急性胰腺炎的内科治疗现状
作者：李 媛
单位：广西钦州市第二人民医院(钦州 535000)
关键词：
右江民族医学院学报/9902123 急性胰腺炎(AP)是临床常见病，系由胰酶激活后引起胰腺组织自身消化所致的急性化学性炎症。其发病机理极其复杂。轻者3～5天可缓解，重者出血坏死、易并发休克甚至多系统损害，病死率高达25%～40%[1]。因此对于AP的治疗应强调综合治疗的措施。如抑制胰腺分泌、抑制胰酶的活性、生长抑素以及抗生素的选用和营养支持疗法，以减轻自身消化作用。
1 抑制胰腺的分泌
胰腺分泌旺盛对急性胰腺炎的发病关系密切，因此抑制胰腺分泌在治疗AP是非常关键的一个环节[2]。
, 百拇医药
1.1 禁食与胃肠减压 是行之有效的、到目前为止没有争论的传统保守疗法。禁食、持续胃肠减压可减少胃酸分泌，进一步减轻H+对胃十二指肠粘膜刺激，减少胃泌素、胰泌素和缩胆囊—胰酶泌素释放从而达到抑制外分泌的目的[3]。
1.2 抗胆碱能药物 为迷走神经阻断剂可减少胃酸分泌及胰液外分泌，又可减轻壶腹痉挛，有利于胰液引流。常用有阿托品、山莨菪碱、普鲁本辛。
1.3 各种抑酸类药物 通过减少胃酸分泌从而防止胃酸对胰腺的刺激。常用有西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁、奥美拉唑、兰索拉唑等。
1.4 胰高血糖素[2,3] 能抑制胰液分泌，又能促降钙素分泌，降钙素也能抑制胰液分泌。用法：首次1mg加100ml生理盐水静滴，以后按10～20mg/kg给予，每日2～4次。
, 百拇医药 1.5 碳酸酐酶抑制剂 使碳酸氢钠合成减少从而减少胰腺分泌碳酸氢钠，降低胰管压力，但效果不肯定。常用乙酰唑胺，每次0.25～0.5g，每日3次。
1.6 胰酶治疗[3] 机理不明，可能与摄入大量胰酶制剂后通过负反馈调节机理抑制胰酶分泌。也有学者认为可能是胰酶制剂水解胆囊收缩素释放因子使之失活而减少胰酶分泌。Slaff报告十二指肠内灌注胰蛋白酶可抑制胰腺外分泌，其最低有效浓度为0.9g/L，达2.5g/L时具有最大的抑制率。
1.7 5-氟尿嘧啶(5-Fu) 对于急性水肿型胰腺炎5-Fu能有效地阻止其转化为出血坏死型胰腺炎，对于出血坏死胰腺炎、5-Fu能减轻胰腺进一步坏死减少渗出，改善预后有其显著意义[4,5]。用法：500mg/d加入液体中静脉点滴连续5～6天。有报道通过上述用药后使AP疼痛缓解早，淀粉酶恢复正常快[5]。
, http://www.100md.com 2 胰酶抑制剂
由于胰酶在急性胰腺炎的发病过程中起主导作用，故抗胰酶疗法作为一种针对始动因素的治疗措施正日益引起重视。
2.1 抑肽酶 为碱性多肽，可抑制蛋白酶、糜蛋白酶、纤维蛋白溶解酶等活性。对弹力酶、磷脂酶A等无抑制作用。Larvin等指出在急性重型胰腺炎患者腹腔灌洗中加入该药可减少灌洗液用量，且取得良好效果[6]。本品易早期大量给药，AP发病第1～2天开始应用，每6h 20万U静脉注射或80～120万U/d，持续静脉滴注，然后改为20～50万U/d，直至病情改善。
2.2 加贝脂(FOY) 为目前临床应用最为广泛的一种合成胰酶抑制剂，能抑制胰蛋白酶、缓激肽、纤溶酶、血管舒缓素及激肽类的生成。据报道FOY尚有松弛oddi括约肌的功能[6]。一组应用国产加贝酯治疗急性水肿型胰腺炎59例，急性坏死1例，总有效率100%，主要症状体征及血尿淀粉酶多在3天内恢复正常。用法：开始300mg/d，3天后改为100mg/d，疗程5～15d，副作用少[
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7]。
2.3 胞二磷胆碱 AP是来自胰腺本身，巨噬细胞和中性粒细胞的磷酯酶A2，可使胰腺组织中的卵磷酯转化为溶血卵磷酯，后者可使细胞破坏，从而引起AP的病理生理变化。而胞二磷胆碱对胰腺线粒脂质的水解有抑制作用，能抑制磷脂酶A2的活性。用法：0.5g加10%葡萄糖250ml静脉点滴连续1周，疼痛缓解率5天为90%[8]。
2.4 DDFA[9] (D：地塞米松，D：低分子右旋糖酐，F：5-氟脲嘧啶，A：抑肽酶)有报道用DDFA方案治疗21例重症急性胰腺炎第5天，血糖、血钙、淀粉酶等各项指标均有恢复，全组未发生腹腔脓肿、假性胰腺囊肿和胰瘘等并发症，无死亡。这与该方案抑制炎症反应，改善胰腺微循环及抑制胰腺的分泌和胰酶活性有关。
2.5 胰岛素 控制高血糖，阻断脂酶作用。用法：每次20U加5%葡萄糖1000ml静脉点滴。
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2.6 其他[3] MR-20(尿胰蛋白酶抑制剂)、FUY-175与FOY相似。尿抑制素(Lrnos+atin)均有不同程度抑制胰酶的作用，但较少用。
3 生长抑素及其类似物的应用[10,11]
①通过直接和间接的方法抑制胰酶的分泌，抑制各种胰酶的活性。②松弛oddi括约肌、降低胰管压力，减少胰管内胰液进入胰腺组织，减轻由此引起的自身消化作用。③增强肝网状内皮系统对内毒素的消除能力，改善内毒素血症。④抑制血小板激活因子释放，减少毛细血管外渗，预防ARDS的发生。⑤细胞保护作用，改善胰腺微循环，促进损伤胰腺细胞的愈合。因此可较快地控制病情。生长抑素用量250μg/h持续静脉点滴至病情改善时停药，水肿3～5天，重症5～7天。该药半减期短(1～3min)，特异性不高、药价昂贵等缺点限制了其在临床上的广泛应用。近年合成了一种生长抑素类似物，商品名善得定，它保留了天然生长抑素的药理学活性。半减期长(90～120min)不良反应少，具长效作用。用法：0.1～0.2mg静脉注射或皮下注射，每8h 1次。或100μg静注，随后600μg溶于5%葡萄糖液1000ml中静滴24h[12]。
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4 前列腺素族的应用[3,6]
前列腺素(PG，包括PGE1、PGE2及其甲基类似物)。有报道治疗AP尤其是出血性坏死型胰腺炎，取得了良好的效果。其机理是抑制多种外源性与内源性刺激引起的胰腺分泌，增加胰腺血流量及细胞保护作用。用法：PGE- 1/200μg加5%葡萄糖500ml静滴[13]。PGE2 200μg加5%葡萄糖500ml静脉点滴连续3天。
5 胆囊收缩素受体拮抗剂对急性胰腺炎的治疗作用[6]
胆囊收缩素是由十二指肠和空肠细胞合成和分泌的一种体液调节因子，是一种由33个氨基酸组成的多肽，其主要生理作用是使胆囊收缩，刺激胰酶分泌，增加胰岛素释放，增加肝胆汁分泌及控制空回肠对钾、钠、氯和液体的吸收等。应用外源性胆囊收缩素可成功诱发各种动物出现
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AP，提示人们胆囊收缩素受体拮抗剂有助于AP的治疗。
6 钙离子拮抗剂的应用
随着对急性胰腺发病机理的深入研究，发现AP时胰腺细胞膜稳定性的破坏和钙离子内流参与有关。钙离子拮抗剂治疗AP的机理可能与下列因素有关[6]：①具有扩张胰血管床和(或)改善胰腺血循环；②阻断钙离子内流，从而防止磷脂加速降解，稳定线粒体和溶酶体膜，阻断了胰酶的激活和自身消化的发生和发展。有报道给予硝苯吡啶10～20mg舌下含化，每6h1次，3～5天一疗程可使腹痛缓解和消失时间明显缩短。并[16]认为除有前述作用外，硝苯吡啶尚能迅速解除胆道平滑肌和oddi括约肌痉挛的作用。
7 抗生素的合理应用
AP本属无菌性炎症，但在病程中继发细菌感染，则致病情加重。临床研究提示8%～10%的急性水肿胰腺炎及40%～70%的急性出血坏死型胰腺炎病例胰腺继发感染，且死亡病例中80%与胰腺感染有关。因此早期、及时、合理、联合、足量应用抗生素治疗感染对预后极为重要。一般认为在下列情况考虑使用：①胆源性胰腺炎伴明显的感染征象；②急性胰腺炎Ranson诊断指标≥3项阳性者；③任何需要外科手术治疗者；④合并吸入肺炎，尿路感染等。选用能透入胰腺组织达到有效治疗浓度者。常用：氧氟沙星、环丙沙星、氯洁霉素、伊美匹能、头孢类以及甲硝唑等[6]。有报道对107例重度AP给予预防性使用环丙沙星加甲硝唑。结果发生胰腺及胰周感染11例(10.3%)，肺及泌尿系感染16例(15%)，肠道菌群紊乱及真菌感染27例(25.2%)。病死率11.2%。提示对重度AP预防性使用抗菌药物能降低继发胰腺感染的发生和病死率。抗菌药物应用时间不宜太长，若伴真菌感染，应给予抗真菌药物[14]。
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8 营养支持治疗
AP发病机理主要是激活的胰酶使腺体和胰腺组织自体消化。根据这一学说，治疗原则是使胰腺处于休息状态，以减少胰腺外分泌。而肠道外营养目前已被认为是治疗AP的重要手段，尤其是重型病人则应早期营养支持治疗。多数使用葡萄糖和脂肪双能源供热，可使病死率由对照组的50%降至15%[6]。初期的营养支持应通过肠道外途径，逐步过度至肠道内营养。
参考文献
[1] 陈灏珠，主编.实用内科学.第10版.北京：人民卫生出版社，1997：1649
[2] 邓芝田，主编.胃肠病学.第2版.北京：人民卫生出版社，1995：1148
[3] 于皆平，黄杰安.急性胰腺炎的抗胰酶疗法.中级医刊，1997；32(6)：26
, http://www.100md.com
[4] 杨希中，王仲今.氟尿嘧啶在治疗急性胰腺炎中的作用.综合临床医学，1992；8(2)：61
[5] 伊秀凤，杨希中，陈恩才，等.早期应用氟脲嘧啶治疗急性胰腺炎32例.新消化病学杂志，1997；5(8)：531
[6] 林庚金，主编.消化病新概念.上海：上海医科大学出版社，1997：231
[7] 任爱民，李昂，张勤，等.甲磺酸加贝酯治疗急性胰腺炎60例.新消化病学杂志，1997；5(6)：396
[8] 蔡明芽.胞二磷胆碱治疗急性胰腺炎70例疗效观察.中西医结合实用临床急救，1997；4
(4)：189
[9] 方驰华，雷海录，戴永贵，等.DDFA治疗重症胰腺炎的临床研究.中华实验外科杂志，1997；14(4)：213
, 百拇医药
[10] 施敦，邹寿椿，裘华森，等.施他宁治疗急性胰腺炎的疗效观察.中国急救医学，1997；17(2)：28
[11] 张志坚，高河元，张捷，等.善得定治疗急性胰腺炎体会.中国危重病急救医学，1997；9(8)：501
[12] 张永生，赖丽平，周崇斌，等.奥曲肽治疗急性胰腺炎.新药与临床，1997；16(3)：159
[13] 刘如英.前列腺素E-11治疗急性水肿型胰腺炎疗效观察.临床消化病杂志，1997；9(2)：65
[14] 孙家邦，朱斌，覃建国，等.抗菌药物对预防重症急性胰腺炎感染的作用.中华普通外科杂志，1997；12(4)：214
[15] 张晓红.5-氟脲嘧啶治疗急性胰腺炎疗效观察.临床荟萃，1995；10(1)：25
[16] 王敬成.氟脲嘧啶加硝苯吡啶治疗急性胰腺炎疗效观察.临床荟萃，1995；10(1)：24
(1998-09-07收稿), http://www.100md.com
单位：广西钦州市第二人民医院(钦州 535000)
关键词：
右江民族医学院学报/9902123 急性胰腺炎(AP)是临床常见病，系由胰酶激活后引起胰腺组织自身消化所致的急性化学性炎症。其发病机理极其复杂。轻者3～5天可缓解，重者出血坏死、易并发休克甚至多系统损害，病死率高达25%～40%[1]。因此对于AP的治疗应强调综合治疗的措施。如抑制胰腺分泌、抑制胰酶的活性、生长抑素以及抗生素的选用和营养支持疗法，以减轻自身消化作用。
1 抑制胰腺的分泌
胰腺分泌旺盛对急性胰腺炎的发病关系密切，因此抑制胰腺分泌在治疗AP是非常关键的一个环节[2]。
, 百拇医药
1.1 禁食与胃肠减压 是行之有效的、到目前为止没有争论的传统保守疗法。禁食、持续胃肠减压可减少胃酸分泌，进一步减轻H+对胃十二指肠粘膜刺激，减少胃泌素、胰泌素和缩胆囊—胰酶泌素释放从而达到抑制外分泌的目的[3]。
1.2 抗胆碱能药物 为迷走神经阻断剂可减少胃酸分泌及胰液外分泌，又可减轻壶腹痉挛，有利于胰液引流。常用有阿托品、山莨菪碱、普鲁本辛。
1.3 各种抑酸类药物 通过减少胃酸分泌从而防止胃酸对胰腺的刺激。常用有西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁、奥美拉唑、兰索拉唑等。
1.4 胰高血糖素[2,3] 能抑制胰液分泌，又能促降钙素分泌，降钙素也能抑制胰液分泌。用法：首次1mg加100ml生理盐水静滴，以后按10～20mg/kg给予，每日2～4次。
, 百拇医药 1.5 碳酸酐酶抑制剂 使碳酸氢钠合成减少从而减少胰腺分泌碳酸氢钠，降低胰管压力，但效果不肯定。常用乙酰唑胺，每次0.25～0.5g，每日3次。
1.6 胰酶治疗[3] 机理不明，可能与摄入大量胰酶制剂后通过负反馈调节机理抑制胰酶分泌。也有学者认为可能是胰酶制剂水解胆囊收缩素释放因子使之失活而减少胰酶分泌。Slaff报告十二指肠内灌注胰蛋白酶可抑制胰腺外分泌，其最低有效浓度为0.9g/L，达2.5g/L时具有最大的抑制率。
1.7 5-氟尿嘧啶(5-Fu) 对于急性水肿型胰腺炎5-Fu能有效地阻止其转化为出血坏死型胰腺炎，对于出血坏死胰腺炎、5-Fu能减轻胰腺进一步坏死减少渗出，改善预后有其显著意义[4,5]。用法：500mg/d加入液体中静脉点滴连续5～6天。有报道通过上述用药后使AP疼痛缓解早，淀粉酶恢复正常快[5]。
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由于胰酶在急性胰腺炎的发病过程中起主导作用，故抗胰酶疗法作为一种针对始动因素的治疗措施正日益引起重视。
2.1 抑肽酶 为碱性多肽，可抑制蛋白酶、糜蛋白酶、纤维蛋白溶解酶等活性。对弹力酶、磷脂酶A等无抑制作用。Larvin等指出在急性重型胰腺炎患者腹腔灌洗中加入该药可减少灌洗液用量，且取得良好效果[6]。本品易早期大量给药，AP发病第1～2天开始应用，每6h 20万U静脉注射或80～120万U/d，持续静脉滴注，然后改为20～50万U/d，直至病情改善。
2.2 加贝脂(FOY) 为目前临床应用最为广泛的一种合成胰酶抑制剂，能抑制胰蛋白酶、缓激肽、纤溶酶、血管舒缓素及激肽类的生成。据报道FOY尚有松弛oddi括约肌的功能[6]。一组应用国产加贝酯治疗急性水肿型胰腺炎59例，急性坏死1例，总有效率100%，主要症状体征及血尿淀粉酶多在3天内恢复正常。用法：开始300mg/d，3天后改为100mg/d，疗程5～15d，副作用少[
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7]。
2.3 胞二磷胆碱 AP是来自胰腺本身，巨噬细胞和中性粒细胞的磷酯酶A2，可使胰腺组织中的卵磷酯转化为溶血卵磷酯，后者可使细胞破坏，从而引起AP的病理生理变化。而胞二磷胆碱对胰腺线粒脂质的水解有抑制作用，能抑制磷脂酶A2的活性。用法：0.5g加10%葡萄糖250ml静脉点滴连续1周，疼痛缓解率5天为90%[8]。
2.4 DDFA[9] (D：地塞米松，D：低分子右旋糖酐，F：5-氟脲嘧啶，A：抑肽酶)有报道用DDFA方案治疗21例重症急性胰腺炎第5天，血糖、血钙、淀粉酶等各项指标均有恢复，全组未发生腹腔脓肿、假性胰腺囊肿和胰瘘等并发症，无死亡。这与该方案抑制炎症反应，改善胰腺微循环及抑制胰腺的分泌和胰酶活性有关。
2.5 胰岛素 控制高血糖，阻断脂酶作用。用法：每次20U加5%葡萄糖1000ml静脉点滴。
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2.6 其他[3] MR-20(尿胰蛋白酶抑制剂)、FUY-175与FOY相似。尿抑制素(Lrnos+atin)均有不同程度抑制胰酶的作用，但较少用。
3 生长抑素及其类似物的应用[10,11]
①通过直接和间接的方法抑制胰酶的分泌，抑制各种胰酶的活性。②松弛oddi括约肌、降低胰管压力，减少胰管内胰液进入胰腺组织，减轻由此引起的自身消化作用。③增强肝网状内皮系统对内毒素的消除能力，改善内毒素血症。④抑制血小板激活因子释放，减少毛细血管外渗，预防ARDS的发生。⑤细胞保护作用，改善胰腺微循环，促进损伤胰腺细胞的愈合。因此可较快地控制病情。生长抑素用量250μg/h持续静脉点滴至病情改善时停药，水肿3～5天，重症5～7天。该药半减期短(1～3min)，特异性不高、药价昂贵等缺点限制了其在临床上的广泛应用。近年合成了一种生长抑素类似物，商品名善得定，它保留了天然生长抑素的药理学活性。半减期长(90～120min)不良反应少，具长效作用。用法：0.1～0.2mg静脉注射或皮下注射，每8h 1次。或100μg静注，随后600μg溶于5%葡萄糖液1000ml中静滴24h[12]。
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4 前列腺素族的应用[3,6]
前列腺素(PG，包括PGE1、PGE2及其甲基类似物)。有报道治疗AP尤其是出血性坏死型胰腺炎，取得了良好的效果。其机理是抑制多种外源性与内源性刺激引起的胰腺分泌，增加胰腺血流量及细胞保护作用。用法：PGE- 1/200μg加5%葡萄糖500ml静滴[13]。PGE2 200μg加5%葡萄糖500ml静脉点滴连续3天。
5 胆囊收缩素受体拮抗剂对急性胰腺炎的治疗作用[6]
胆囊收缩素是由十二指肠和空肠细胞合成和分泌的一种体液调节因子，是一种由33个氨基酸组成的多肽，其主要生理作用是使胆囊收缩，刺激胰酶分泌，增加胰岛素释放，增加肝胆汁分泌及控制空回肠对钾、钠、氯和液体的吸收等。应用外源性胆囊收缩素可成功诱发各种动物出现
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AP，提示人们胆囊收缩素受体拮抗剂有助于AP的治疗。
6 钙离子拮抗剂的应用
随着对急性胰腺发病机理的深入研究，发现AP时胰腺细胞膜稳定性的破坏和钙离子内流参与有关。钙离子拮抗剂治疗AP的机理可能与下列因素有关[6]：①具有扩张胰血管床和(或)改善胰腺血循环；②阻断钙离子内流，从而防止磷脂加速降解，稳定线粒体和溶酶体膜，阻断了胰酶的激活和自身消化的发生和发展。有报道给予硝苯吡啶10～20mg舌下含化，每6h1次，3～5天一疗程可使腹痛缓解和消失时间明显缩短。并[16]认为除有前述作用外，硝苯吡啶尚能迅速解除胆道平滑肌和oddi括约肌痉挛的作用。
7 抗生素的合理应用
AP本属无菌性炎症，但在病程中继发细菌感染，则致病情加重。临床研究提示8%～10%的急性水肿胰腺炎及40%～70%的急性出血坏死型胰腺炎病例胰腺继发感染，且死亡病例中80%与胰腺感染有关。因此早期、及时、合理、联合、足量应用抗生素治疗感染对预后极为重要。一般认为在下列情况考虑使用：①胆源性胰腺炎伴明显的感染征象；②急性胰腺炎Ranson诊断指标≥3项阳性者；③任何需要外科手术治疗者；④合并吸入肺炎，尿路感染等。选用能透入胰腺组织达到有效治疗浓度者。常用：氧氟沙星、环丙沙星、氯洁霉素、伊美匹能、头孢类以及甲硝唑等[6]。有报道对107例重度AP给予预防性使用环丙沙星加甲硝唑。结果发生胰腺及胰周感染11例(10.3%)，肺及泌尿系感染16例(15%)，肠道菌群紊乱及真菌感染27例(25.2%)。病死率11.2%。提示对重度AP预防性使用抗菌药物能降低继发胰腺感染的发生和病死率。抗菌药物应用时间不宜太长，若伴真菌感染，应给予抗真菌药物[14]。
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8 营养支持治疗
AP发病机理主要是激活的胰酶使腺体和胰腺组织自体消化。根据这一学说，治疗原则是使胰腺处于休息状态，以减少胰腺外分泌。而肠道外营养目前已被认为是治疗AP的重要手段，尤其是重型病人则应早期营养支持治疗。多数使用葡萄糖和脂肪双能源供热，可使病死率由对照组的50%降至15%[6]。初期的营养支持应通过肠道外途径，逐步过度至肠道内营养。
参考文献
[1] 陈灏珠，主编.实用内科学.第10版.北京：人民卫生出版社，1997：1649
[2] 邓芝田，主编.胃肠病学.第2版.北京：人民卫生出版社，1995：1148
[3] 于皆平，黄杰安.急性胰腺炎的抗胰酶疗法.中级医刊，1997；32(6)：26
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[5] 伊秀凤，杨希中，陈恩才，等.早期应用氟脲嘧啶治疗急性胰腺炎32例.新消化病学杂志，1997；5(8)：531
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[7] 任爱民，李昂，张勤，等.甲磺酸加贝酯治疗急性胰腺炎60例.新消化病学杂志，1997；5(6)：396
[8] 蔡明芽.胞二磷胆碱治疗急性胰腺炎70例疗效观察.中西医结合实用临床急救，1997；4
(4)：189
[9] 方驰华，雷海录，戴永贵，等.DDFA治疗重症胰腺炎的临床研究.中华实验外科杂志，1997；14(4)：213
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[10] 施敦，邹寿椿，裘华森，等.施他宁治疗急性胰腺炎的疗效观察.中国急救医学，1997；17(2)：28
[11] 张志坚，高河元，张捷，等.善得定治疗急性胰腺炎体会.中国危重病急救医学，1997；9(8)：501
[12] 张永生，赖丽平，周崇斌，等.奥曲肽治疗急性胰腺炎.新药与临床，1997；16(3)：159
[13] 刘如英.前列腺素E-11治疗急性水肿型胰腺炎疗效观察.临床消化病杂志，1997；9(2)：65
[14] 孙家邦，朱斌，覃建国，等.抗菌药物对预防重症急性胰腺炎感染的作用.中华普通外科杂志，1997；12(4)：214
[15] 张晓红.5-氟脲嘧啶治疗急性胰腺炎疗效观察.临床荟萃，1995；10(1)：25
[16] 王敬成.氟脲嘧啶加硝苯吡啶治疗急性胰腺炎疗效观察.临床荟萃，1995；10(1)：24
(1998-09-07收稿), http://www.100md.com