血管化骨移植在下颌骨重建中的临床应用
作者：王 兰
单位：湖南省益阳市中心医院(益阳 413000)
关键词：下颌疾病；下颌损伤；下颌肿瘤；骨移植
湖南医学990239 下颌骨因肿瘤而手术、外伤、炎症等原因可造成缺损，如不及时修复，可造成咀嚼困难，咬牙 合紊乱及面部畸形。随着显微外科的发展，带血管骨移植为修复下颌骨缺损开辟了新的途径，从而使复杂的植骨愈合过程转变为单一骨折愈合过程。作者从1990～1997年为17名患者施行了该项手术，效果满意，报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组17例，男性10例，女性7例，平均年龄31.4(23～56)岁。其中下颌骨造釉细胞瘤8例，下颌骨牙源性角化囊肿3例，下颌骨骨化纤维瘤2例，下颌骨外伤缺损2例，下颌骨骨髓炎病理性骨折1例，左侧颞下颌关节强直1例。
, 百拇医药
1.2 下颌骨缺损的类型 左侧下颌骨缺损(包括髁状突)1例，左侧髁状突缺损1例，下颌骨体部缺损6例(左侧4例，右侧2例)，部分下颌骨体部缺损5例(左侧2例，右侧3例)，下颌骨体部及部分下颌骨升枝缺损4例(左侧2例，右侧2例)。本组病例均为单侧缺损。
1.3 血管化植骨的选择 本组病例中2例切除了髁状突，采用血管化肋骨肋软骨同期植骨；其余15例病变未累及髁状突，采用血管化髂骨同期植骨。
1.4 修复方法 按无瘤原则切除病变下颌骨，关节强直的患者施行颞下颌关节高位成形术后，测试开口度达到2 cm以上后均进行立即植骨。髂骨采用带旋髂深血管的髂骨肌瓣植骨，植骨块长5～8 cm，旋髂深动脉、深静脉分别与颌外动脉及面前静脉或面后静脉吻合。肋骨肋软骨采用带胸廓内血管的肋骨肋软骨肌瓣植骨，肋软骨构成关节的软骨层，植骨块长4～12 cm，胸廓内动脉、静脉分别与颞浅动脉及静脉吻合。骨断端采用嵌贴式或插入式不锈钢丝结扎内固定，创面彻底止血，严密缝合口腔内外切口，特别是口腔粘膜下层。术后行颌间固定2～4周，鼻饲流汁及负压引流常规进行，同时施行常规抗炎、止血、消肿治疗。
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2 结果
本组17例中，有15例行血管化髂骨移植，2例行血管化肋骨肋软骨移植。成功16例，占94.1%。术后1月X线片示植骨端有骨痂形成；术后3个月复查X线片示植骨端呈骨性融合；术后6个月及12个月后复查X线片示植骨端与下颌骨完全融合，无吸收现象(见封三附图)。16例患者面部外形均正常，咬牙 合正常，有2例术后行了义齿修复。本组有2例术后出现植骨床感染，1例经全身及局部治疗后，感染控制，创面愈合，另1例经治疗后感染不能控制，最终取出植骨块，植骨失败。
附图 植骨端与下颌骨完全融合，无吸收现象
3 讨论
3.1 血管化植骨在颌骨重建中的应用及其优越性 下颌骨缺损修复方法较多，有自体骨移植；同种异体骨移植；病变骨切除冷冻或煮沸后再植；代用品植入及人工生物材料植入。而最接近生理功能的为自体骨移植，又可分为游离骨移植和血管化骨移植。前者由于血运终断，植骨块将全部或绝大部分发生缺血性坏死，在骨缺损修复过程中，只能起到受区新骨形成和生长的支架作用，其愈合过程为爬行替代置换过程，术后6个月移植骨才全部血管化，大部分移植骨被新骨代替[1]。后者又称“活骨”移植，因能及时建立移植骨的血供，骨的愈合与骨折愈合相似，由于血运丰富，植骨块易成活，术后4周有骨痂愈合，且抗感染能力强。金行晴等[2]研究表明，血管化植骨由于保持了血供，不发生坏死，仅在靠近连接部少量坏死骨释放骨形成蛋白(BMP)诱导骨形成。非血管化植骨由于丧失血供，发生坏死，在整个植骨区均释放BMP，并持续时间长。所以，血管化植骨愈合快，吸收少。髂骨体积大，能适合下颌骨大块缺损的外形，血管直径大，并能承受下颌骨所承担的功能压力。肋骨肋软骨在生物学和解剖学方面与下颌髁状突自身的软骨很相似[4]。所以，血管化肋骨肋软骨适应于髁状突切除的病例，肋软骨构成关节的软骨层，供区肋骨术后1年内常常可以再生，不造成供区残缺及功能障碍。
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3.2 植骨成功的关键及注意事项 植骨成功的关键是降低植骨床的感染率。因此，在术前、术中及术后必须采取一系列有效措施，保证移植骨块成活。
3.2.1 术前 严格掌握手术适应证，有全身疾病者应暂缓手术，如病灶与口腔相通，应每日用0.02%呋喃西林液冲洗，碘仿纱条填塞病灶骨腔，直至病灶内无脓性分泌物。术前30 min静脉给予一个剂量的敏感抗生素。
3.2.2 术中 手术时间长，术中超过4 h后，应按药物半衰期再给予1个剂量的敏感抗生素，从而使手术切开之时起至创口闭合之后的这段时间里，手术部位组织中连续保持足够的抗菌药物浓度。术中应遵循无菌操作原则，保护好供养血管，植骨块特别是髂骨不能过于宽大，以防软组织张力过大，使切口裂开，骨面暴露，使植骨失败。植骨块与骨断端应有充分的骨接触面及牢靠的内固定，以防形成假关节。供区及受区均彻底止血，髂骨供区止血不彻底易形成髂窝血肿。肋骨供区极易穿通胸腔，应做好胸腔闭式引流。受区彻底止血可避免骨瓣因术后血肿压迫血管而造成循环障碍及术后血肿感染。应彻底消灭死腔，受区置负压引流。严密缝合口腔内创口，特别是粘膜下层，以防术后口腔瘘形成。
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3.2.3 防止感染 因植骨术大多与口腔相通，口腔内存有大量的细菌，术后使用足量抗生素及同时应用抗厌氧菌的甲硝唑是防止植骨区感染的有效措施。同时术后配合使用3 d激素及止血药物，以防术区出现血肿、水肿。血管化髂骨移植术后颌间固定4周，血管化肋骨肋软骨移植术后固定2周，拆除钢丝后应行张闭口训练，以防关节内强直。如植骨区红肿，可及时行庆大霉素加普鲁卡因局部封闭，已形成脓肿应及时行脓肿切开引流，分泌物培养及药物敏感试验，针对性调整抗生素，及时控制感染，促进植骨块成活。
参考文献
1 马振国.部分脱矿异体骨移植的实验.第四军医大学学报，1992，13(2)：150
2 金行晴，邱蔚六，林国础，等.骨诱导在血管化和非血管化骨移植愈合过程中作用的比较——免疫组化研究.实用口腔医学杂志，1993，9(2)：70
3 Christian Lindquist,Jaani Jokiner,Pertti Paukku,et al.Adeptation of autogenous co stochondrad grafts used for temporomandibular joint reconstruction.J Oral Maxillofal Surg,1988,46:465
4 Charlesl,Nelson,Jeffrey D.Butturm costochondral grafling for posttraumatic temporomandibular joint reconstruction.J Oral Maxillofac Surg,1989,47:1030
(19980902 收稿), http://www.100md.com
单位：湖南省益阳市中心医院(益阳 413000)
关键词：下颌疾病；下颌损伤；下颌肿瘤；骨移植
湖南医学990239 下颌骨因肿瘤而手术、外伤、炎症等原因可造成缺损，如不及时修复，可造成咀嚼困难，咬牙 合紊乱及面部畸形。随着显微外科的发展，带血管骨移植为修复下颌骨缺损开辟了新的途径，从而使复杂的植骨愈合过程转变为单一骨折愈合过程。作者从1990～1997年为17名患者施行了该项手术，效果满意，报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组17例，男性10例，女性7例，平均年龄31.4(23～56)岁。其中下颌骨造釉细胞瘤8例，下颌骨牙源性角化囊肿3例，下颌骨骨化纤维瘤2例，下颌骨外伤缺损2例，下颌骨骨髓炎病理性骨折1例，左侧颞下颌关节强直1例。
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1.2 下颌骨缺损的类型 左侧下颌骨缺损(包括髁状突)1例，左侧髁状突缺损1例，下颌骨体部缺损6例(左侧4例，右侧2例)，部分下颌骨体部缺损5例(左侧2例，右侧3例)，下颌骨体部及部分下颌骨升枝缺损4例(左侧2例，右侧2例)。本组病例均为单侧缺损。
1.3 血管化植骨的选择 本组病例中2例切除了髁状突，采用血管化肋骨肋软骨同期植骨；其余15例病变未累及髁状突，采用血管化髂骨同期植骨。
1.4 修复方法 按无瘤原则切除病变下颌骨，关节强直的患者施行颞下颌关节高位成形术后，测试开口度达到2 cm以上后均进行立即植骨。髂骨采用带旋髂深血管的髂骨肌瓣植骨，植骨块长5～8 cm，旋髂深动脉、深静脉分别与颌外动脉及面前静脉或面后静脉吻合。肋骨肋软骨采用带胸廓内血管的肋骨肋软骨肌瓣植骨，肋软骨构成关节的软骨层，植骨块长4～12 cm，胸廓内动脉、静脉分别与颞浅动脉及静脉吻合。骨断端采用嵌贴式或插入式不锈钢丝结扎内固定，创面彻底止血，严密缝合口腔内外切口，特别是口腔粘膜下层。术后行颌间固定2～4周，鼻饲流汁及负压引流常规进行，同时施行常规抗炎、止血、消肿治疗。
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2 结果
本组17例中，有15例行血管化髂骨移植，2例行血管化肋骨肋软骨移植。成功16例，占94.1%。术后1月X线片示植骨端有骨痂形成；术后3个月复查X线片示植骨端呈骨性融合；术后6个月及12个月后复查X线片示植骨端与下颌骨完全融合，无吸收现象(见封三附图)。16例患者面部外形均正常，咬牙 合正常，有2例术后行了义齿修复。本组有2例术后出现植骨床感染，1例经全身及局部治疗后，感染控制，创面愈合，另1例经治疗后感染不能控制，最终取出植骨块，植骨失败。
附图 植骨端与下颌骨完全融合，无吸收现象
3 讨论
3.1 血管化植骨在颌骨重建中的应用及其优越性 下颌骨缺损修复方法较多，有自体骨移植；同种异体骨移植；病变骨切除冷冻或煮沸后再植；代用品植入及人工生物材料植入。而最接近生理功能的为自体骨移植，又可分为游离骨移植和血管化骨移植。前者由于血运终断，植骨块将全部或绝大部分发生缺血性坏死，在骨缺损修复过程中，只能起到受区新骨形成和生长的支架作用，其愈合过程为爬行替代置换过程，术后6个月移植骨才全部血管化，大部分移植骨被新骨代替[1]。后者又称“活骨”移植，因能及时建立移植骨的血供，骨的愈合与骨折愈合相似，由于血运丰富，植骨块易成活，术后4周有骨痂愈合，且抗感染能力强。金行晴等[2]研究表明，血管化植骨由于保持了血供，不发生坏死，仅在靠近连接部少量坏死骨释放骨形成蛋白(BMP)诱导骨形成。非血管化植骨由于丧失血供，发生坏死，在整个植骨区均释放BMP，并持续时间长。所以，血管化植骨愈合快，吸收少。髂骨体积大，能适合下颌骨大块缺损的外形，血管直径大，并能承受下颌骨所承担的功能压力。肋骨肋软骨在生物学和解剖学方面与下颌髁状突自身的软骨很相似[4]。所以，血管化肋骨肋软骨适应于髁状突切除的病例，肋软骨构成关节的软骨层，供区肋骨术后1年内常常可以再生，不造成供区残缺及功能障碍。
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3.2 植骨成功的关键及注意事项 植骨成功的关键是降低植骨床的感染率。因此，在术前、术中及术后必须采取一系列有效措施，保证移植骨块成活。
3.2.1 术前 严格掌握手术适应证，有全身疾病者应暂缓手术，如病灶与口腔相通，应每日用0.02%呋喃西林液冲洗，碘仿纱条填塞病灶骨腔，直至病灶内无脓性分泌物。术前30 min静脉给予一个剂量的敏感抗生素。
3.2.2 术中 手术时间长，术中超过4 h后，应按药物半衰期再给予1个剂量的敏感抗生素，从而使手术切开之时起至创口闭合之后的这段时间里，手术部位组织中连续保持足够的抗菌药物浓度。术中应遵循无菌操作原则，保护好供养血管，植骨块特别是髂骨不能过于宽大，以防软组织张力过大，使切口裂开，骨面暴露，使植骨失败。植骨块与骨断端应有充分的骨接触面及牢靠的内固定，以防形成假关节。供区及受区均彻底止血，髂骨供区止血不彻底易形成髂窝血肿。肋骨供区极易穿通胸腔，应做好胸腔闭式引流。受区彻底止血可避免骨瓣因术后血肿压迫血管而造成循环障碍及术后血肿感染。应彻底消灭死腔，受区置负压引流。严密缝合口腔内创口，特别是粘膜下层，以防术后口腔瘘形成。
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3.2.3 防止感染 因植骨术大多与口腔相通，口腔内存有大量的细菌，术后使用足量抗生素及同时应用抗厌氧菌的甲硝唑是防止植骨区感染的有效措施。同时术后配合使用3 d激素及止血药物，以防术区出现血肿、水肿。血管化髂骨移植术后颌间固定4周，血管化肋骨肋软骨移植术后固定2周，拆除钢丝后应行张闭口训练，以防关节内强直。如植骨区红肿，可及时行庆大霉素加普鲁卡因局部封闭，已形成脓肿应及时行脓肿切开引流，分泌物培养及药物敏感试验，针对性调整抗生素，及时控制感染，促进植骨块成活。
参考文献
1 马振国.部分脱矿异体骨移植的实验.第四军医大学学报，1992，13(2)：150
2 金行晴，邱蔚六，林国础，等.骨诱导在血管化和非血管化骨移植愈合过程中作用的比较——免疫组化研究.实用口腔医学杂志，1993，9(2)：70
3 Christian Lindquist,Jaani Jokiner,Pertti Paukku,et al.Adeptation of autogenous co stochondrad grafts used for temporomandibular joint reconstruction.J Oral Maxillofal Surg,1988,46:465
4 Charlesl,Nelson,Jeffrey D.Butturm costochondral grafling for posttraumatic temporomandibular joint reconstruction.J Oral Maxillofac Surg,1989,47:1030
(19980902 收稿), http://www.100md.com