甲状腺癌误按良性结节切除术后再手术分析
作者：蔡小勇
单位：广西医科大学第一附属医院外二科 南宁 530021
关键词：
广西医科大学990232
甲状腺结节是一种常见疾病，在未获病理诊断之前，临床要鉴别为良性或恶性有一定困难，在缺乏条件的基层医院误诊率更高，在未明确肿块性质之前，采用肿瘤摘出、部分切除或其他不合理术式将会造成不良的后果。我院1982～1993年共收治甲状腺癌128例，其中首次按良性结节手术后再手术者37例，占同期手术病例的29%，本文就该部分病例进行分析。
1 临床资料
1.1 一般资料： 本组37例，男6例，女31例，年龄15～66岁。平均33岁，两次手术间隔时间7d至10年，病理类型包括乳头状癌20例，滤泡癌11例，髓样癌3例，混合型癌3例。
, 百拇医药
1.2 再手术方式与病理检查结果：患侧残余腺体及峡部切除19例；改良根治术12 例；标准根治术6例。37例切除标本中术后病理检查结果：癌残留24例，残癌率65%，其中单纯患侧腺叶残癌15例，患侧腺叶残癌并颈淋巴结残癌6例，单纯淋巴结残癌1例，纤维结缔组织中残癌2 例，残留癌中病理类型包括乳头状癌11例，滤泡癌9例，髓样癌2例，混合型癌2例。
1.3 再次术后并发症：喉返神经损伤6例(16.22%)，甲状旁腺损伤1例(2.7%)，切口感染2例(5.4%)，术后创面出血再手术1例(2.7%)。同期91例甲癌病人术后并发症发生率分别为：喉返神经损伤3例(3.3%，两组比较，P<0.01)，甲状旁腺损伤1例(1.1%，P<0.01)，切口感染2例(2.2%，P<0.01)，气管损伤1例(1.1%)。
1.4 随访结果；本组34例病人获得5年以上随访，3例失访。 3例病人分别于术后1、2年局部复发，其中2例同时并有全身转移死亡，另1例复发后放疗，随访 10年仍健在。
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2 讨论
甲状腺癌如仅作肿瘤摘除或局部切除，虽可减少喉返神经及甲状旁腺损伤的发生率，但术后残癌率很高，文献报告达29%～72%[1]。本组病人初次手术多在基层医院进行，术后病理证实为癌后转来我院而再次手术，术后切除病理标本中残癌发生率为65%，其中 5例病人在肿瘤复发后才来我院再次手术，时间拖延了2～10年之久，其中1例复发2次在当地均行局部切除，第二次摘除复发肿物时证实为甲癌后，仍未能及时追加手术，6年后又复发才转来我院，由于再手术时局部浸润广泛而不能作根治性切除，术后2年肿瘤全身转移而死亡。因此，我们认为，对该类病人均应毫不犹豫地再手术治疗，如待其复发后再手术势必影响疗效[2]。
再手术方式的选择应根据首次术式、肿瘤病理类型、住院时根据具体情况而决定。乳头状癌或滤泡状癌限局在一叶者，如无淋巴结转移，行残余腺体加峡部切除(包括原病变部位炎症反应之纤维结缔组织、相应部位颈前肌)即可，如以后出现颈淋巴结转移时，再行颈淋巴结清除对预后并无影响，预防性的颈淋巴结清扫并无必要。髓样癌恶性程度介于滤泡癌与未分化癌之间，易发生直接侵润、局部淋巴结和远处转移，如已有颈淋巴结转移，一般主张行全甲状腺切除加颈淋巴结清扫。未分化癌手术切除难以达到治疗目的，一般不行手术切除。诊断后应立即行全颈大野放射治疗。
, 百拇医药
甲癌初次手术不当，将会增加再手术的难度及手术并发症的发生率。本组病人喉返神经损伤、切口感染并发症发生率较正常情况下甲癌手术为高。这与近期内再手术局部炎症、水肿、粘连、解剖层次不清有关，这对手术医生技术操作应更为细致准确，以降低手术并发症的发生率。
为了避免甲癌不恰当处理后的再次和多次手术，应努力提高甲癌的诊断水平，对甲状腺结节病人应详细询问病史，仔细触诊，结合放射性同位素扫描，B超检查，有选择性的细针穿刺活检，多可作出诊断。对仍不能明确诊断的结节，亦不应武断地按良性结节摘除或部分腺体切除。我科对一侧叶的甲状腺结节，常规施行患侧腺叶加峡部切除这一术式，统计表明这一术式对局限于一侧叶的甲癌具有良好的效果[2]，有人报告其5年和10年生存率可达100%，且副作用少[3]，因此对性质不清的甲状腺内实质性肿物，我们提倡行患侧腺叶加峡部切除。
参考文献
1 中华外科杂志编辑部.甲状腺疾病座谈会纪要.中华外科杂志，1984，22(11)：660～662
2 许华生，沈康年.甲状腺癌再次手术选择.实用外科杂志，1988，8(8):403～404
3 区深明，陈福进，李振权.单侧甲状腺肿块(结节)的诊断与治疗.肿瘤防治研究，1980，(5):18～21
收稿日期：1998-04-04, 百拇医药
单位：广西医科大学第一附属医院外二科 南宁 530021
关键词：
广西医科大学990232
甲状腺结节是一种常见疾病，在未获病理诊断之前，临床要鉴别为良性或恶性有一定困难，在缺乏条件的基层医院误诊率更高，在未明确肿块性质之前，采用肿瘤摘出、部分切除或其他不合理术式将会造成不良的后果。我院1982～1993年共收治甲状腺癌128例，其中首次按良性结节手术后再手术者37例，占同期手术病例的29%，本文就该部分病例进行分析。
1 临床资料
1.1 一般资料： 本组37例，男6例，女31例，年龄15～66岁。平均33岁，两次手术间隔时间7d至10年，病理类型包括乳头状癌20例，滤泡癌11例，髓样癌3例，混合型癌3例。
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1.2 再手术方式与病理检查结果：患侧残余腺体及峡部切除19例；改良根治术12 例；标准根治术6例。37例切除标本中术后病理检查结果：癌残留24例，残癌率65%，其中单纯患侧腺叶残癌15例，患侧腺叶残癌并颈淋巴结残癌6例，单纯淋巴结残癌1例，纤维结缔组织中残癌2 例，残留癌中病理类型包括乳头状癌11例，滤泡癌9例，髓样癌2例，混合型癌2例。
1.3 再次术后并发症：喉返神经损伤6例(16.22%)，甲状旁腺损伤1例(2.7%)，切口感染2例(5.4%)，术后创面出血再手术1例(2.7%)。同期91例甲癌病人术后并发症发生率分别为：喉返神经损伤3例(3.3%，两组比较，P<0.01)，甲状旁腺损伤1例(1.1%，P<0.01)，切口感染2例(2.2%，P<0.01)，气管损伤1例(1.1%)。
1.4 随访结果；本组34例病人获得5年以上随访，3例失访。 3例病人分别于术后1、2年局部复发，其中2例同时并有全身转移死亡，另1例复发后放疗，随访 10年仍健在。
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2 讨论
甲状腺癌如仅作肿瘤摘除或局部切除，虽可减少喉返神经及甲状旁腺损伤的发生率，但术后残癌率很高，文献报告达29%～72%[1]。本组病人初次手术多在基层医院进行，术后病理证实为癌后转来我院而再次手术，术后切除病理标本中残癌发生率为65%，其中 5例病人在肿瘤复发后才来我院再次手术，时间拖延了2～10年之久，其中1例复发2次在当地均行局部切除，第二次摘除复发肿物时证实为甲癌后，仍未能及时追加手术，6年后又复发才转来我院，由于再手术时局部浸润广泛而不能作根治性切除，术后2年肿瘤全身转移而死亡。因此，我们认为，对该类病人均应毫不犹豫地再手术治疗，如待其复发后再手术势必影响疗效[2]。
再手术方式的选择应根据首次术式、肿瘤病理类型、住院时根据具体情况而决定。乳头状癌或滤泡状癌限局在一叶者，如无淋巴结转移，行残余腺体加峡部切除(包括原病变部位炎症反应之纤维结缔组织、相应部位颈前肌)即可，如以后出现颈淋巴结转移时，再行颈淋巴结清除对预后并无影响，预防性的颈淋巴结清扫并无必要。髓样癌恶性程度介于滤泡癌与未分化癌之间，易发生直接侵润、局部淋巴结和远处转移，如已有颈淋巴结转移，一般主张行全甲状腺切除加颈淋巴结清扫。未分化癌手术切除难以达到治疗目的，一般不行手术切除。诊断后应立即行全颈大野放射治疗。
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甲癌初次手术不当，将会增加再手术的难度及手术并发症的发生率。本组病人喉返神经损伤、切口感染并发症发生率较正常情况下甲癌手术为高。这与近期内再手术局部炎症、水肿、粘连、解剖层次不清有关，这对手术医生技术操作应更为细致准确，以降低手术并发症的发生率。
为了避免甲癌不恰当处理后的再次和多次手术，应努力提高甲癌的诊断水平，对甲状腺结节病人应详细询问病史，仔细触诊，结合放射性同位素扫描，B超检查，有选择性的细针穿刺活检，多可作出诊断。对仍不能明确诊断的结节，亦不应武断地按良性结节摘除或部分腺体切除。我科对一侧叶的甲状腺结节，常规施行患侧腺叶加峡部切除这一术式，统计表明这一术式对局限于一侧叶的甲癌具有良好的效果[2]，有人报告其5年和10年生存率可达100%，且副作用少[3]，因此对性质不清的甲状腺内实质性肿物，我们提倡行患侧腺叶加峡部切除。
参考文献
1 中华外科杂志编辑部.甲状腺疾病座谈会纪要.中华外科杂志，1984，22(11)：660～662
2 许华生，沈康年.甲状腺癌再次手术选择.实用外科杂志，1988，8(8):403～404
3 区深明，陈福进，李振权.单侧甲状腺肿块(结节)的诊断与治疗.肿瘤防治研究，1980，(5):18～21
收稿日期：1998-04-04, 百拇医药