心脏直视术后延迟性心包填塞的观察与急救护理
作者：康珊珊 刘冬梅 王 梅
单位：第一军医大学1南方医院胸心外科，广州，510515；珠江医院呼吸科，广州，510282
关键词：延迟性心包填塞；心脏直视手术；急救护理
中图分类号中图分类号：R473.6
延迟性心包填塞(LCT)是指手术1周以后心包腔积血积液造成的心脏压塞。本组共参与急救护理6例，现报告如下。
1 临床资料
本组6例中，男2例，女4例，年龄16～51岁。房间隔缺损修补术1例，二尖瓣置换术3例，二尖瓣及主动脉瓣双瓣置换术2例。术前胸片检查心胸比例0.49～0.71。术前心功能Ⅱ级者1例，Ⅲ级者3例，Ⅳ级者2例。6例患者术后1周病情平稳，转入普通病房，其中2例已出院。从术后第9天至第71天，分别出现乏力、胸闷、胸痛，肝脏肿大，少尿或下肢浮肿。血压基本正常，3例脉压小于5.33 kPa，奇脉2例，颈静脉怒张1例。中心静脉压1.37～2.84 kPa不等。临床上出现渐进性低心排和心衰的表现，但经过补充血容量，强心、利尿及血管活性药物治疗，病情没有改善，反而恶化，其中1例31岁女性双瓣置换术后第19天心跳骤停，开胸复苏时发现心包腔内大量血块及积血1 200 ml，抢救无效死亡。5例患者经超声心动图检查，发现心包腔大量积液1例，心脏后包裹性积液4例。2例在床边经原切口开胸手术，3例在手术室内经原切口再次开胸，清除血块及积血(液)500～950 ml，术后安放心包、纵隔引流管后治愈。
, 百拇医药
2 讨论
2.1 发病率 心脏直视术后LCT发病率为是0.1%～0.6%，本组为0.96% (6/624)， 其中先心组为0.39% (1/256)，瓣膜组为1.36% (5/368)。LCT死亡率很高，本组为16.67% (1/6)，说明心脏术后LCT是极其严重的并发症。
2.2 发病因素 心脏术后LCT是一种十分危险的并发症。有资料显示，LCT的发生与抗凝治疗及心包切开综合征关系密切[1,2]。本组换瓣患者术后LCT发生率1.36%，明显高于先心组0.39%，经χ2检验，P <0.01，也提示术后LCT可能与抗凝有关。有报告10例心脏术后LCT患者，全部有发热，9例有胸痛，8例出现心包摩擦音，似乎LCT与心包切开综合征有一定联系。
2.3 病情观察 LCT起病隐匿，临床表现不如急性心包填塞典型。发病时，大多数患者已离开加强监护病房，甚至已出院。因此，我们认为，心脏病患者手术1周后出现渐进性心衰或低心排表现，加上有抗凝治疗史，要提高警惕，加强监护。特别是心衰和低心排治疗不奏效时，要高度怀疑LCT，立即协助医生进行床旁超声心动图检查，以明确诊断。LCT病程起初进展很慢，血压可以正常，脉压可不缩小，可不出现奇脉和颈静脉怒张。心音可以正常，胸片心影及纵隔可无明显改变。但本组6例LCT患者全部出现乏力、纳差，并逐渐出现气促、心悸、胸闷、头晕、少尿及下肢浮肿等症状，并且症状明显。经保守治疗不奏效，疑为 LCT，其中5例患者经超声心动图检查，明确诊断后及时手术治愈。LCT若持续发展，可能急转而下，十分危急。因而，在急救护理方面应十分重视。本组1例女患者在双瓣置换术后第18天出现心悸、气促、胸闷，误以为心衰，经强心利尿，扩血管治疗不见改善，第19天下午患者心跳骤停，开胸复苏时，才发现心包内大量血块及积血1 200 ml，抢救无效死亡。
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2.4 急救护理 LCT是一种极为严重的并发症，须迅速处理。本组有2例是床边经原切口开胸清除血块及积血，生理盐水冲洗心包纵隔后安放心包、纵隔引流管后治愈的。
2.4.1 迅速的二次开胸是抢救生命的紧急措施 能否迅速解除心包积血(液)对心脏的压塞是抢救成功的关键。对疑有LCT患者，床旁应备好急救物品，特别是开胸包、负压吸引器、除颤器等，为抢救赢得宝贵时间。
2.4.2 建立两条以上的静脉通道 以保证有效扩容(补液、输血)及止血药、强心药、血管活性药物的应用。
2.4.3 防治感染 病室紫外线消毒每日两次，0.2%速灭净抹地面、拖地每日两次，定时进行空气培养，检测消毒效果。注意无菌技术并早期选用高效广谱抗生素。
2.4.4 按危重病人术后护理 严密观察生命体征及中心静脉压情况，每15~30 min 挤压心包、纵隔引流管一次，观察切口渗血渗液情况，早期发现有无纵隔感染征象。加强基础护理，防止肺炎、肺不张及褥疮等卧床并发症。
2.4.5 做好患者的思想工作 再次开胸手术对患者精神刺激较大，患者多出现低落情绪，医护人员应详细做好解释工作，消除思想顾虑。
(收稿日期：1998-10-19), 百拇医药
单位：第一军医大学1南方医院胸心外科，广州，510515；珠江医院呼吸科，广州，510282
关键词：延迟性心包填塞；心脏直视手术；急救护理
中图分类号中图分类号：R473.6
延迟性心包填塞(LCT)是指手术1周以后心包腔积血积液造成的心脏压塞。本组共参与急救护理6例，现报告如下。
1 临床资料
本组6例中，男2例，女4例，年龄16～51岁。房间隔缺损修补术1例，二尖瓣置换术3例，二尖瓣及主动脉瓣双瓣置换术2例。术前胸片检查心胸比例0.49～0.71。术前心功能Ⅱ级者1例，Ⅲ级者3例，Ⅳ级者2例。6例患者术后1周病情平稳，转入普通病房，其中2例已出院。从术后第9天至第71天，分别出现乏力、胸闷、胸痛，肝脏肿大，少尿或下肢浮肿。血压基本正常，3例脉压小于5.33 kPa，奇脉2例，颈静脉怒张1例。中心静脉压1.37～2.84 kPa不等。临床上出现渐进性低心排和心衰的表现，但经过补充血容量，强心、利尿及血管活性药物治疗，病情没有改善，反而恶化，其中1例31岁女性双瓣置换术后第19天心跳骤停，开胸复苏时发现心包腔内大量血块及积血1 200 ml，抢救无效死亡。5例患者经超声心动图检查，发现心包腔大量积液1例，心脏后包裹性积液4例。2例在床边经原切口开胸手术，3例在手术室内经原切口再次开胸，清除血块及积血(液)500～950 ml，术后安放心包、纵隔引流管后治愈。
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2 讨论
2.1 发病率 心脏直视术后LCT发病率为是0.1%～0.6%，本组为0.96% (6/624)， 其中先心组为0.39% (1/256)，瓣膜组为1.36% (5/368)。LCT死亡率很高，本组为16.67% (1/6)，说明心脏术后LCT是极其严重的并发症。
2.2 发病因素 心脏术后LCT是一种十分危险的并发症。有资料显示，LCT的发生与抗凝治疗及心包切开综合征关系密切[1,2]。本组换瓣患者术后LCT发生率1.36%，明显高于先心组0.39%，经χ2检验，P <0.01，也提示术后LCT可能与抗凝有关。有报告10例心脏术后LCT患者，全部有发热，9例有胸痛，8例出现心包摩擦音，似乎LCT与心包切开综合征有一定联系。
2.3 病情观察 LCT起病隐匿，临床表现不如急性心包填塞典型。发病时，大多数患者已离开加强监护病房，甚至已出院。因此，我们认为，心脏病患者手术1周后出现渐进性心衰或低心排表现，加上有抗凝治疗史，要提高警惕，加强监护。特别是心衰和低心排治疗不奏效时，要高度怀疑LCT，立即协助医生进行床旁超声心动图检查，以明确诊断。LCT病程起初进展很慢，血压可以正常，脉压可不缩小，可不出现奇脉和颈静脉怒张。心音可以正常，胸片心影及纵隔可无明显改变。但本组6例LCT患者全部出现乏力、纳差，并逐渐出现气促、心悸、胸闷、头晕、少尿及下肢浮肿等症状，并且症状明显。经保守治疗不奏效，疑为 LCT，其中5例患者经超声心动图检查，明确诊断后及时手术治愈。LCT若持续发展，可能急转而下，十分危急。因而，在急救护理方面应十分重视。本组1例女患者在双瓣置换术后第18天出现心悸、气促、胸闷，误以为心衰，经强心利尿，扩血管治疗不见改善，第19天下午患者心跳骤停，开胸复苏时，才发现心包内大量血块及积血1 200 ml，抢救无效死亡。
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2.4 急救护理 LCT是一种极为严重的并发症，须迅速处理。本组有2例是床边经原切口开胸清除血块及积血，生理盐水冲洗心包纵隔后安放心包、纵隔引流管后治愈的。
2.4.1 迅速的二次开胸是抢救生命的紧急措施 能否迅速解除心包积血(液)对心脏的压塞是抢救成功的关键。对疑有LCT患者，床旁应备好急救物品，特别是开胸包、负压吸引器、除颤器等，为抢救赢得宝贵时间。
2.4.2 建立两条以上的静脉通道 以保证有效扩容(补液、输血)及止血药、强心药、血管活性药物的应用。
2.4.3 防治感染 病室紫外线消毒每日两次，0.2%速灭净抹地面、拖地每日两次，定时进行空气培养，检测消毒效果。注意无菌技术并早期选用高效广谱抗生素。
2.4.4 按危重病人术后护理 严密观察生命体征及中心静脉压情况，每15~30 min 挤压心包、纵隔引流管一次，观察切口渗血渗液情况，早期发现有无纵隔感染征象。加强基础护理，防止肺炎、肺不张及褥疮等卧床并发症。
2.4.5 做好患者的思想工作 再次开胸手术对患者精神刺激较大，患者多出现低落情绪，医护人员应详细做好解释工作，消除思想顾虑。
(收稿日期：1998-10-19), 百拇医药