角膜穿孔伤修补，白内障摘除Ⅰ期人工晶体植入的初步探讨
作者：李远标 梁 锋 刘 斐
单位：广东省韶关市粤北医院眼科
关键词：
重庆医学990233
近年来，随着眼科显微技术的发展，各型白内障摘除联合人工晶体植入已渐普及，但对眼球穿孔伤伴晶体损伤及外伤性白内障病人，是否一次完成手术，目前仍存在争论。我科自1996年5月至1997年6月共行“角膜穿孔伤修补，白内障摘除Ⅰ期人工晶体植入术”12例12眼，现总结如下。
资料和方法
一、临床资料：本组12例12眼，男10例，女2例。右眼9例，左眼3例。年龄最大32岁，最小9岁，平均26岁，其中3例小于14岁。受伤至手术时间最短2小时，最长96小时。致伤原因：石块击伤4例，铁屑射伤3例，铁丝刺伤1例，眼镜玻璃碎片刺伤1例，竹片刺伤1例，铁条击伤1例，桌角撞伤1例。角膜伤均位于旁中央区，最长7mm，最短3mm。12例其中6例虹膜脱出，2例晶体存留异物，2例术中发现后囊膜破裂。12例晶体前囊膜均破裂，皮质溢人前房。术前视力光感-0.1。
, http://www.100md.com
二、方法
1.人工晶体的选择：植入人工晶体度数均用A超及角膜曲率计测量健眼眼轴长度及角膜曲率，按SRKⅡ公式计算。结合伤眼的原屈光状态来估计所需人工晶体的屈光度数。植入人工晶体均为眼力健PS53，直径5.5mm。
2.病例选择：①病人角膜透明或轻度水肿，伤口位于旁中央，清洁无感染征象。②虹膜无撕裂，离断，白内障摘除后瞳孔基本圆。③晶体清晰可见，晶体前囊破裂，皮质溢入前房。④白内障摘除后显见晶体悬韧带及后囊膜可支持人工晶体囊袋内或睫状沟植入。⑤无眼后段穿孔伤及异物存留表现，无视网膜脱离。⑥术前光定位及色觉检查正常。
3.手术方法：除2例儿童全麻外，其余均行球后麻醉。手术均在显微镜下操作，术中避免压迫眼球。庆大霉素冲洗伤口，恢复嵌顿虹膜，进口10个“0”尼龙线水密缝合角膜伤口，上方角膜缘切开，HaLen形成前房，截囊或撕囊后，Bss作前房灌注液抽吸或超声乳化摘除白内障。术中发现2例后囊膜破裂者，行前部玻璃体切除术，用HaLen使玻璃体回缩至后囊膜破口之后，干抽吸残留皮质，全部均顺利植入后房型人工晶体。4例植入人工晶体后发现虹膜表面有渗出膜致瞳孔不能缩小或不圆者，前房注入HaLen，用定位钩或破囊针分离夹出渗出膜，瞳孔均变圆。
, 百拇医药
结 果
一、术后视力：0.5以上者8例，0.3～0.4者2例，0.2者2例。
二、并发症：(1)术中并发症：后囊膜破裂，玻璃体脱出2眼；前房出血2眼，术后均在一周内吸收。(2)术后并发症：术后均有不同程度角膜水肿，虹膜炎症反应，部分瞳孔形成纤维渗出膜，经用抗生素、皮质类固醇、消炎痛、托吡酰胺活跃瞳孔等治疗，1周后逐渐减轻至消失。(3)随诊情况：对本组12例患者随诊3～11个月，平均6.8个月。所有病人均无眼内感染，无青光眼表现。后囊混浊者9眼，其中影响视力者2眼，经行Nd:YAG激光后发障光切治疗，视力均提高2行。1例瞳孔夹持，因视力仍有0.3，未作处理。
讨 论
一、外伤性白内障摘除及人工晶体植入术的手术时机：角膜穿孔伤，27～50%的病人伴有晶体损伤及外伤性白内障[1][2]。通常处理此类病人均分二步手术，即Ⅰ期角膜穿孔伤修补术和Ⅱ期白内障摘除人工晶体植入术。且认为Ⅱ期手术应在Ⅰ期术后炎症消失3个月以上，至少4周[3][4]。对是否一次完成三联手术，仍存在争论。我们通过对本组病例观察认为，眼球穿通伤，晶体前囊破裂者，在伤后48小时内，施行角膜修补术时，可同时施行白内障摘除和人工晶体植入术。因早期手术可避免继发青光眼或过敏性眼内炎，且晶体皮质疏松，无粘连，手术容易进行。如延迟手术，在晶体皮质吸收过程中，常引起虹膜炎症反应，晶体囊膜增殖性改变，给手术带来困难。有人担心伤眼同时进行三联手术会增加眼球创伤，使术后眼内炎症反应加剧及植入人工晶体会增加眼内感染机会，主张角膜穿通伤所致外伤性白内障人工晶体植入术应在外伤后4～14天进行[5]。我们认为严格掌握适应症，在显微手术下，先行角膜修补，避免经角膜裂口行白内障摘除。严格手术操作规程，术后不会增加并发症，也不会增加眼内感染。本组12例术后无1例出现眼内感染及严重眼内炎症反应。其中1例患者受伤96小时，角膜伤呈弧形，张约7mm，因伤口清洁无感染征象，行三联术后，视力达0.6，术后3个月内未见眼内感染。
, http://www.100md.com
二、联合手术的优越性 (1)本组病例均为青少年，且单眼发病，行联合术能使患者形成双眼单视，尽早恢复视功能，恢复劳动能力，一般认为白内障术后视力达0.5以上会产生双眼融合。本组8例0.5以上(66.7%)，4例0.5以下。影响术后视力的主要原因是角膜创口引起的角膜散光及后囊膜混浊。(2)本组病例年龄均在32岁以下，晶体核软，角巩膜缘切口约6.0mm可植入人工晶体即可。切口小，术后切口所致的散光轻微，避免了Ⅱ期人工晶体植入再作切口所致的高度散光。(3)植入后房型人工晶体可维持正常生理屏障，减少并发症的发生。(4)减轻患者经济负担及再次手术的痛苦。
眼外伤的复杂性决定了联合手术的复杂性，目前仍有许多问题需要探讨。术者除应具有熟练的显微手术技巧和一定的人工晶体植入经验外，在选择病例和人工晶体上均应慎重考虑。我们采用联合Ⅰ期人工晶体植入，可避免虹膜后囊膜粘连给Ⅱ期人工晶体植入带来的困难，避免小儿弱视，斜视的发生，避免Ⅱ期人工晶体植入再作切口所致的高度散光。
, 百拇医药 参考文献
1Dhikary HP,Taylor p,Fitzmaurice Dj.Progosis of Perforating eye injury.Br J Ophthlmol,1976,60:737
2Muga R,Haul E.The muagement of lens damage in perforating corneal laceration.Br J Ophtalmol,1978,62:784
3郭海科,郭露萍,李林等.外伤性白内障的后房型人工晶体植入手术时机及方法的临床观察.眼外伤职业眼病杂志,1996,18:243
4崔成花,邹积刚,张世波.外伤性白内障后房型人工晶体植入效果.眼外伤职业眼病杂志,1996,18:130
5金姬,蔡灵德.外伤性白内障人工晶体植入时机与后囊混浊发生的关系.眼外伤职业眼病杂志,1997,19:17, 百拇医药
单位：广东省韶关市粤北医院眼科
关键词：
重庆医学990233
近年来，随着眼科显微技术的发展，各型白内障摘除联合人工晶体植入已渐普及，但对眼球穿孔伤伴晶体损伤及外伤性白内障病人，是否一次完成手术，目前仍存在争论。我科自1996年5月至1997年6月共行“角膜穿孔伤修补，白内障摘除Ⅰ期人工晶体植入术”12例12眼，现总结如下。
资料和方法
一、临床资料：本组12例12眼，男10例，女2例。右眼9例，左眼3例。年龄最大32岁，最小9岁，平均26岁，其中3例小于14岁。受伤至手术时间最短2小时，最长96小时。致伤原因：石块击伤4例，铁屑射伤3例，铁丝刺伤1例，眼镜玻璃碎片刺伤1例，竹片刺伤1例，铁条击伤1例，桌角撞伤1例。角膜伤均位于旁中央区，最长7mm，最短3mm。12例其中6例虹膜脱出，2例晶体存留异物，2例术中发现后囊膜破裂。12例晶体前囊膜均破裂，皮质溢人前房。术前视力光感-0.1。
, http://www.100md.com
二、方法
1.人工晶体的选择：植入人工晶体度数均用A超及角膜曲率计测量健眼眼轴长度及角膜曲率，按SRKⅡ公式计算。结合伤眼的原屈光状态来估计所需人工晶体的屈光度数。植入人工晶体均为眼力健PS53，直径5.5mm。
2.病例选择：①病人角膜透明或轻度水肿，伤口位于旁中央，清洁无感染征象。②虹膜无撕裂，离断，白内障摘除后瞳孔基本圆。③晶体清晰可见，晶体前囊破裂，皮质溢入前房。④白内障摘除后显见晶体悬韧带及后囊膜可支持人工晶体囊袋内或睫状沟植入。⑤无眼后段穿孔伤及异物存留表现，无视网膜脱离。⑥术前光定位及色觉检查正常。
3.手术方法：除2例儿童全麻外，其余均行球后麻醉。手术均在显微镜下操作，术中避免压迫眼球。庆大霉素冲洗伤口，恢复嵌顿虹膜，进口10个“0”尼龙线水密缝合角膜伤口，上方角膜缘切开，HaLen形成前房，截囊或撕囊后，Bss作前房灌注液抽吸或超声乳化摘除白内障。术中发现2例后囊膜破裂者，行前部玻璃体切除术，用HaLen使玻璃体回缩至后囊膜破口之后，干抽吸残留皮质，全部均顺利植入后房型人工晶体。4例植入人工晶体后发现虹膜表面有渗出膜致瞳孔不能缩小或不圆者，前房注入HaLen，用定位钩或破囊针分离夹出渗出膜，瞳孔均变圆。
, 百拇医药
结 果
一、术后视力：0.5以上者8例，0.3～0.4者2例，0.2者2例。
二、并发症：(1)术中并发症：后囊膜破裂，玻璃体脱出2眼；前房出血2眼，术后均在一周内吸收。(2)术后并发症：术后均有不同程度角膜水肿，虹膜炎症反应，部分瞳孔形成纤维渗出膜，经用抗生素、皮质类固醇、消炎痛、托吡酰胺活跃瞳孔等治疗，1周后逐渐减轻至消失。(3)随诊情况：对本组12例患者随诊3～11个月，平均6.8个月。所有病人均无眼内感染，无青光眼表现。后囊混浊者9眼，其中影响视力者2眼，经行Nd:YAG激光后发障光切治疗，视力均提高2行。1例瞳孔夹持，因视力仍有0.3，未作处理。
讨 论
一、外伤性白内障摘除及人工晶体植入术的手术时机：角膜穿孔伤，27～50%的病人伴有晶体损伤及外伤性白内障[1][2]。通常处理此类病人均分二步手术，即Ⅰ期角膜穿孔伤修补术和Ⅱ期白内障摘除人工晶体植入术。且认为Ⅱ期手术应在Ⅰ期术后炎症消失3个月以上，至少4周[3][4]。对是否一次完成三联手术，仍存在争论。我们通过对本组病例观察认为，眼球穿通伤，晶体前囊破裂者，在伤后48小时内，施行角膜修补术时，可同时施行白内障摘除和人工晶体植入术。因早期手术可避免继发青光眼或过敏性眼内炎，且晶体皮质疏松，无粘连，手术容易进行。如延迟手术，在晶体皮质吸收过程中，常引起虹膜炎症反应，晶体囊膜增殖性改变，给手术带来困难。有人担心伤眼同时进行三联手术会增加眼球创伤，使术后眼内炎症反应加剧及植入人工晶体会增加眼内感染机会，主张角膜穿通伤所致外伤性白内障人工晶体植入术应在外伤后4～14天进行[5]。我们认为严格掌握适应症，在显微手术下，先行角膜修补，避免经角膜裂口行白内障摘除。严格手术操作规程，术后不会增加并发症，也不会增加眼内感染。本组12例术后无1例出现眼内感染及严重眼内炎症反应。其中1例患者受伤96小时，角膜伤呈弧形，张约7mm，因伤口清洁无感染征象，行三联术后，视力达0.6，术后3个月内未见眼内感染。
, http://www.100md.com
二、联合手术的优越性 (1)本组病例均为青少年，且单眼发病，行联合术能使患者形成双眼单视，尽早恢复视功能，恢复劳动能力，一般认为白内障术后视力达0.5以上会产生双眼融合。本组8例0.5以上(66.7%)，4例0.5以下。影响术后视力的主要原因是角膜创口引起的角膜散光及后囊膜混浊。(2)本组病例年龄均在32岁以下，晶体核软，角巩膜缘切口约6.0mm可植入人工晶体即可。切口小，术后切口所致的散光轻微，避免了Ⅱ期人工晶体植入再作切口所致的高度散光。(3)植入后房型人工晶体可维持正常生理屏障，减少并发症的发生。(4)减轻患者经济负担及再次手术的痛苦。
眼外伤的复杂性决定了联合手术的复杂性，目前仍有许多问题需要探讨。术者除应具有熟练的显微手术技巧和一定的人工晶体植入经验外，在选择病例和人工晶体上均应慎重考虑。我们采用联合Ⅰ期人工晶体植入，可避免虹膜后囊膜粘连给Ⅱ期人工晶体植入带来的困难，避免小儿弱视，斜视的发生，避免Ⅱ期人工晶体植入再作切口所致的高度散光。
, 百拇医药 参考文献
1Dhikary HP,Taylor p,Fitzmaurice Dj.Progosis of Perforating eye injury.Br J Ophthlmol,1976,60:737
2Muga R,Haul E.The muagement of lens damage in perforating corneal laceration.Br J Ophtalmol,1978,62:784
3郭海科,郭露萍,李林等.外伤性白内障的后房型人工晶体植入手术时机及方法的临床观察.眼外伤职业眼病杂志,1996,18:243
4崔成花,邹积刚,张世波.外伤性白内障后房型人工晶体植入效果.眼外伤职业眼病杂志,1996,18:130
5金姬,蔡灵德.外伤性白内障人工晶体植入时机与后囊混浊发生的关系.眼外伤职业眼病杂志,1997,19:17, 百拇医药