肝叶切除治疗肝内胆管结石54例
作者：黄义明 李兴华 薛会刚 彭彬 房仲平
单位：四川省广安县人民医院 广安 638500
关键词：
川北医学院学报/990229文章编号：1005-3697-(1999)020042-02 中图分类号：R657.3 文献标识码：A
肝内胆管结石在我国发生率较高，占胆石症病例的16.1%，其病因和病理生理改变复杂，处理困难，并发症多，残石率及再手术率高。我院外科1987年～1997年11年间运用肝叶切除治疗肝内胆管结石54例，占同期病例(159例)34%，疗效肯定，报告如下：
1 临床资料
1.1 一般资料 54例中，男19例，女35例，男：女为1∶1.84，年龄13～65岁，平均年龄45.45岁，农民44例，工人7例，干部3例。
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1.2 术前情况 肝功(Chlid分级)A级10例，B级42例，C级2例；黄疸：无10例，轻、中度40例，重度4例；肝内感染，轻度28例，中度20例，重度6例；其中乙肝表抗阳性8例，慢性胰腺炎21例。
1.3 结石部位 分布情况如表1。
1.4 手术方式 左外叶切除39例，左半肝切除6例，肝方叶切除3例，右前后叶下段切除6例，其中同时行肝门胆管空肠Roux-y吻合10例，间置空肠胆管十二指肠吻合2例，胆管空肠盆式Roux-y吻合3例。
表1 54例肝内结石分布情况 结石部位
左肝叶
右肝叶
左右肝叶
左外叶
, 百拇医药
左内叶
左内外叶
右前叶
右后叶
左外右前叶
左外右后叶
例 数
30
6
6
3
3
2
, 百拇医药 4
百分比(%)
55.55
11.11
11.11
5.55
5.55
3.70
7.47
1.5 残石率及并发症 术后经“T”管造影和B超证实：肝内胆管残石12例，占全组病例20.37%，其中左内叶7例，右前叶2例，右后叶3例。术后并发症15例，占全组病例27.78%，其中伤口感染8例，肝断面出血2例，肝断面胆汁漏2例，膈下积液2例，胆道大出血，肝衰致死1例。
, 百拇医药
2 讨 论
2.1 病例选择 根据黄氏标准[1]，肝储备力尚可，无手术禁忌症者，均施行肝叶切除。
2.2 术前处理 凡准备施行肝叶切除的肝内胆管结石病人，除术前纠正营养不良、贫血、低蛋白血症，内环境紊乱外，术前还应常规用维生素K类1周，术前及术中抗感染(需氧和厌氧)、驱虫等，以纠正凝血功能障碍，预防术后蛔后钻胆引起胆汁漏，肝内感染，胆道大出血发生。本组一例死亡病人就是肝内感染未得到控制，营养差，凝血功能障碍未得到纠正的情况下，用6h冒然施行左半肝切除，肝门胆管空肠Roux-y吻合术，致术中出血多，术后膈下感染，胆道大出血，肝衰而死，教训深刻。
2.3 手术方式选择 合理而适宜地确定肝叶切除范围，是切净病灶，解除胆道狭窄，降低残石率及并发症的重要环节。笔者的经验是：结石局限肝一段，一叶、一侧而不伴胆道狭窄的病人，仅作相应的肝段、肝叶、半肝切除就能达到满意的效果；若伴有胆道狭窄，还必须解除胆道狭窄，通畅的胆汁引流。一、二级肝管广泛狭窄，主张蔡氏[2]的方法，切除肝方叶，彻底的胆道整形后，胆道空肠盆式吻合更为理想；左肝内胆道结石伴左肝管开口狭窄的病人，笔者同意孙文兵的看法[3]，以左半肝切除术为主的综合治疗是首选而安全的治疗方式。
, 百拇医药
2.4 血流控制 控制血流是顺利切肝的中心问题，历来的方法有肝门血管分别游离结扎法，肝钳法、肝蒂血流间隙阻断法等，前两种方法运用起来尤为不方便，用后一种方法切肝20例，术中虽控制了血流，但当病人肝储备力差，切肝量大时，必受阻断时间(15min)的影响，而反复阻断肝蒂，就会发生出血量多，手术时间长，术后并发症多。1989年以后，我们采用选择性肝血流阻断法(盲目缝扎患侧肝静脉，结扎患侧肝动脉，一次性阻断门静脉)切肝22例，效果良好，一次性阻断门静脉长达30min，术后病人仍顺利康复。作者认为：用此法一次性阻断门静脉，就能不慌不忙地切肝，肝断面处理，简单容易，效果确切，是目前切肝控制血流较为理想的方法。
2.5 降低术后并发症发生率 本组病例15例发生并发症，占27.78%，依次为伤口感染，肝断面出血，漏胆，膈下积液，胆道出血。主要与术前贫血，低蛋白血症，肝内感染未控制，肝断面处理不仔细，凝血功能障碍未纠正，胆肠吻合时机不当相关。认为：降低并发症，术前充分严格病例选择，术前术后抗感染、营养、支持、保肝，术中彻底清除病灶(结石和失活肝组织)，解除胆道狭窄，仔细处理肝断面，合理胆肠吻合，创面充分引流尤为重要。
参考文献
1 黄志强：黎鳌等主编，外科手术学.北京：人民卫生出版社第一版，1996；896.
2 蔡景修：肝方叶切除在肝内胆管结石中的运用，四川省第二届肝胆学术会论文集，1987；36.
3 孙文兵、蔡景修、韩本立，等，肝左外叶切除术在左肝胆管结石治疗中的地位，中国实用外科杂志，1998；18(2)：89.
(收稿日期：1999-01-13), 百拇医药
单位：四川省广安县人民医院 广安 638500
关键词：
川北医学院学报/990229文章编号：1005-3697-(1999)020042-02 中图分类号：R657.3 文献标识码：A
肝内胆管结石在我国发生率较高，占胆石症病例的16.1%，其病因和病理生理改变复杂，处理困难，并发症多，残石率及再手术率高。我院外科1987年～1997年11年间运用肝叶切除治疗肝内胆管结石54例，占同期病例(159例)34%，疗效肯定，报告如下：
1 临床资料
1.1 一般资料 54例中，男19例，女35例，男：女为1∶1.84，年龄13～65岁，平均年龄45.45岁，农民44例，工人7例，干部3例。
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1.2 术前情况 肝功(Chlid分级)A级10例，B级42例，C级2例；黄疸：无10例，轻、中度40例，重度4例；肝内感染，轻度28例，中度20例，重度6例；其中乙肝表抗阳性8例，慢性胰腺炎21例。
1.3 结石部位 分布情况如表1。
1.4 手术方式 左外叶切除39例，左半肝切除6例，肝方叶切除3例，右前后叶下段切除6例，其中同时行肝门胆管空肠Roux-y吻合10例，间置空肠胆管十二指肠吻合2例，胆管空肠盆式Roux-y吻合3例。
表1 54例肝内结石分布情况 结石部位
左肝叶
右肝叶
左右肝叶
左外叶
, 百拇医药
左内叶
左内外叶
右前叶
右后叶
左外右前叶
左外右后叶
例 数
30
6
6
3
3
2
, 百拇医药 4
百分比(%)
55.55
11.11
11.11
5.55
5.55
3.70
7.47
1.5 残石率及并发症 术后经“T”管造影和B超证实：肝内胆管残石12例，占全组病例20.37%，其中左内叶7例，右前叶2例，右后叶3例。术后并发症15例，占全组病例27.78%，其中伤口感染8例，肝断面出血2例，肝断面胆汁漏2例，膈下积液2例，胆道大出血，肝衰致死1例。
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2 讨 论
2.1 病例选择 根据黄氏标准[1]，肝储备力尚可，无手术禁忌症者，均施行肝叶切除。
2.2 术前处理 凡准备施行肝叶切除的肝内胆管结石病人，除术前纠正营养不良、贫血、低蛋白血症，内环境紊乱外，术前还应常规用维生素K类1周，术前及术中抗感染(需氧和厌氧)、驱虫等，以纠正凝血功能障碍，预防术后蛔后钻胆引起胆汁漏，肝内感染，胆道大出血发生。本组一例死亡病人就是肝内感染未得到控制，营养差，凝血功能障碍未得到纠正的情况下，用6h冒然施行左半肝切除，肝门胆管空肠Roux-y吻合术，致术中出血多，术后膈下感染，胆道大出血，肝衰而死，教训深刻。
2.3 手术方式选择 合理而适宜地确定肝叶切除范围，是切净病灶，解除胆道狭窄，降低残石率及并发症的重要环节。笔者的经验是：结石局限肝一段，一叶、一侧而不伴胆道狭窄的病人，仅作相应的肝段、肝叶、半肝切除就能达到满意的效果；若伴有胆道狭窄，还必须解除胆道狭窄，通畅的胆汁引流。一、二级肝管广泛狭窄，主张蔡氏[2]的方法，切除肝方叶，彻底的胆道整形后，胆道空肠盆式吻合更为理想；左肝内胆道结石伴左肝管开口狭窄的病人，笔者同意孙文兵的看法[3]，以左半肝切除术为主的综合治疗是首选而安全的治疗方式。
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2.4 血流控制 控制血流是顺利切肝的中心问题，历来的方法有肝门血管分别游离结扎法，肝钳法、肝蒂血流间隙阻断法等，前两种方法运用起来尤为不方便，用后一种方法切肝20例，术中虽控制了血流，但当病人肝储备力差，切肝量大时，必受阻断时间(15min)的影响，而反复阻断肝蒂，就会发生出血量多，手术时间长，术后并发症多。1989年以后，我们采用选择性肝血流阻断法(盲目缝扎患侧肝静脉，结扎患侧肝动脉，一次性阻断门静脉)切肝22例，效果良好，一次性阻断门静脉长达30min，术后病人仍顺利康复。作者认为：用此法一次性阻断门静脉，就能不慌不忙地切肝，肝断面处理，简单容易，效果确切，是目前切肝控制血流较为理想的方法。
2.5 降低术后并发症发生率 本组病例15例发生并发症，占27.78%，依次为伤口感染，肝断面出血，漏胆，膈下积液，胆道出血。主要与术前贫血，低蛋白血症，肝内感染未控制，肝断面处理不仔细，凝血功能障碍未纠正，胆肠吻合时机不当相关。认为：降低并发症，术前充分严格病例选择，术前术后抗感染、营养、支持、保肝，术中彻底清除病灶(结石和失活肝组织)，解除胆道狭窄，仔细处理肝断面，合理胆肠吻合，创面充分引流尤为重要。
参考文献
1 黄志强：黎鳌等主编，外科手术学.北京：人民卫生出版社第一版，1996；896.
2 蔡景修：肝方叶切除在肝内胆管结石中的运用，四川省第二届肝胆学术会论文集，1987；36.
3 孙文兵、蔡景修、韩本立，等，肝左外叶切除术在左肝胆管结石治疗中的地位，中国实用外科杂志，1998；18(2)：89.
(收稿日期：1999-01-13), 百拇医药