套扎与硬化治疗食管静脉曲张出血的临床对比研究
作者：刘德良 霍继荣 吴小平 凌奇荷 徐 杨 姚 玉
单位：湖南医科大学附属第二医院(长沙 410011)
关键词：食管和胃静脉曲张；出血；止血，内窥镜；硬化疗法
湖南医学990204 摘 要
【目的】比较应用内镜治疗肝硬化食管静脉曲张出血不同方法的疗效。【方法】对81例肝硬化食管静脉曲张出血的病人随机采用套扎治疗(EVL)或硬化治疗(EVS)，治疗后每3个月及再出血时接受内镜检查。【结果】EVS组平均随访期(414±38) d，EVL组(398±35) d。两组静脉曲张消除率相似(EVS组92.5%，EVL组 92.7%，P>0.05)；EVL组达到完全消除所需的平均治疗次数较少(2.7±0.3比3.6±0.1，P<0.05)，但所需时间较长(38±2.5比22±2.0，P<0.01)；EVS组的并发症率明显高于EVL组(20.0%比0%，P<0.05)，但EVL组静脉曲张复发率较高(36.6%比12.5%，P<0.05)；两组的再出血率及死亡率比较差异无显著性(20.0%比17.1%；27.5%比21.9%，均P>0.05)。【结论】两种方法疗效相似，EVL在短期随访中优点突出，而随时间延长，静脉曲张复发率较高，所有患者第1年随访期均需接受频繁的内镜检查。
, http://www.100md.com
Comparative Clinical Study of Ligation Versus Sclerotherapy
in the Treatment of Bleeding Esophageal Varices
LIU Deliang, HUO Jirong, WU Xiaoping,et al
Department of Gastroenterology,The Second Affiliated Hospital,Hunan Medical University,Changsha,410011
Abstract
【Objective】To compare the different efficiency of endoscopic treatment for bleeding esophageal varices in liver cirrhosis.【Methods】Eighty-one patients of liver cirrhosis with bleeding esophageal varices were randomly assigned to either esophageal varice ligation (EVL) or EV sclerotherapy(EVS).After eradication of the varices,patients received endoscopic examinations every three months and also recieved those for each episode of rebleeding.【Results】The mean follow-up periods were 414±38 days in the EVS group and 398±35 days in the EVL group;The two techniques were equally effective in eradicating varices(92.7% in EVL group and 92.5% in EVS group.P>0.05).The mean time of treatment to obtain eradication was lower in the EVL group(2.7±0.3 vs 3.6±0.1,P<0.05),while the duration required for eradication was rather longer (38±2.3 d vs 22±2.0 d,P<0.01).The rate of complications was significantly higher in the EVS than in the EVL group (20.0% vs 0%,P<0.05),while the rate of varices recurrence during follow-up was higher in the EVL group (36.6% vs 12.5%,P<0.05).The comparison of the rebleeding rate and death rate did not show any statistically significant differences between the two groups (20.% vs 17.1%;27.5% vs 21.9%,P>0.05).【Conclusions】While the two techniques are equally effective,EVL shows greater advantages in the short-term follow-up,but it is associated with more frequent recurrence of varices in the long term observation.All patients should have frequent endoscopic examinations throughout the first year of follow-up.
, 百拇医药
Key words esophageal and gastric varices; hemorrhage; hemostasis,endoscopic; sclerotherapy
虽然内镜下硬化治疗(EVS)尚未标准化，但近20年来，它已成为治疗食管静脉曲张出血的最有效方法。内镜套扎术(EVL)是近年来兴起的一项替代EVS的内镜治疗新技术。研究[1，2]表明，该技术的疗效与EVS相似，但其并发症却较低。为比较二者的疗效，作者于1996年1月至1998年1月应用套扎术治疗食管静脉曲张出血41例，并与接受硬化治疗的40例病人进行临床对比研究，其结果报道如下。
1 临床资料
1.1 对象 本组81例，男64例，女17例，年龄26～67岁。将病人随机分成EVL组与EVS组，平均年龄：EVL组(48.2±8.5)岁，EVS组(50.1±9.1)岁。其中肝炎后肝硬化73例，血吸虫肝纤维化3例，酒精性肝硬化3例，胆汁性肝硬化2例。并排除以下情况：静脉曲张已行外科或内镜治疗，同时伴有胃底静脉曲张；患有肝癌或其它降低生存率的严重疾病；一周内有活动性出血者。两组一般情况经比较有可比性，详见表1。
, 百拇医药
表1 两组一般资料比较(例) 组别
性别
病 因
静脉曲张程度
Child-pugh分级
男
女
肝炎后
血吸虫性
酒精性
胆汁性
中度
重度
, 百拇医药
A
B
C
EVL
33
8
37
2
1
1
18
23
8
23
, http://www.100md.com
10
EVS
31
9
36
1
2
1
15
25
6
25
9
1.2 方法
, http://www.100md.com
1.2.1 硬化治疗 以5%鱼肝油酸钠作硬化剂，同时作血管内、外联合注射，注射部位在齿状线上5 cm，每次优先注射曲张较严重的静脉，在其内外分别注射1～2点，静脉内每点注射3～6 ml，静脉外每点注射2～3 ml，由下至上呈螺旋形注射，每次总量<45 ml，7 d重复1次。所有患者术前均肌注安定10 mg及654-2注射液10 mg(包括采用套扎治疗的患者)。
1.2.2 套扎治疗 采用美国Willson-Cook公司生产的内镜套扎设备，在食管下段5 cm内对曲张静脉进行套扎，并尽可能多放置弹性套扎环，14 d重复1次。
1.3 结果评定标准
1.3.1 静脉曲张完全消除 在EVS组指所有静脉曲张完全消失；EVL组则指血管缩小到无法治疗为止。
1.3.2 并发症 指治疗导致的任何需要处理、补充治疗或延长住院时间的病情变化。
, 百拇医药
1.3.3 复发 静脉曲张消失后，患者每3个月复查1次胃镜，内镜下再次发现静脉曲张则为复发。
1.3.4 统计学处理 两组样本率与样本均数的比较分别采用χ2检验及t检验。
2 结果
2.1 静脉曲张消除情况 两种方法消除静脉曲张的疗效差异无显著性(χ2=0.014，P>0.05)；但与EVL相比，EVS消除静脉曲张所需治疗次数较多(t=2.153，P<0.05)，达到消除所需的时间较短(t=2.747，P<0.01)。见表2。两组均有3例静脉曲张未消除，其中各有2例死于肝功能衰竭(肝衰)，1例死于再出血。
表2 两种方法治疗结果比较(
±s) 组别
, http://www.100md.com
静脉曲张
消除数(%)
消除所需
治疗次数
达到消除
的时间(d)
硬化剂总量(ml)
或套扎环数
平均随访
期(d)
EVS
37(92.5%)
3.6±2.0
, 百拇医药
25±2.0
93±5.6
414±38
EVL
38(92.7%)
2.7±0.3
38±2.5
18±2.5
398±35
2.2 再出血情况 静脉曲张消失前，EVS组与EVL组分别有3例及2例发生再出血，病因均为治疗所致的溃疡。静脉曲张消失后，两组均有5例发生再出血。其原因为：①食管静脉曲张复发，每组各2例；②治疗后胃底静脉曲张，EVS组2例，EVL组1例；③门脉高压性胃粘膜病变，两组各1例。EVS组的再出血率为20.0%(8/40)，EVL组为17.1%(7/41)，两组比较差异无显著性(χ2=0.115，P>0.05)。
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2.3 静脉曲张复发率 随访期中，套扎组与硬化组静脉曲张复发率分别为36.6%(15/41)及12.5%(5/40)，前者明显高于后者(χ2=6.316，P<0.05)，但两组治疗与复发的间隔时间相似，分别为(285±38) d及(276±40) d (t=1.365，P>0.05)。
2.4 并发症 EVS组并发食管溃疡4例，食管狭窄2例，胸膜炎1例，败血症1例，并发症发生率为20.0%，而EVL组未见与套扎有关的严重并发症，其发生率为0%，表明EVL的并发症发生率明显低于EVS组(χ2=9.099，P<0.01)。
2.5 病死率 EVS组死亡11例，其中肝衰7例，再出血3例，败血症1例，病死率为27.5%；EVL组死亡9例，其中肝衰6例，再出血2例，自发性腹膜炎1例，病死率为21.9%。两组病死率差异无显著性(χ2=0.335，P>0.05)。
, 百拇医药
3 讨论
食管下段5 cm区域粘膜固有层的静脉丛特别丰富，该处是食管静脉曲张出血的好发部位[3]。套扎该部位的所有曲张静脉或在曲张静脉内外注射硬化剂能使其缺血、闭塞、机化、增加静脉周围覆盖层，从而使曲张静脉消除，达到止血或预防出血的目的。本研究证实了上述理论及机制，同时表明两种技术对消除静脉曲张具有相同疗效。但由于EVL采用密集结扎，被套扎的静脉曲张组织1周后才能脱落，重复治疗的安全间隔期较长(约14 d)。因此，EVL消除静脉曲张所需的治疗次数较EVS少，而达到消除的时间较长。
本文结果显示，EVS组的并发症发生率显著高于EVL组，与国内外的文献报道一致，这种差异主要在于EVL不累及食管的肌层，因此不会有食管穿孔、深溃疡形成及食管狭窄的危险和其它严重的局部并发症，全身并发症则更少发生。
研究发现，EVS可致食管内壁增厚与纤维化，而套扎的作用主要限于粘膜及粘膜下层，所致的纤维化程度远小于EVS，且常有一些曲张静脉因太小而得以保存[4]。因此EVL具有较高的静脉曲张复发率。其他作者亦报道EVL的复发率较高[5，6]。但最先进行这项研究的Stiegman等[7]则报道EVS复发率较高。这些矛盾的结果可能为硬化治疗方法不同所致。本研究还发现，两组间从静脉曲张消失到复发的时间相似，且所有食管静脉曲张引起的再出血都是在曲张消除后3～4个月内发生。为治疗复发的静脉曲张及防止再出血，对这两种治疗，特别是套扎治疗，需进行内镜监测，以保证曲张静脉完全消除。在曲张消失后的1年中，每3～4个月即应进行内镜随访检查。
, 百拇医药
结果显示，EVL组与EVS组的再出血率及病死率相似。静脉曲张消失前，两组的再出血均由治疗所致的溃疡引起，并导致两组各1例死亡，说明虽然套扎治疗引起的溃疡比硬化剂所致的要表浅许多[8]，但两者均能引起严重的出血。同时还发现，在EVS组再出血者中，Child-pugh C级的患者占75.0%(6/8)，EVL组为71.4%(5/7)；在EVS组死亡者中，Child-pugh C级的患者占81.8%(9/11)，EVL组为88.9%(8/9)；提示Child-pugh分级是病人死亡和再出血的主要因素。
总之，EVL是食管静脉曲张的有效疗法，与EVS相比，它在短期随访时优点突出，而长期随访时复发率较高，所有病人在第1年随访期内均需接受频繁的内镜检查，以及时发现和治疗复发的曲张静脉。
参考文献
1 Baroncini D,Milandri G.L,Piomontese A,et al.A prospective randomized trial of sclerotherapy versus ligation in the elective treatment of bleeding esophageal varices.Endoscopy,1997,29:235～240
, 百拇医药
2 Lo GK,Lai KH,Cheng JS,et al.A prospective randomized trial of sclerotherapy versus ligation in the management of bleeding esophageal varices.Hepatology,1995,22:466～471
3 Spence RAJ.The venous anatomy of the lower esophagus in normal subjects and in patients with varices:an image analysis study.Br J Surg,1984,71:739
4 Binmoeller KF,SYP,Soehendra IV,Treatment of esophagogastric varices.Endoscopy,1996,28:44～53
, 百拇医药
5 Hashizume M,Ohta M,Kawanaka H,et al.Recurrence rate of esophageal varices with endoscopic banding ligation followed by injection sclerotherapy.Lancet,1994,344:1643
6 Sarin SK,Govil A,Jain A,et al.Randomized prospective trial of endoscopic sclerotherapy vs variceal ligation for bleeding esophageal varices influence on gastropathy,gastric varices and recurrence (obstract).Gastroenterology,1995,108:1163
7 Stiegmann GV,Goff JS,Michaletz-Onody PA,et al.Endoscopic sclerotherapy as compared with endoscopic ligation for bleeding esophageal varices.N Engl J Med,1992,326:1527～1532
8 Marks RD,Arnold MD.Baron Th.Gross and microscopic findings in the human esophagus after esophageal variceal band ligation a postmorten analysis.Am J Gastroenterol,1993,88:272～274
(19981202 收稿), 百拇医药
单位：湖南医科大学附属第二医院(长沙 410011)
关键词：食管和胃静脉曲张；出血；止血，内窥镜；硬化疗法
湖南医学990204 摘 要
【目的】比较应用内镜治疗肝硬化食管静脉曲张出血不同方法的疗效。【方法】对81例肝硬化食管静脉曲张出血的病人随机采用套扎治疗(EVL)或硬化治疗(EVS)，治疗后每3个月及再出血时接受内镜检查。【结果】EVS组平均随访期(414±38) d，EVL组(398±35) d。两组静脉曲张消除率相似(EVS组92.5%，EVL组 92.7%，P>0.05)；EVL组达到完全消除所需的平均治疗次数较少(2.7±0.3比3.6±0.1，P<0.05)，但所需时间较长(38±2.5比22±2.0，P<0.01)；EVS组的并发症率明显高于EVL组(20.0%比0%，P<0.05)，但EVL组静脉曲张复发率较高(36.6%比12.5%，P<0.05)；两组的再出血率及死亡率比较差异无显著性(20.0%比17.1%；27.5%比21.9%，均P>0.05)。【结论】两种方法疗效相似，EVL在短期随访中优点突出，而随时间延长，静脉曲张复发率较高，所有患者第1年随访期均需接受频繁的内镜检查。
, http://www.100md.com
Comparative Clinical Study of Ligation Versus Sclerotherapy
in the Treatment of Bleeding Esophageal Varices
LIU Deliang, HUO Jirong, WU Xiaoping,et al
Department of Gastroenterology,The Second Affiliated Hospital,Hunan Medical University,Changsha,410011
Abstract
【Objective】To compare the different efficiency of endoscopic treatment for bleeding esophageal varices in liver cirrhosis.【Methods】Eighty-one patients of liver cirrhosis with bleeding esophageal varices were randomly assigned to either esophageal varice ligation (EVL) or EV sclerotherapy(EVS).After eradication of the varices,patients received endoscopic examinations every three months and also recieved those for each episode of rebleeding.【Results】The mean follow-up periods were 414±38 days in the EVS group and 398±35 days in the EVL group;The two techniques were equally effective in eradicating varices(92.7% in EVL group and 92.5% in EVS group.P>0.05).The mean time of treatment to obtain eradication was lower in the EVL group(2.7±0.3 vs 3.6±0.1,P<0.05),while the duration required for eradication was rather longer (38±2.3 d vs 22±2.0 d,P<0.01).The rate of complications was significantly higher in the EVS than in the EVL group (20.0% vs 0%,P<0.05),while the rate of varices recurrence during follow-up was higher in the EVL group (36.6% vs 12.5%,P<0.05).The comparison of the rebleeding rate and death rate did not show any statistically significant differences between the two groups (20.% vs 17.1%;27.5% vs 21.9%,P>0.05).【Conclusions】While the two techniques are equally effective,EVL shows greater advantages in the short-term follow-up,but it is associated with more frequent recurrence of varices in the long term observation.All patients should have frequent endoscopic examinations throughout the first year of follow-up.
, 百拇医药
Key words esophageal and gastric varices; hemorrhage; hemostasis,endoscopic; sclerotherapy
虽然内镜下硬化治疗(EVS)尚未标准化，但近20年来，它已成为治疗食管静脉曲张出血的最有效方法。内镜套扎术(EVL)是近年来兴起的一项替代EVS的内镜治疗新技术。研究[1，2]表明，该技术的疗效与EVS相似，但其并发症却较低。为比较二者的疗效，作者于1996年1月至1998年1月应用套扎术治疗食管静脉曲张出血41例，并与接受硬化治疗的40例病人进行临床对比研究，其结果报道如下。
1 临床资料
1.1 对象 本组81例，男64例，女17例，年龄26～67岁。将病人随机分成EVL组与EVS组，平均年龄：EVL组(48.2±8.5)岁，EVS组(50.1±9.1)岁。其中肝炎后肝硬化73例，血吸虫肝纤维化3例，酒精性肝硬化3例，胆汁性肝硬化2例。并排除以下情况：静脉曲张已行外科或内镜治疗，同时伴有胃底静脉曲张；患有肝癌或其它降低生存率的严重疾病；一周内有活动性出血者。两组一般情况经比较有可比性，详见表1。
, 百拇医药
表1 两组一般资料比较(例) 组别
性别
病 因
静脉曲张程度
Child-pugh分级
男
女
肝炎后
血吸虫性
酒精性
胆汁性
中度
重度
, 百拇医药
A
B
C
EVL
33
8
37
2
1
1
18
23
8
23
, http://www.100md.com
10
EVS
31
9
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1.2 方法
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1.2.1 硬化治疗 以5%鱼肝油酸钠作硬化剂，同时作血管内、外联合注射，注射部位在齿状线上5 cm，每次优先注射曲张较严重的静脉，在其内外分别注射1～2点，静脉内每点注射3～6 ml，静脉外每点注射2～3 ml，由下至上呈螺旋形注射，每次总量<45 ml，7 d重复1次。所有患者术前均肌注安定10 mg及654-2注射液10 mg(包括采用套扎治疗的患者)。
1.2.2 套扎治疗 采用美国Willson-Cook公司生产的内镜套扎设备，在食管下段5 cm内对曲张静脉进行套扎，并尽可能多放置弹性套扎环，14 d重复1次。
1.3 结果评定标准
1.3.1 静脉曲张完全消除 在EVS组指所有静脉曲张完全消失；EVL组则指血管缩小到无法治疗为止。
1.3.2 并发症 指治疗导致的任何需要处理、补充治疗或延长住院时间的病情变化。
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1.3.3 复发 静脉曲张消失后，患者每3个月复查1次胃镜，内镜下再次发现静脉曲张则为复发。
1.3.4 统计学处理 两组样本率与样本均数的比较分别采用χ2检验及t检验。
2 结果
2.1 静脉曲张消除情况 两种方法消除静脉曲张的疗效差异无显著性(χ2=0.014，P>0.05)；但与EVL相比，EVS消除静脉曲张所需治疗次数较多(t=2.153，P<0.05)，达到消除所需的时间较短(t=2.747，P<0.01)。见表2。两组均有3例静脉曲张未消除，其中各有2例死于肝功能衰竭(肝衰)，1例死于再出血。
表2 两种方法治疗结果比较(
±s) 组别, http://www.100md.com
静脉曲张
消除数(%)
消除所需
治疗次数
达到消除
的时间(d)
硬化剂总量(ml)
或套扎环数
平均随访
期(d)
EVS
37(92.5%)
3.6±2.0
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25±2.0
93±5.6
414±38
EVL
38(92.7%)
2.7±0.3
38±2.5
18±2.5
398±35
2.2 再出血情况 静脉曲张消失前，EVS组与EVL组分别有3例及2例发生再出血，病因均为治疗所致的溃疡。静脉曲张消失后，两组均有5例发生再出血。其原因为：①食管静脉曲张复发，每组各2例；②治疗后胃底静脉曲张，EVS组2例，EVL组1例；③门脉高压性胃粘膜病变，两组各1例。EVS组的再出血率为20.0%(8/40)，EVL组为17.1%(7/41)，两组比较差异无显著性(χ2=0.115，P>0.05)。
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2.3 静脉曲张复发率 随访期中，套扎组与硬化组静脉曲张复发率分别为36.6%(15/41)及12.5%(5/40)，前者明显高于后者(χ2=6.316，P<0.05)，但两组治疗与复发的间隔时间相似，分别为(285±38) d及(276±40) d (t=1.365，P>0.05)。
2.4 并发症 EVS组并发食管溃疡4例，食管狭窄2例，胸膜炎1例，败血症1例，并发症发生率为20.0%，而EVL组未见与套扎有关的严重并发症，其发生率为0%，表明EVL的并发症发生率明显低于EVS组(χ2=9.099，P<0.01)。
2.5 病死率 EVS组死亡11例，其中肝衰7例，再出血3例，败血症1例，病死率为27.5%；EVL组死亡9例，其中肝衰6例，再出血2例，自发性腹膜炎1例，病死率为21.9%。两组病死率差异无显著性(χ2=0.335，P>0.05)。
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3 讨论
食管下段5 cm区域粘膜固有层的静脉丛特别丰富，该处是食管静脉曲张出血的好发部位[3]。套扎该部位的所有曲张静脉或在曲张静脉内外注射硬化剂能使其缺血、闭塞、机化、增加静脉周围覆盖层，从而使曲张静脉消除，达到止血或预防出血的目的。本研究证实了上述理论及机制，同时表明两种技术对消除静脉曲张具有相同疗效。但由于EVL采用密集结扎，被套扎的静脉曲张组织1周后才能脱落，重复治疗的安全间隔期较长(约14 d)。因此，EVL消除静脉曲张所需的治疗次数较EVS少，而达到消除的时间较长。
本文结果显示，EVS组的并发症发生率显著高于EVL组，与国内外的文献报道一致，这种差异主要在于EVL不累及食管的肌层，因此不会有食管穿孔、深溃疡形成及食管狭窄的危险和其它严重的局部并发症，全身并发症则更少发生。
研究发现，EVS可致食管内壁增厚与纤维化，而套扎的作用主要限于粘膜及粘膜下层，所致的纤维化程度远小于EVS，且常有一些曲张静脉因太小而得以保存[4]。因此EVL具有较高的静脉曲张复发率。其他作者亦报道EVL的复发率较高[5，6]。但最先进行这项研究的Stiegman等[7]则报道EVS复发率较高。这些矛盾的结果可能为硬化治疗方法不同所致。本研究还发现，两组间从静脉曲张消失到复发的时间相似，且所有食管静脉曲张引起的再出血都是在曲张消除后3～4个月内发生。为治疗复发的静脉曲张及防止再出血，对这两种治疗，特别是套扎治疗，需进行内镜监测，以保证曲张静脉完全消除。在曲张消失后的1年中，每3～4个月即应进行内镜随访检查。
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结果显示，EVL组与EVS组的再出血率及病死率相似。静脉曲张消失前，两组的再出血均由治疗所致的溃疡引起，并导致两组各1例死亡，说明虽然套扎治疗引起的溃疡比硬化剂所致的要表浅许多[8]，但两者均能引起严重的出血。同时还发现，在EVS组再出血者中，Child-pugh C级的患者占75.0%(6/8)，EVL组为71.4%(5/7)；在EVS组死亡者中，Child-pugh C级的患者占81.8%(9/11)，EVL组为88.9%(8/9)；提示Child-pugh分级是病人死亡和再出血的主要因素。
总之，EVL是食管静脉曲张的有效疗法，与EVS相比，它在短期随访时优点突出，而长期随访时复发率较高，所有病人在第1年随访期内均需接受频繁的内镜检查，以及时发现和治疗复发的曲张静脉。
参考文献
1 Baroncini D,Milandri G.L,Piomontese A,et al.A prospective randomized trial of sclerotherapy versus ligation in the elective treatment of bleeding esophageal varices.Endoscopy,1997,29:235～240
, 百拇医药
2 Lo GK,Lai KH,Cheng JS,et al.A prospective randomized trial of sclerotherapy versus ligation in the management of bleeding esophageal varices.Hepatology,1995,22:466～471
3 Spence RAJ.The venous anatomy of the lower esophagus in normal subjects and in patients with varices:an image analysis study.Br J Surg,1984,71:739
4 Binmoeller KF,SYP,Soehendra IV,Treatment of esophagogastric varices.Endoscopy,1996,28:44～53
, 百拇医药
5 Hashizume M,Ohta M,Kawanaka H,et al.Recurrence rate of esophageal varices with endoscopic banding ligation followed by injection sclerotherapy.Lancet,1994,344:1643
6 Sarin SK,Govil A,Jain A,et al.Randomized prospective trial of endoscopic sclerotherapy vs variceal ligation for bleeding esophageal varices influence on gastropathy,gastric varices and recurrence (obstract).Gastroenterology,1995,108:1163
7 Stiegmann GV,Goff JS,Michaletz-Onody PA,et al.Endoscopic sclerotherapy as compared with endoscopic ligation for bleeding esophageal varices.N Engl J Med,1992,326:1527～1532
8 Marks RD,Arnold MD.Baron Th.Gross and microscopic findings in the human esophagus after esophageal variceal band ligation a postmorten analysis.Am J Gastroenterol,1993,88:272～274
(19981202 收稿), 百拇医药