误切胰头、十二指肠四例的教训
作者：葛旭明
单位：葛旭明(江苏省连云港市第一人民医院[222002])
关键词：十二指肠肿瘤；外科学；胰二指肠切除；误治；误诊
临床误诊误治990252
Key words Duodenal neoplasms/surgery Duodenopancreatectomy/mistherapy Diagnostic errors
无论在术前还是在术中，壶腹癌的诊断仍是一个未完全解决的问题。我院1991～1995年术前诊断为十二指肠壶腹癌的11例，4例因误诊而误切胰头、十二指肠。现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组4例，均为女性；年龄36～66岁，平均52岁。临床表现：2例上腹部胀满伴黄疸4周；1例右上腹胀痛6周、黄疸3周；1例右上腹不适2个月。术前B超和(或)CT检查均拟诊为十二指肠壶腹癌。3例术中触摸法检查仍诊断为壶腹癌，1例术中触摸检查壶腹部未发现有明显肿块，切开十二指肠后直视下亦未见异常，仅摸到可疑肿块。4例均作了胰头、十二指肠切除术。
, 百拇医药
1.2 病理检查 2例为胆总管下端结石，1例大体标本见胆总管下端有结石遗留的痕迹，另1例切除的标本未见异常。
2 讨论
2.1 胰头、十二指肠切除术破坏性大，风险高，手术指征应严格掌握。术前、术中应尽可能明确诊断。本组误切的4例中，3例经病理证实与胆总管下端结石有关。因此我们考虑壶腹癌在临床上主要应与胆石症鉴别。
2.2 重视病史的询问。壶腹部结石嵌顿与壶腹癌鉴别较困难，但结石引起的黄疸多数为突发性，可能伴有急性腹痛，黄疸持续时间较短。故需仔细追问病史，本组2例发现在黄疸前有过短暂腹痛史。
2.3 一般来说，B超和CT是诊断结石或壶腹癌的可靠方法。在CT片上，除应注意形态方面的鉴别外，还应高度重视CT值的不同。结石影的密度一般比肿瘤要高。但小结石易与壶腹癌相混淆(马家莲，汤复生，缪俊武，等.401例肝外胆管癌和壶腹周围癌的B超诊断价值.腹部外科，1995，(2)：64)。必要时可行经皮肝穿胆管造影术(PTC)或内窥镜逆行胰胆管造影术(ERCP)检查，以帮助鉴别诊断。
, 百拇医药
2.4 应重视术中检查，不能因多数无痛性黄疸系肿瘤所致或术前检查已提示肿瘤而放松术中检查。壶腹癌与胰头癌不同。胰头癌肿块一般较大，有经验的医生凭触诊多可确定诊断。而壶腹癌肿块一般较小，且由于壶腹部解剖关系复杂，胰腺本身有一定结节感，单凭触摸容易误诊，甚至针吸活检也很难找准目标。因此术中不能完全依赖此种检查方法。
2.5 用触摸法检查仍有疑问时，应切开十二指肠检查壶腹部。在直视下，经触摸仍不能确定时，可用导尿管经十二指肠乳头插入胆总管，观察能否通过；还可用盐水冲洗或用胆道探子经胆总管向十二指肠方向探查。如为结石，在麻醉状态下由于括约肌松弛，可以将结石排出；如仍无结石迹象，在排除十二指肠乳头狭窄后，壶腹癌的诊断可基本确定。
2.6 同期有3例术前疑为壶腹癌，术中经胆道镜检查确定为胆总管下端结石。故我们认为胆道镜可有效地鉴别结石和壶腹癌，从而避免因误诊而导致误切胰头、十二指肠。凡对胆总管扩张的原因有疑问，如有条件，术中均应使用胆道镜检查；如无胆道镜，术中应尽可能作胆总管造影以明确诊断。
(收稿时间1998-10-26 修回时间1999-01-13), 百拇医药
单位：葛旭明(江苏省连云港市第一人民医院[222002])
关键词：十二指肠肿瘤；外科学；胰二指肠切除；误治；误诊
临床误诊误治990252
Key words Duodenal neoplasms/surgery Duodenopancreatectomy/mistherapy Diagnostic errors
无论在术前还是在术中，壶腹癌的诊断仍是一个未完全解决的问题。我院1991～1995年术前诊断为十二指肠壶腹癌的11例，4例因误诊而误切胰头、十二指肠。现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组4例，均为女性；年龄36～66岁，平均52岁。临床表现：2例上腹部胀满伴黄疸4周；1例右上腹胀痛6周、黄疸3周；1例右上腹不适2个月。术前B超和(或)CT检查均拟诊为十二指肠壶腹癌。3例术中触摸法检查仍诊断为壶腹癌，1例术中触摸检查壶腹部未发现有明显肿块，切开十二指肠后直视下亦未见异常，仅摸到可疑肿块。4例均作了胰头、十二指肠切除术。
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1.2 病理检查 2例为胆总管下端结石，1例大体标本见胆总管下端有结石遗留的痕迹，另1例切除的标本未见异常。
2 讨论
2.1 胰头、十二指肠切除术破坏性大，风险高，手术指征应严格掌握。术前、术中应尽可能明确诊断。本组误切的4例中，3例经病理证实与胆总管下端结石有关。因此我们考虑壶腹癌在临床上主要应与胆石症鉴别。
2.2 重视病史的询问。壶腹部结石嵌顿与壶腹癌鉴别较困难，但结石引起的黄疸多数为突发性，可能伴有急性腹痛，黄疸持续时间较短。故需仔细追问病史，本组2例发现在黄疸前有过短暂腹痛史。
2.3 一般来说，B超和CT是诊断结石或壶腹癌的可靠方法。在CT片上，除应注意形态方面的鉴别外，还应高度重视CT值的不同。结石影的密度一般比肿瘤要高。但小结石易与壶腹癌相混淆(马家莲，汤复生，缪俊武，等.401例肝外胆管癌和壶腹周围癌的B超诊断价值.腹部外科，1995，(2)：64)。必要时可行经皮肝穿胆管造影术(PTC)或内窥镜逆行胰胆管造影术(ERCP)检查，以帮助鉴别诊断。
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2.4 应重视术中检查，不能因多数无痛性黄疸系肿瘤所致或术前检查已提示肿瘤而放松术中检查。壶腹癌与胰头癌不同。胰头癌肿块一般较大，有经验的医生凭触诊多可确定诊断。而壶腹癌肿块一般较小，且由于壶腹部解剖关系复杂，胰腺本身有一定结节感，单凭触摸容易误诊，甚至针吸活检也很难找准目标。因此术中不能完全依赖此种检查方法。
2.5 用触摸法检查仍有疑问时，应切开十二指肠检查壶腹部。在直视下，经触摸仍不能确定时，可用导尿管经十二指肠乳头插入胆总管，观察能否通过；还可用盐水冲洗或用胆道探子经胆总管向十二指肠方向探查。如为结石，在麻醉状态下由于括约肌松弛，可以将结石排出；如仍无结石迹象，在排除十二指肠乳头狭窄后，壶腹癌的诊断可基本确定。
2.6 同期有3例术前疑为壶腹癌，术中经胆道镜检查确定为胆总管下端结石。故我们认为胆道镜可有效地鉴别结石和壶腹癌，从而避免因误诊而导致误切胰头、十二指肠。凡对胆总管扩张的原因有疑问，如有条件，术中均应使用胆道镜检查；如无胆道镜，术中应尽可能作胆总管造影以明确诊断。
(收稿时间1998-10-26 修回时间1999-01-13), 百拇医药