 本组146例造影表现为肝左、右叶或全肝散在小结节或大小不等之棉团状染色。大片转移9例，表现为肝内片状肿瘤实质染色，形态不整，境界不清。转移表现与原发部位及病理类型无相关性。依病变血管网的多少和肿瘤实质染色程度大致可分为少血型和多血型[3]病变。本组少血型95例，表现为肿瘤血管稀疏，实质染色淡薄，典型者呈现“靶环征”；多血型51例，表现为肿瘤血管网丰富，实质染色浓密(详见附表)。复查造影表现为原病变油乳栓塞剂存留，原病变和其它区域未见肿瘤实质染色；部分姑息58例，多为灌注化疗并碘油乳剂栓塞者，表现为原病变存留之油乳栓塞剂部分消散，原病灶周缘可见肝瘤实质染色。病变进展4例，均为单纯灌注化疗者，表现为原病变肿瘤染色范围扩大，肝内出现新的转移病变。另24例因病情发展，转外院治疗或经济能力有限等原因，仅进行一次治疗，故未能追踪治疗后的临床改变。
附表 原发肿瘤与转移性肿癌肝总动脉造影分型原发肿瘤与转移性肿癌肝总动脉造影分型 原 发 部 位
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例 数
少 血 型
多 血 型
消 化 道
69
61
8
鼻 咽 部
28
12
16
乳 腺
12
, 百拇医药
8
4
肺 部
11
3
8
生 殖 系
11
6
5
泌 尿 系
7
3
4
, 百拇医药
甲 状 腺
6
2
4
股 骨
2
0
2
2.2 临床结果 治疗后1～3 d内病人有不同程度肝区胀痛不适，恶心呕吐、低热，无需特殊处理自行缓解。无1例治疗中和治疗后发生严重并发症。治疗后107例肝区胀痛不适缓解，19例黄疸消失，16例腹水吸收。绝大多数病人食欲增加，B超或CT追踪显示118例肝内多发病变有不同程度缩小，24例稳定无扩大。经临床观察和B超CT复查，发现该治疗方法对肝内多发转移多血供的病变控制效果较好，对肝转移病变的总体有效率达96%，其中显著有效率为65%，短时(1个月内)显效率为30%。本组病人治疗后1～5年生存率分别为81%、40%、23%、7%及2%。治疗后的主要死因为原发癌发展和(或)继发其它脏器的广泛转移。1例直肠癌术后8个月肝内多转移患者经5次肝动脉灌注化疗并碘油乳剂和明胶海绵栓塞治疗，已存活6年3个月。
, 百拇医药
3 讨论
由于肝动脉和门脉双重供血的特殊性、肝脏是全身各部位恶性肿瘤常见的转移器官。对于肝内孤立转移或某个叶段多发转移，手术切除仍为首选方法，但受到诸多因素的影响，手术切除率较低。单个的肝转移癌可以放射治疗，多发性转移性肝癌不宜手术切除和放射治疗。同时，传统姑息治疗方法均未能明显延长患者生存期[4]。近年来，血管内介入治疗为此带来了新曙光，国内、外学者对此进行了一系列的探讨，取得了可贵的经验[5]。研究结果表现，该手段明显优于传统的姑息治疗方法。尽管如此，其疗效有待进一步提高。作者认为，以下几点可影响该治疗手段的效果。①原发癌切除与否及转移程度：原发癌切除后单纯肝内多发转移疗效较佳，对于原发癌未能切除或术后原位癌复发并肝及其它脏器转移者，即使肝内转移病变得到控制，仍难以控制病人临床情况恶化。②肝内转移的形式：51例转移灶血供丰富者效果较好，生存率1年98%，2年56%，3年18%。95例少血型且肝内多个转移灶大于5 cm则效果差，生存率1年49%，2年24%，3年6%。③能否进行彻底的栓塞：笔者发现该手段能否获得满意的效果取决于能否进行完全性栓塞，而栓塞成功与否又决定于病变血供和导管尖端能达到的位置。如病变血供丰富，染色浓密，而导管尖端能超选择插入肝固有动脉以远，灌注化疗后再注入油乳，油乳颗粒则能随血流填闭肿瘤微循环，再以明胶海绵栓塞供血动脉则疗效好。本组38例超选择插入肝固有动脉，其存活率均在3年以上。④能否合理选择抗癌药物：根据原发癌的病理类型合理选择抗癌药物至关重要。原发癌为消化道来源者可选择阿霉素ADm 80～100 mg，OPT 40～50 mg，5-Fu 1 000～1 500 mg。鼻咽癌肝转移者可选择ADm 80～100 mg，DDP 80～100 mg，CTX 1 000～1 500 mg，肺癌肝转移选择ADm 80～100 mg，CTX 1 000～1 500 mg，DDP 80～100 mg，首次剂量要大。鼻咽癌肝转移的治疗效果好，本组5例鼻咽癌放疗后2年肝内多发转移患者，经3次以上肝固有动脉灌注化疗并栓塞治疗已存活4年。大肠癌肝转移治疗效果次之。在实施该手段治疗时，如年龄较大、有高血压、冠心病者不宜行栓塞；肾癌术后肝转移者慎用DDP。
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参考文献
1 Osamu M Masumil,Jun YK,et al.Small hepatocellualr carcinoma:treatment with subsegmental transcatheter arter ial embolization.Radiology,1993,188:79
2 全国肿瘤防治办公室，中国抗癌协会.中国常见恶性肿瘤诊治规范.北京：北京医科大学,中国协和医科大学联合出版社，1990.131
3 曾晓华，王颂章，魏崇健，等.经肝动脉灌注化疗并栓塞治疗转移性肝癌的临床疗效.中华肿瘤杂志，1996，18：365
4 周 平，余宏迢.肝转移癌诊治的临床讨论.中华肿瘤杂志，1991，13：183
5 李彦豪，何晓峰，黄信华，等.肝转移瘤的动脉造影表现及介入性化疗效果评价.实用放射学杂志，1992，8：74
(19971015 收稿), http://www.100md.com
单位：湖南省肿瘤医院(长沙 410006)
关键词：肝肿瘤；癌；肿瘤，继发原发性；栓塞，治疗性；药物疗法
湖南医学990216 经股动脉穿刺动脉插管进行造影诊断、灌注化疗和栓塞治疗已是原发性肝癌的一项成熟的诊疗技术，其临床价值已得肯定[1]。但采用此技术进行多发性转移性肝癌治疗的报道较少。本院1990年2月至1998年2月采用此技术治疗各类多发性转移性肝癌，获得了较好的临床疗效。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组146例，男96例，女50例，平均年龄49.2(21～70)岁。146例中有120例为原发肿瘤切除术后4个月至4年发生肝转移，26例为未能切除的晚期肿瘤发生肝转移。首次治疗时单纯肝转移101例，肝多发转移并存其它脏器转移45例。转移性肝癌的临床症状与体征有肝区胀痛不适、乏力、消瘦、黄疸、腹水等。
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1.2 方法 均以Seldinger技术进行一侧股动脉穿刺插管。将导管尖端插入肝总动脉进行造影，明确转移病变区域，病变大小及血供程度。根据转移病变的范围，将导管尖端选择插入肝固有动脉或肝左、右动脉。依原发肿瘤病理类型及病人的体质情况选择多联化疗药物[2]。本组采用阿霉素(ADm)、羟基喜树碱(OPT)、5-氟脲嘧淀(5-Fu)、顺铂(DDP)、环磷酰胺(CTX)。化疗药物经导管缓慢推注行灌注化疗，再依病变的范围及血供大小，用40%碘化油5～20 ml以ADm乳化(油水比例为1∶1)，经导管于电透下缓慢注入。油乳随血流填滞于病变血管床栓塞病变。最后将明胶海绵剪成碎屑混悬于造影剂中注入栓闭肿瘤血管和供血动脉。完成栓塞后即摄肝区X线平片观察了解病变内油乳存留程度。对于因肝肿大压迫肝动脉移位或肝动脉起始变异等原因未能将导管尖端超选择插肝入固有动脉以远，另并肝外广泛转移而全身衰竭者，则仅进行肝总动脉或腹腔动脉灌注化疗。对于再次治疗者，如复查造影显示原转移病变完全姑息，造影未再染色，则仅行灌注化疗；如病变部分性控制或肝内其它区域出现新转移灶，则灌注化疗后再行栓塞。本组146例共行318人次治疗。其中首次治疗的99例进行肝动脉灌注化疗并碘油乳剂和明胶海绵栓塞；31例施行了肝动脉灌注化疗并碘油乳剂栓塞；16例仅行肝总动脉或腹腔动脉内灌注化疗。本组患者接受5次治疗者7例，4次24例，3次36例，2次45例，1次24例。治疗2次以上的122例中，病变完全姑息31例，均为灌注化疗并碘油乳剂和明胶海绵栓塞者。
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2 结果
2.1 造影表现 本组146例造影表现为肝左、右叶或全肝散在小结节或大小不等之棉团状染色。大片转移9例，表现为肝内片状肿瘤实质染色，形态不整，境界不清。转移表现与原发部位及病理类型无相关性。依病变血管网的多少和肿瘤实质染色程度大致可分为少血型和多血型[3]病变。本组少血型95例，表现为肿瘤血管稀疏，实质染色淡薄，典型者呈现“靶环征”；多血型51例，表现为肿瘤血管网丰富，实质染色浓密(详见附表)。复查造影表现为原病变油乳栓塞剂存留，原病变和其它区域未见肿瘤实质染色；部分姑息58例，多为灌注化疗并碘油乳剂栓塞者，表现为原病变存留之油乳栓塞剂部分消散，原病灶周缘可见肝瘤实质染色。病变进展4例，均为单纯灌注化疗者，表现为原病变肿瘤染色范围扩大，肝内出现新的转移病变。另24例因病情发展，转外院治疗或经济能力有限等原因，仅进行一次治疗，故未能追踪治疗后的临床改变。
附表 原发肿瘤与转移性肿癌肝总动脉造影分型原发肿瘤与转移性肿癌肝总动脉造影分型 原 发 部 位
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例 数
少 血 型
多 血 型
消 化 道
69
61
8
鼻 咽 部
28
12
16
乳 腺
12
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8
4
肺 部
11
3
8
生 殖 系
11
6
5
泌 尿 系
7
3
4
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甲 状 腺
6
2
4
股 骨
2
0
2
2.2 临床结果 治疗后1～3 d内病人有不同程度肝区胀痛不适，恶心呕吐、低热，无需特殊处理自行缓解。无1例治疗中和治疗后发生严重并发症。治疗后107例肝区胀痛不适缓解，19例黄疸消失，16例腹水吸收。绝大多数病人食欲增加，B超或CT追踪显示118例肝内多发病变有不同程度缩小，24例稳定无扩大。经临床观察和B超CT复查，发现该治疗方法对肝内多发转移多血供的病变控制效果较好，对肝转移病变的总体有效率达96%，其中显著有效率为65%，短时(1个月内)显效率为30%。本组病人治疗后1～5年生存率分别为81%、40%、23%、7%及2%。治疗后的主要死因为原发癌发展和(或)继发其它脏器的广泛转移。1例直肠癌术后8个月肝内多转移患者经5次肝动脉灌注化疗并碘油乳剂和明胶海绵栓塞治疗，已存活6年3个月。
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3 讨论
由于肝动脉和门脉双重供血的特殊性、肝脏是全身各部位恶性肿瘤常见的转移器官。对于肝内孤立转移或某个叶段多发转移，手术切除仍为首选方法，但受到诸多因素的影响，手术切除率较低。单个的肝转移癌可以放射治疗，多发性转移性肝癌不宜手术切除和放射治疗。同时，传统姑息治疗方法均未能明显延长患者生存期[4]。近年来，血管内介入治疗为此带来了新曙光，国内、外学者对此进行了一系列的探讨，取得了可贵的经验[5]。研究结果表现，该手段明显优于传统的姑息治疗方法。尽管如此，其疗效有待进一步提高。作者认为，以下几点可影响该治疗手段的效果。①原发癌切除与否及转移程度：原发癌切除后单纯肝内多发转移疗效较佳，对于原发癌未能切除或术后原位癌复发并肝及其它脏器转移者，即使肝内转移病变得到控制，仍难以控制病人临床情况恶化。②肝内转移的形式：51例转移灶血供丰富者效果较好，生存率1年98%，2年56%，3年18%。95例少血型且肝内多个转移灶大于5 cm则效果差，生存率1年49%，2年24%，3年6%。③能否进行彻底的栓塞：笔者发现该手段能否获得满意的效果取决于能否进行完全性栓塞，而栓塞成功与否又决定于病变血供和导管尖端能达到的位置。如病变血供丰富，染色浓密，而导管尖端能超选择插入肝固有动脉以远，灌注化疗后再注入油乳，油乳颗粒则能随血流填闭肿瘤微循环，再以明胶海绵栓塞供血动脉则疗效好。本组38例超选择插入肝固有动脉，其存活率均在3年以上。④能否合理选择抗癌药物：根据原发癌的病理类型合理选择抗癌药物至关重要。原发癌为消化道来源者可选择阿霉素ADm 80～100 mg，OPT 40～50 mg，5-Fu 1 000～1 500 mg。鼻咽癌肝转移者可选择ADm 80～100 mg，DDP 80～100 mg，CTX 1 000～1 500 mg，肺癌肝转移选择ADm 80～100 mg，CTX 1 000～1 500 mg，DDP 80～100 mg，首次剂量要大。鼻咽癌肝转移的治疗效果好，本组5例鼻咽癌放疗后2年肝内多发转移患者，经3次以上肝固有动脉灌注化疗并栓塞治疗已存活4年。大肠癌肝转移治疗效果次之。在实施该手段治疗时，如年龄较大、有高血压、冠心病者不宜行栓塞；肾癌术后肝转移者慎用DDP。
, http://www.100md.com
参考文献
1 Osamu M Masumil,Jun YK,et al.Small hepatocellualr carcinoma:treatment with subsegmental transcatheter arter ial embolization.Radiology,1993,188:79
2 全国肿瘤防治办公室，中国抗癌协会.中国常见恶性肿瘤诊治规范.北京：北京医科大学,中国协和医科大学联合出版社，1990.131
3 曾晓华，王颂章，魏崇健，等.经肝动脉灌注化疗并栓塞治疗转移性肝癌的临床疗效.中华肿瘤杂志，1996，18：365
4 周 平，余宏迢.肝转移癌诊治的临床讨论.中华肿瘤杂志，1991，13：183
5 李彦豪，何晓峰，黄信华，等.肝转移瘤的动脉造影表现及介入性化疗效果评价.实用放射学杂志，1992，8：74
(19971015 收稿), http://www.100md.com