电视腹腔镜在腹部闭合性损伤诊治中的应用
作者：董保国 梁驰
单位：广西医科大学第三附院普外科 南宁 530031
关键词：
广西医科大学990258
1996年10月至1998年10月，我们应用电视腹腔镜诊治18例腹部闭合性损伤，取得满意效果，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组18例中，男15例，女3例。年龄17～56岁，平均31岁。车祸伤14例；坠落伤3例；腹部钝器伤1例。全组病例均有腹痛及腹部压痛，其中4例有明显腹膜炎体征。16例腹腔穿刺抽出不凝血，其中2例抽出血量较少，1例腹腔穿刺灌洗液镜检发现蛔虫卵。1例腹腔穿刺阴性。4例B超发现肝肾隐窝或脾肾隐窝有液性暗区，怀疑肝脾破裂。入院时病人生命体征平稳。均具备剖腹探查指征。
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1.2 手术方法及结果：18例均在手术室插管全麻下行腹腔镜探查术。腹腔镜插入部位选择脐周，依次探查右上腹、左上腹、左下腹、右下腹、盆腔。探查结果为脾破裂10例：6例仍有较多活动性出血，电凝止血不成功，中转开腹行脾切除术。3例出血已停，1例仅有少量渗血，经电凝止血后出血停止。另左侧膈肌破裂(并脾破裂)1例，中转开腹行膈肌修补，脾切除。肝左叶表浅裂伤2例，经电凝止血后出血停止。空肠破裂2例：1例中转开腹行空肠修补，1例在扩大右上腹穿刺孔后，将破裂肠管拖出腹腔，修补后还纳腹腔。大网膜、肠系膜裂伤共2例：均经电凝止血成功。18例中并发后腹腔血肿5例，少量渗血，无需处理。
腹腔镜探查阴性1例：为腹部钝器伤，本例因左下腹疼痛，左下腹压痛。腹腔穿刺灌洗液镜检发现蛔虫卵，疑结肠破裂，行腹腔镜探查。未发现内脏破裂。考虑腹穿时穿刺针误入肠腔。予冲洗腹腔放置胶管引流。术后治愈。
本组18例均在腹腔镜探查下明确诊断。11例免于开腹手术，占全组60%。1例脾切除术后出现肠粘连症状，经保守治疗治愈，其余17例无术后并发症。全组均痊愈出院，平均住院天数为8 d。
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2 讨论
2.1 电视腹腔镜在腹部闭合性损伤中的应用价值
腹腔镜的出现已有近百年的历史，随着设备和技术水平的不断提高，80年代后期，腹腔镜外科手术得到迅速发展[1]。近几年来，车祸和建筑工地坠落伤导致的腹部闭合性损伤日益增多。除了通过详细的询问病史和细致的体检等手段以外，诊断性腹腔穿刺加灌洗是以往判断有无腹腔内脏损伤和是否需要剖腹探查的主要依据[2]。随着B超和CT等技术的广泛应用，腹部损伤的诊断水平有了很大的提高，但仍存在一定的假阳性和假阴性结果[3]。一些受伤早期腹腔漏出液较少，腹膜炎体征不明显的空腔脏器破裂(如结肠破裂)，可能因穿刺阴性而得不到及时手术治疗，从而发展成严重的腹膜炎，甚至出现感染性休克，影响预后。另一方面，一些腹腔内轻度损伤，本不必开腹手术的患者，可能因腹腔穿刺抽出不凝血而承担不必要的手术打击，如腹膜后血肿等。文献报道在腹穿抽出不凝血液的患者中，有20%～30%剖腹探查发现出血已停止或无出血[4]。电视腹腔镜在腹外伤的诊断准确性方面明显优于腹腔穿刺(灌洗)、B超、CT等方法[5]。作为诊断手段，腹腔镜可以获得和剖腹探查几乎一样多的诊断资料，同时，其死亡率、并发症发生率明显低于剖腹探查[6]。使40%～60%有剖腹探查指征的患者免于剖腹探查。电视腹腔镜还可以作为一种微创的治疗手段。对轻度的肝脾破裂、空腔脏器破裂、肠系膜及大网膜裂伤等，可在腹腔镜下完成手术，或行腹腔镜协同小切口开腹手术完成治疗过程。本组有11例(60%)在腹腔镜下完成诊断及治疗过程。
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2.2 电视腹腔镜的局限性
腹腔镜并不适于所有腹部外伤患者。腹腔镜缺乏有效地清洗腹腔内积血与血块的能力，对于出血迅猛的严重腹腔内脏损伤或大血管破裂，腹腔镜不能像剖腹手术一样直接用手压迫止血，因而难以迅速止血，也无法彻底止血[7]。在腹腔积血较多时，将严重影响腹腔镜的探查，并可能遗漏病灶。因此，已确定有严重腹腔内脏损伤者，不宜行腹腔镜探查，应尽早剖腹手术。腹腔镜探查也存在一些观察死角，因此，即使腹腔镜探查未发现腹腔内脏损伤，术后仍应密切观察腹部情况[8]，以免延误治疗。由于腹腔镜设备的局限，手术操作不像剖腹手术那样得心应手，对某些腹腔内脏损伤难以有效处理，需及时中转剖腹手术。
因此，我们认为腹腔镜在腹部闭合性损伤的诊断上有着目前其他诊断手段无法替代的优点，同时对一些轻度腹腔内脏损伤有一定的治疗价值，可以大大降低剖腹探查率。但由于腹腔镜技术也存在着一定的局限性，因此正确的选择病例进行腹腔镜探查很重要。大多数作者认为：有明显的腹部外伤史，腹部检查、腹穿、B超及CT检查怀疑有腹腔内脏损伤、病情相对稳定，难以决定行剖腹探查者均适于做腹腔镜探查。而已确定的严重腹腔内脏损伤或伴有休克，或合并严重颅脑、胸部损伤的患者，应列为禁忌证。术中如发现积血难以清除或其他原因使腹腔镜难以探查清楚，或内脏损伤无法在腹腔镜下处理时，应及时中转剖腹手术。
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参考文献
1 黄志强.腹部创伤的临床救治.中华创伤杂志，1998，14(4)：195
2 毛静熙，陈训如，余少明，等.腹部外伤的腹腔镜诊断与治疗.中国内镜杂志，1997，3(3)：33
3 张延龄.腹腔镜检查在诊治外科疾病中的价值.国外医学外科学分册，1993，20(5)：259
4 邵如庆，卢德高.腹部外伤的腹腔镜处理.腹部外科，1998，11(2)：91
5 陈训如，Peter Mack主编.腹腔镜外科理论与实践.昆明：云南科技出版社，1995.171
6 Lewis A，Archer TJ.Laparoscopy in general surgery.Br J Surg,1981,68:778
7 邹衍泰，李朝龙，于小园.电视腹腔镜探查术诊治腹部创伤的几点探讨.中国内镜杂志， 1998，4(1)：29
8 牛 强，华积德.腹腔镜在腹部创伤诊断中的作用.中华创伤杂志，1996，12(6)：391
收稿日期：1999-01-12, http://www.100md.com
单位：广西医科大学第三附院普外科 南宁 530031
关键词：
广西医科大学990258
1996年10月至1998年10月，我们应用电视腹腔镜诊治18例腹部闭合性损伤，取得满意效果，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组18例中，男15例，女3例。年龄17～56岁，平均31岁。车祸伤14例；坠落伤3例；腹部钝器伤1例。全组病例均有腹痛及腹部压痛，其中4例有明显腹膜炎体征。16例腹腔穿刺抽出不凝血，其中2例抽出血量较少，1例腹腔穿刺灌洗液镜检发现蛔虫卵。1例腹腔穿刺阴性。4例B超发现肝肾隐窝或脾肾隐窝有液性暗区，怀疑肝脾破裂。入院时病人生命体征平稳。均具备剖腹探查指征。
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1.2 手术方法及结果：18例均在手术室插管全麻下行腹腔镜探查术。腹腔镜插入部位选择脐周，依次探查右上腹、左上腹、左下腹、右下腹、盆腔。探查结果为脾破裂10例：6例仍有较多活动性出血，电凝止血不成功，中转开腹行脾切除术。3例出血已停，1例仅有少量渗血，经电凝止血后出血停止。另左侧膈肌破裂(并脾破裂)1例，中转开腹行膈肌修补，脾切除。肝左叶表浅裂伤2例，经电凝止血后出血停止。空肠破裂2例：1例中转开腹行空肠修补，1例在扩大右上腹穿刺孔后，将破裂肠管拖出腹腔，修补后还纳腹腔。大网膜、肠系膜裂伤共2例：均经电凝止血成功。18例中并发后腹腔血肿5例，少量渗血，无需处理。
腹腔镜探查阴性1例：为腹部钝器伤，本例因左下腹疼痛，左下腹压痛。腹腔穿刺灌洗液镜检发现蛔虫卵，疑结肠破裂，行腹腔镜探查。未发现内脏破裂。考虑腹穿时穿刺针误入肠腔。予冲洗腹腔放置胶管引流。术后治愈。
本组18例均在腹腔镜探查下明确诊断。11例免于开腹手术，占全组60%。1例脾切除术后出现肠粘连症状，经保守治疗治愈，其余17例无术后并发症。全组均痊愈出院，平均住院天数为8 d。
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2 讨论
2.1 电视腹腔镜在腹部闭合性损伤中的应用价值
腹腔镜的出现已有近百年的历史，随着设备和技术水平的不断提高，80年代后期，腹腔镜外科手术得到迅速发展[1]。近几年来，车祸和建筑工地坠落伤导致的腹部闭合性损伤日益增多。除了通过详细的询问病史和细致的体检等手段以外，诊断性腹腔穿刺加灌洗是以往判断有无腹腔内脏损伤和是否需要剖腹探查的主要依据[2]。随着B超和CT等技术的广泛应用，腹部损伤的诊断水平有了很大的提高，但仍存在一定的假阳性和假阴性结果[3]。一些受伤早期腹腔漏出液较少，腹膜炎体征不明显的空腔脏器破裂(如结肠破裂)，可能因穿刺阴性而得不到及时手术治疗，从而发展成严重的腹膜炎，甚至出现感染性休克，影响预后。另一方面，一些腹腔内轻度损伤，本不必开腹手术的患者，可能因腹腔穿刺抽出不凝血而承担不必要的手术打击，如腹膜后血肿等。文献报道在腹穿抽出不凝血液的患者中，有20%～30%剖腹探查发现出血已停止或无出血[4]。电视腹腔镜在腹外伤的诊断准确性方面明显优于腹腔穿刺(灌洗)、B超、CT等方法[5]。作为诊断手段，腹腔镜可以获得和剖腹探查几乎一样多的诊断资料，同时，其死亡率、并发症发生率明显低于剖腹探查[6]。使40%～60%有剖腹探查指征的患者免于剖腹探查。电视腹腔镜还可以作为一种微创的治疗手段。对轻度的肝脾破裂、空腔脏器破裂、肠系膜及大网膜裂伤等，可在腹腔镜下完成手术，或行腹腔镜协同小切口开腹手术完成治疗过程。本组有11例(60%)在腹腔镜下完成诊断及治疗过程。
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2.2 电视腹腔镜的局限性
腹腔镜并不适于所有腹部外伤患者。腹腔镜缺乏有效地清洗腹腔内积血与血块的能力，对于出血迅猛的严重腹腔内脏损伤或大血管破裂，腹腔镜不能像剖腹手术一样直接用手压迫止血，因而难以迅速止血，也无法彻底止血[7]。在腹腔积血较多时，将严重影响腹腔镜的探查，并可能遗漏病灶。因此，已确定有严重腹腔内脏损伤者，不宜行腹腔镜探查，应尽早剖腹手术。腹腔镜探查也存在一些观察死角，因此，即使腹腔镜探查未发现腹腔内脏损伤，术后仍应密切观察腹部情况[8]，以免延误治疗。由于腹腔镜设备的局限，手术操作不像剖腹手术那样得心应手，对某些腹腔内脏损伤难以有效处理，需及时中转剖腹手术。
因此，我们认为腹腔镜在腹部闭合性损伤的诊断上有着目前其他诊断手段无法替代的优点，同时对一些轻度腹腔内脏损伤有一定的治疗价值，可以大大降低剖腹探查率。但由于腹腔镜技术也存在着一定的局限性，因此正确的选择病例进行腹腔镜探查很重要。大多数作者认为：有明显的腹部外伤史，腹部检查、腹穿、B超及CT检查怀疑有腹腔内脏损伤、病情相对稳定，难以决定行剖腹探查者均适于做腹腔镜探查。而已确定的严重腹腔内脏损伤或伴有休克，或合并严重颅脑、胸部损伤的患者，应列为禁忌证。术中如发现积血难以清除或其他原因使腹腔镜难以探查清楚，或内脏损伤无法在腹腔镜下处理时，应及时中转剖腹手术。
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参考文献
1 黄志强.腹部创伤的临床救治.中华创伤杂志，1998，14(4)：195
2 毛静熙，陈训如，余少明，等.腹部外伤的腹腔镜诊断与治疗.中国内镜杂志，1997，3(3)：33
3 张延龄.腹腔镜检查在诊治外科疾病中的价值.国外医学外科学分册，1993，20(5)：259
4 邵如庆，卢德高.腹部外伤的腹腔镜处理.腹部外科，1998，11(2)：91
5 陈训如，Peter Mack主编.腹腔镜外科理论与实践.昆明：云南科技出版社，1995.171
6 Lewis A，Archer TJ.Laparoscopy in general surgery.Br J Surg,1981,68:778
7 邹衍泰，李朝龙，于小园.电视腹腔镜探查术诊治腹部创伤的几点探讨.中国内镜杂志， 1998，4(1)：29
8 牛 强，华积德.腹腔镜在腹部创伤诊断中的作用.中华创伤杂志，1996，12(6)：391
收稿日期：1999-01-12, http://www.100md.com