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编号:10219567
D-二聚体与恶性肿瘤
http://www.100md.com 《临床血液学杂志》 1999年第2期
     作者:郭永亮

    单位:第四军医大学西京医院血液科

    关键词:D-二聚体;恶性肿瘤

    临床血液学杂志990223 孙秉中 袁跃传 审校

    D-二聚体(DD)作为继发性纤溶的特异性指标、作为播散性 血管内凝血(DIC)及血栓性疾病诊断和病情监测的指标之一已用于临床。19世纪人们便已认 识到恶性肿瘤患者存在着凝血和纤维蛋白溶解系统(简称凝溶系统)的异常,因此近年来有关 恶性肿瘤患者DD水平的变化引起了研究者的关注。本文就DD在恶性肿瘤患者中的变化及其意 义综述如下。

    1 DD概况

    在凝血过程中,凝血酶使纤维蛋白原水解,释放出纤维蛋白肽(FP)A和FPB,然 后形成纤维蛋白单体(SFM),SFM链之间形成ε(-谷氨酰胺)-赖氨酸交联,形成稳定的 纤维蛋白。这种链之间的共价交联是形成DD的结构基础。交联纤维蛋白在溶解过程中,释 放出X′、Y′、D′、E′等碎片,并形成DD、DD/E、YD/YD、YY/DD等复合物。这些碎片进一 步降解为最小的片段DD和DD/E复合物,DD分子量约62 000D,在体内半衰期>3 h,主要经肾 脏排泄。DD的检测方法有乳胶凝集定性实验和ELISA法、免疫金标法定量检测,由于不同的 检测方法其灵敏度不同,其正常参考值随检测方法的不同而不同,且随年龄的增长而有所增 高。
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    2 实体瘤诊治过程中血浆DD水平的检测

    恶性肿瘤常常并发出血、血栓甚至DIC。DD作为诊断DIC和新鲜血栓的敏感指标 ,在恶生肿瘤中得到了应用。Zurborn等〔1〕报道57例腺癌和30例非霍奇金淋巴瘤(N HL),其血浆DD水平在伴血栓形成者明显高于无血栓形成者。另有报道,33例恶性肿瘤患者 ,4例伴DIC者DD水平明显高于无DIC者和正常对照组,而无DIC者与正常对照组之间无显著差 异〔2〕。Edoute等〔3〕对200例恶性肿瘤患者的检测发现,11%的患者伴血栓 栓塞,6%伴发深静脉血栓形成,其中90%血浆DD水平升高,明显高于无血栓者。上述报道提 示,对恶性肿瘤患者进行血浆DD水平检测,对是否伴有DIC和血栓的诊断有重要参考价值。

    另一些作者对于恶性肿瘤治疗相关的凝溶异常进行了研究。Zurborn等〔4〕报道NHL用COL-BLAM方案化疗时较用COP方案化疗,患 者凝血活性明显增强,而DD等纤溶指标无明显变化,提示强烈化疗的同时,由于瘤细胞大量 裂解释放凝血物质导致高凝状态,而对机体纤溶系统产生抑制,这样化疗后易致血栓形成或 DIC。与上述结果不同,Gugliotta等〔5〕用左旋门冬酰胺酶治疗淋巴母细胞性淋巴 瘤时,发现血浆TAT和DD水平较治疗前明显升高,说明凝血和纤溶活性均增强。此差异可能 与药物不同有关。Nowak等〔6〕观察了12例Ewing′s肉瘤和12例骨肉瘤患儿手术过程 中及术后1天的凝溶指标,发现DD水平自手术开始2 h始一直升高,提示手术导致纤溶活性的 增强,这可能与术后出血有关。提示在选择治疗方案时,应注意其对凝溶活性的影响,对这 方面的深入研究有助我们采取相应的防范措施,避免治疗相关毒副作用的发生。
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    Semeraro等〔7〕对初诊的12例恶性淋巴瘤(ML)患儿出现凝血和纤维蛋白沉淀的原因 进行了研究,发现患儿纤溶指标如血浆DD水平明显较对照组升高,而外周血单个核细胞培养 上清产生过多的抗纤溶因子,这种潜在的纤溶活性降低可能是其机制之一。Nakashima等 〔8〕对101例前列腺癌患者血清TNF和血浆DD水平同时进行了检测,发现TNF升高者DD水 平明显高于TNF不升高者,反之亦然,提示TNF对前列腺癌凝溶异常可能起重要作用。恶性肿 瘤导致凝溶异常的事实已被普遍接受,但其机理非常复杂,不同肿瘤机理不尽相同,对其深 入研究有助于指导临床治疗。

    一些作者就恶性肿瘤临床诊断及分期等研究发现,DD虽非肿瘤特异性标志物,但其可能具有 广泛的临床应用价值。Adamson等〔9〕报道前列腺癌患者血浆DD水平与肿瘤特异性抗 原相关,对骨扫描阳性预测率高达91%。Bothaso等〔10〕报道了71例黑色素瘤(Ⅰ期4 5例,Ⅱ-Ⅳ期26例)患者血浆DD水平显著高于对照组,且Ⅱ-Ⅳ期患者显著高于Ⅰ期患者, 提示DD水平变化与黑色素瘤的临床分期有关。喇端端等〔11〕对30例卵巢癌和30例卵 巢良性肿瘤患者的研究显示,DD可作为鉴别卵巢良恶性肿瘤的参考指标,且与临床分期有关 ,并认为DD对卵巢癌诊断敏感性高于CA125,且DD对卵巢癌随访比CA125更具特 异性。DD虽非肿瘤的特异性标志物,但其对上述易出现早期转移的恶性肿瘤的诊断、分期等 可能具有较好的参考价值。
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    3 急性白血病(AL)和慢性骨髓增生性疾病患者血浆DD水平的检测

    AL较实体瘤更易出现出血、DIC等并发症,提示AL患者更易引起凝溶异常。Spei ser等〔12〕发现,AL患者血浆TAT与DD水平均升高,且呈正相关,说明纤溶亢进继发 于高凝状态。另一些报道显示,急性髓细胞白血病(AML)在化疗过程中凝溶异常进一步加重 ,TAT和DD水平进一步升高,可能与化疗致瘤细胞裂解或并发感染有关〔6〕。而全反 式维甲酸可迅速改善急性早幼粒细胞白血病患者的高凝状态,治疗过程中无需其他抗凝治疗 ,DD等纤溶指标可迅速恢复正常,且可作为疗效监测指标〔13〕。扬志刚等〔14 〕以DD作为AL高凝状态和纤溶亢进的指标,对DD升高者作预防DIC的治疗取得了较好的疗 效。上述报道显示对AL DD水平的检测,不仅帮助了解患者的凝溶状态,并对治疗有一定指 导意义。

    部分作者对DD作为AL分期、判断预后等的参考指标进行了研究。Sureda等〔15〕报道 18例AML患者血浆DD水平均升高,且自M1→M3升高愈来愈明显,与AL类型似有一定的规 律性变化。周建耀等〔16〕报道36例AL患者血浆DD水平显著高于对照组,急性非淋巴 细胞白血病与急性淋巴细胞白血病之间无差异,且DD水平与出血程度和预后有关,提示DD可 作为AL病情观察的参考指标。
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    Mamiya等〔17〕检测了36例慢性骨髓增生性疾病患者血浆凝溶指标,结果发现呈中度 凝血异常,而DD等纤溶指标仅几例升高。Cancelas等〔18〕对19例原发性血小板增多 症(ET)和14例真性红细胞增多症(PV)的凝溶指标的检测表明,ET纤溶活性降低,DD未见升高 ,而血浆素原激活抑制物1明显升高,这可能是ET易形成血栓或出血的原因之。上述报道提 示对慢性骨髓增生性疾病的高凝状态较纤溶状态更应重视。

    总之,恶性肿瘤患者诊治过程中血浆DD水平的检测,有利于了解患者纤溶状态,对DIC和血 栓形成等并发症的诊断具有重要的参考价值,对某些恶性肿瘤如AL、ML、黑色素瘤、卵巢癌 、前列腺癌等作为诊断、临床分期及病情监测的参考指标,值得深入研究。

    邮政编码:西安710030

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    ( 1998-05-25 收稿 1998-10-28 修回), 百拇医药