左房容积鉴别伪正常二尖瓣血流频谱的价值*
作者：张贵灿 陈良龙 宫武邦夫 山岸正和
单位：张贵灿 陈良龙 (福建医科大学附属协和医院心内科 福州 350001)；宫武邦夫 山岸正和 (日本国立循环器病中心 东京)
关键词：伪正常二尖瓣血流频谱；左房容积；二维超声心动图
福建医科大学学报990216 目的 基于二维超声心动图测定左房容积及参数，探讨其对伪正常二尖瓣血流频谱的鉴别意义。方法 24例“正常”二尖瓣血流频谱(1
Differentiation between Pseudonormal and Normal Mitral Flow Patterns by 2 Dimensional Echocardiographic Left Atrial Volume Measurements
Zhang Guican Chen Lianglong
(Departmemt of Cardiology,The Affiliated Union Hospital,Fujian Medical University,Fuzhou,350001)
Miyatake K
(National Cardiovascular Center,Japen,565-8565)
Objective To differentiate pseudonormalization pattern with the left atrial(LA) volume measurements from 2 dimensional echocardiography(2DE).Methods In a total 24 ischemic heart disease patients who demonstrated a“normal”mitral flow pattern(1
Key words psedonormalization mitral flow pattern;left atrial volumes;2-dimensional echocardiography
脉冲多普勒测定的二尖瓣血流频谱已被广泛应用于评价左室舒张功能[1]，二尖瓣血流舒张早期与舒张晚期峰值比值(E/A)受年龄、负荷状态及左房功能等多因素影响[2～4]；当存在左室舒张功能受损时，E/A比值可表现为“正常”，这种伪正常二尖瓣血流频谱与正常二尖瓣血流频谱不易区分。左房大小及功能与二尖瓣血流频谱密切相关，因此笔者采用二维超声心动图测定左房容积及左房功能指标，探讨其对伪正常和正常二尖瓣血流频谱的鉴别意义。
1 材料与方法
1.1 患者选择
日本国立循环器病中心24名冠心病患者(心绞痛14例，陈旧性心梗10例)，男性21例，女性3例，平均年龄57±8岁(37～69岁)。这些患者均符合以下标准：(1)窦性心律；(2)“正常”二尖瓣血流频谱(175%，左房边缘清晰可辨；(4)无二尖瓣狭窄或中重度瓣膜返流。所有患者均在心导管前24h内行超声检查。依据左室舒张末期压(LVEDP)分成:14例正常二尖瓣频谱组(正常组,LVEDP<18mmHg)和10例伪正常二尖瓣频谱组(正常组,LVEDP≥18mmHg)。
, 百拇医药
1.2 超声心动图检查
采用2.5MHz探头，HP Sonos 2500型超声诊断仪(美国惠普公司)。患者取左侧卧位，调节仪器尽可能清晰显示心尖四腔和二腔心切面。如Kircher[5]所示沿房间隔、左房后壁、左房侧壁和二尖瓣环水平手动描绘左房边缘。如遇房间隔回声失落或肺静脉入口其边缘由邻近两点相连，二尖瓣环水平由瓣环两侧直线连接，并摒除肺静脉入口和左心耳。根据双平面Simpson法测定左房容积，左房最大容积(Vmax)取二尖瓣瓣叶开放直前一帧图像，左房收缩前容积(VA)取心电图P波前一帧图像，而左房最小容积(Vmin) 取二尖瓣瓣叶关闭前一帧图像(图1)，这些测量均从录相带上测3个心动周期取其平均值。
图1 二维超声Simpson法测定左房容积
左：心尖四腔切面；右：心尖二腔切面.
, 百拇医药
置脉冲多普勒取样容积于心尖四腔心二尖瓣瓣尖水平测量二尖瓣血流频谱，测量参数有E波峰值(E)，A波峰值(A)及E/A比值。
1.3 左房功能参数
为评价左房功能计算左房功能参数如下：(1)左房被动充盈容积(PEV)，PEV=Vmax-VA；(2)左房主动充盈容积(AEV)，AEV=VA-Vmin；(3)左房被动与主动充盈容积比值，PEV/AEV=Vmax-VA/VA-Vmin。
1.4 统计学处理
所有数据均以均值±标准差表示。采用Statview统计软件，两组测值采用非配对t检验。P<0.05定义为统计学有显著差异。
2 结 果
2.1 血流动力学资料和左房容积参数见附表。
, 百拇医药
表1 临床血流动力学资料和左房容积参数
正常组
(n=14)
伪正常组
(n=10)
年龄(岁)
57±9
57±8
心率(min-1)
59±9
57±9
收缩压(mmHg)
, 百拇医药
123±12
121±10
体表面积(m2)
1.67±0.13
1.70±0.11
E/A比值
1.21±0.20
1.38±0.28
左室每搏量(ml)
62±13
65±15
左室射血分数(%)
, 百拇医药
55±7
44±16*
左房最大容积(ml)
45±9
66±17*
左房收缩前容积(ml)
29±5
55±16*
左房最小容积(ml)
18±4
34±16*
, 百拇医药
左房被动充盈容积(ml)
15±4
11±3
左房主动充盈容积(ml)
11±2
21±4*
左房被动与主动充盈容积比
1.30±0.35
0.55±0.19*
与正常组比较:*:P<0.05.
2.2 伪正常组与正常组的鉴别
, 百拇医药
左房最大容积(Vmax)≥60ml鉴别伪正常二尖瓣频谱的敏感性为60%，特异性92%；而左房收缩前左房容积(VA)≥45ml的敏感性为70%，特异性
100%；而PEV/AEV的比值≤1的敏感性为100%，特异性86%。
伪正常组左房容积(Vmax,VA,Vmin)比正常组显著增大；尽管左房被动充盈容积在伪正常组比正常组稍低，伪正常组的左房主动充盈容积比正常组显著增加；因此左房被动与主动充盈容积比值(PEV/AEV)在伪正常组与正常组间有显著差别(图2)。
图2 正常组与伪正常组左房容积参数
左：左房被动充盈容积；中：左房主动充盈容积；右：左房被动/主动充盈容积比值
, http://www.100md.com
3 讨 论
正常二尖瓣血流频谱表现为舒张早期E峰略大于舒张晚期A峰，E/A比值>1；当左室舒张功能受损时，E峰减低，A峰升高，E/A比值<1；左室舒张功能进一步受损导致左室舒张末期压升高，及合并左房压升高时，二尖瓣血流频谱可表现为“正常”的E/A比值[6]，这种情况称为伪正常二尖瓣血流频谱。超声多普勒检查从等容舒张期、E波下降时间等尚不能可靠鉴别伪正常化。由于伪正常和正常二尖瓣血流频谱有着截然不同的病理生理基础和临床处理，及时发现及鉴别伪正常化十分必要。
左房不仅在左室收缩时存储血液，而且在心室充盈晚期主动收缩增加左室充盈。左室舒张末期压升高可导致左室舒张早期即左房被动充盈期左房-左室间压差减小而使左房被动充盈减少；左房收缩前左房容积或左房压为左房前负荷，有研究表明左房收缩也符合 Frank-Starling机制[7]。左房负荷的改变会产生相应的左房容积和左房功能的变化。本文结果表明伪正常组的左房容积(Vmax,VA,Vmin)与正常组相比显著增大，而且伪正常组往往左房被动充盈减少而主动充盈明显增加。伪正常组左房主动充盈的增加则与左房收缩前左房容积(前负荷)增加相应左房收缩增强代偿有关[7]。
, 百拇医药
本研究利用二维超声心动图测定左房容积，左房容积的测定取决于操作者的技术和直交双平面清晰的左房边缘的显示，不容置疑，测量存在个人误差，而容积的比值能较大程度减少误差的影响。因此建议使用左房被动充盈与主动充盈的容积比值以鉴别伪正常二尖瓣血流频谱，其比值≤1的敏感性为100%，特异性86%。
二尖瓣血流频谱受诸多因素影响，同一患者在不同条件下可表现不同的血流频谱[6]；目前对伪正常二尖瓣血流频谱的鉴别尚有依靠肺静脉血流频谱的分析，Valsalva屏气动作，及M型彩色多普勒检查等。本研究无肺静脉血流频谱资料，无法比较肺静脉血流频谱及左房容积变化对伪正常二尖瓣血流频谱鉴别的优劣，也未比较Valsalva屏气动作前后二尖瓣血流频谱的变化，这是本文的不足之处。但是伪正常二尖瓣血流频谱的病理生理基础,可导致相应的左房容积和功能变化；笔者发现伪正常组左房容积增大及左房主动充盈增加，因此借助于二维超声心动图测定的左房容积及左房容积变化，可能为鉴别伪正常二尖瓣血流提供一种简便可靠的方法。本研究左房容积的测量与心导管检查非同时测量，可能存在未知因素的影响；但左房容积测量前并不知道导管检查的结果，而且患者的心率、血压等无显著改变，两组结果有可比性。由于手动描绘测定较费时，自动边缘检测技术可能有助于左房容积的测量，并结合脉冲多普勒二尖瓣血流频谱区分伪正常化[8]。该研究患者例数尚有限，有必要对左房功能和左房容积参数的临床应用作进一步研究。
, http://www.100md.com
*：本文工作系1997年10月～1998年4月在日本国立循环器病中心完成.
参考文献
1 Appleton CP,Hatle LK,Popp RL,et al.Relation of transmitral flow velocity patterns to left ventricular diastolic function:new insights from a combined hemodynamic and Doppler echocardiographic study.J Am Coll Cardiol,1988；12:426
2 Miyatake K,Okamoto M,Kinoshita N,et al.Augmentation of atrial contribution to left ventricular inflow with aging as assessed by intracardiac Doppler flowmetry.Am J Cardiol,1984；53:586
, 百拇医药
3 Nishimura RA,Abel MD,Housmans PR,et al.Mistral flow velocity curves as a function of different loading conditions:evaluated by intraoperative transesophageal Doppler echocardiography.J Am Soc Echocardiog,1989；2:79
4 Appleton CP,Galloway JM,Gonzalez MS,et al.Estimation of left ventricular filling pressures using two-dimensional and Doppler echocardiography in adult patients with cardiac disease.J Am Coll Cardiol,1993；22:1972
, 百拇医药 5 Gutman J,Wang YS,Wahr D,et al.Normal left atrial function determined by 2-dimensional echocardiography.Am J Cardiol,1983；5:336
6 Nishimura RA,Tajik J.Evaluation of diastolic filling of left ventricle in health and disease:Doppler echocardiography is the clinician's rosetta stone.J Am Coll Cardiol,1997；30:8
7 Matsuda Y,Toma Y,Ogawa H,et al.Importance of left atrial function in patients with myocardial infarction.Circulation,1983；67:566
8 Denis B,Vanzetto G,Ormezzano O,et al.Acoustic quantification of left atrial volumes:A promising new method for stratification of patients with diastolic dysfunction: Correlation to mitral Doppler flow pattern.J Am Coll Cardiol,1998；31(Suppl A):295
(收稿:1998-10-30 修回:1999-03-15), http://www.100md.com
单位：张贵灿 陈良龙 (福建医科大学附属协和医院心内科 福州 350001)；宫武邦夫 山岸正和 (日本国立循环器病中心 东京)
关键词：伪正常二尖瓣血流频谱；左房容积；二维超声心动图
福建医科大学学报990216 目的 基于二维超声心动图测定左房容积及参数，探讨其对伪正常二尖瓣血流频谱的鉴别意义。方法 24例“正常”二尖瓣血流频谱(1
Differentiation between Pseudonormal and Normal Mitral Flow Patterns by 2 Dimensional Echocardiographic Left Atrial Volume Measurements
Zhang Guican Chen Lianglong
(Departmemt of Cardiology,The Affiliated Union Hospital,Fujian Medical University,Fuzhou,350001)
Miyatake K
(National Cardiovascular Center,Japen,565-8565)
Objective To differentiate pseudonormalization pattern with the left atrial(LA) volume measurements from 2 dimensional echocardiography(2DE).Methods In a total 24 ischemic heart disease patients who demonstrated a“normal”mitral flow pattern(1
Key words psedonormalization mitral flow pattern;left atrial volumes;2-dimensional echocardiography
脉冲多普勒测定的二尖瓣血流频谱已被广泛应用于评价左室舒张功能[1]，二尖瓣血流舒张早期与舒张晚期峰值比值(E/A)受年龄、负荷状态及左房功能等多因素影响[2～4]；当存在左室舒张功能受损时，E/A比值可表现为“正常”，这种伪正常二尖瓣血流频谱与正常二尖瓣血流频谱不易区分。左房大小及功能与二尖瓣血流频谱密切相关，因此笔者采用二维超声心动图测定左房容积及左房功能指标，探讨其对伪正常和正常二尖瓣血流频谱的鉴别意义。
1 材料与方法
1.1 患者选择
日本国立循环器病中心24名冠心病患者(心绞痛14例，陈旧性心梗10例)，男性21例，女性3例，平均年龄57±8岁(37～69岁)。这些患者均符合以下标准：(1)窦性心律；(2)“正常”二尖瓣血流频谱(1
, 百拇医药
1.2 超声心动图检查
采用2.5MHz探头，HP Sonos 2500型超声诊断仪(美国惠普公司)。患者取左侧卧位，调节仪器尽可能清晰显示心尖四腔和二腔心切面。如Kircher[5]所示沿房间隔、左房后壁、左房侧壁和二尖瓣环水平手动描绘左房边缘。如遇房间隔回声失落或肺静脉入口其边缘由邻近两点相连，二尖瓣环水平由瓣环两侧直线连接，并摒除肺静脉入口和左心耳。根据双平面Simpson法测定左房容积，左房最大容积(Vmax)取二尖瓣瓣叶开放直前一帧图像，左房收缩前容积(VA)取心电图P波前一帧图像，而左房最小容积(Vmin) 取二尖瓣瓣叶关闭前一帧图像(图1)，这些测量均从录相带上测3个心动周期取其平均值。
图1 二维超声Simpson法测定左房容积
左：心尖四腔切面；右：心尖二腔切面.
, 百拇医药
置脉冲多普勒取样容积于心尖四腔心二尖瓣瓣尖水平测量二尖瓣血流频谱，测量参数有E波峰值(E)，A波峰值(A)及E/A比值。
1.3 左房功能参数
为评价左房功能计算左房功能参数如下：(1)左房被动充盈容积(PEV)，PEV=Vmax-VA；(2)左房主动充盈容积(AEV)，AEV=VA-Vmin；(3)左房被动与主动充盈容积比值，PEV/AEV=Vmax-VA/VA-Vmin。
1.4 统计学处理
所有数据均以均值±标准差表示。采用Statview统计软件，两组测值采用非配对t检验。P<0.05定义为统计学有显著差异。
2 结 果
2.1 血流动力学资料和左房容积参数见附表。
, 百拇医药
表1 临床血流动力学资料和左房容积参数
正常组
(n=14)
伪正常组
(n=10)
年龄(岁)
57±9
57±8
心率(min-1)
59±9
57±9
收缩压(mmHg)
, 百拇医药
123±12
121±10
体表面积(m2)
1.67±0.13
1.70±0.11
E/A比值
1.21±0.20
1.38±0.28
左室每搏量(ml)
62±13
65±15
左室射血分数(%)
, 百拇医药
55±7
44±16*
左房最大容积(ml)
45±9
66±17*
左房收缩前容积(ml)
29±5
55±16*
左房最小容积(ml)
18±4
34±16*
, 百拇医药
左房被动充盈容积(ml)
15±4
11±3
左房主动充盈容积(ml)
11±2
21±4*
左房被动与主动充盈容积比
1.30±0.35
0.55±0.19*
与正常组比较:*:P<0.05.
2.2 伪正常组与正常组的鉴别
, 百拇医药
左房最大容积(Vmax)≥60ml鉴别伪正常二尖瓣频谱的敏感性为60%，特异性92%；而左房收缩前左房容积(VA)≥45ml的敏感性为70%，特异性
100%；而PEV/AEV的比值≤1的敏感性为100%，特异性86%。
伪正常组左房容积(Vmax,VA,Vmin)比正常组显著增大；尽管左房被动充盈容积在伪正常组比正常组稍低，伪正常组的左房主动充盈容积比正常组显著增加；因此左房被动与主动充盈容积比值(PEV/AEV)在伪正常组与正常组间有显著差别(图2)。
图2 正常组与伪正常组左房容积参数
左：左房被动充盈容积；中：左房主动充盈容积；右：左房被动/主动充盈容积比值
, http://www.100md.com
3 讨 论
正常二尖瓣血流频谱表现为舒张早期E峰略大于舒张晚期A峰，E/A比值>1；当左室舒张功能受损时，E峰减低，A峰升高，E/A比值<1；左室舒张功能进一步受损导致左室舒张末期压升高，及合并左房压升高时，二尖瓣血流频谱可表现为“正常”的E/A比值[6]，这种情况称为伪正常二尖瓣血流频谱。超声多普勒检查从等容舒张期、E波下降时间等尚不能可靠鉴别伪正常化。由于伪正常和正常二尖瓣血流频谱有着截然不同的病理生理基础和临床处理，及时发现及鉴别伪正常化十分必要。
左房不仅在左室收缩时存储血液，而且在心室充盈晚期主动收缩增加左室充盈。左室舒张末期压升高可导致左室舒张早期即左房被动充盈期左房-左室间压差减小而使左房被动充盈减少；左房收缩前左房容积或左房压为左房前负荷，有研究表明左房收缩也符合 Frank-Starling机制[7]。左房负荷的改变会产生相应的左房容积和左房功能的变化。本文结果表明伪正常组的左房容积(Vmax,VA,Vmin)与正常组相比显著增大，而且伪正常组往往左房被动充盈减少而主动充盈明显增加。伪正常组左房主动充盈的增加则与左房收缩前左房容积(前负荷)增加相应左房收缩增强代偿有关[7]。
, 百拇医药
本研究利用二维超声心动图测定左房容积，左房容积的测定取决于操作者的技术和直交双平面清晰的左房边缘的显示，不容置疑，测量存在个人误差，而容积的比值能较大程度减少误差的影响。因此建议使用左房被动充盈与主动充盈的容积比值以鉴别伪正常二尖瓣血流频谱，其比值≤1的敏感性为100%，特异性86%。
二尖瓣血流频谱受诸多因素影响，同一患者在不同条件下可表现不同的血流频谱[6]；目前对伪正常二尖瓣血流频谱的鉴别尚有依靠肺静脉血流频谱的分析，Valsalva屏气动作，及M型彩色多普勒检查等。本研究无肺静脉血流频谱资料，无法比较肺静脉血流频谱及左房容积变化对伪正常二尖瓣血流频谱鉴别的优劣，也未比较Valsalva屏气动作前后二尖瓣血流频谱的变化，这是本文的不足之处。但是伪正常二尖瓣血流频谱的病理生理基础,可导致相应的左房容积和功能变化；笔者发现伪正常组左房容积增大及左房主动充盈增加，因此借助于二维超声心动图测定的左房容积及左房容积变化，可能为鉴别伪正常二尖瓣血流提供一种简便可靠的方法。本研究左房容积的测量与心导管检查非同时测量，可能存在未知因素的影响；但左房容积测量前并不知道导管检查的结果，而且患者的心率、血压等无显著改变，两组结果有可比性。由于手动描绘测定较费时，自动边缘检测技术可能有助于左房容积的测量，并结合脉冲多普勒二尖瓣血流频谱区分伪正常化[8]。该研究患者例数尚有限，有必要对左房功能和左房容积参数的临床应用作进一步研究。
, http://www.100md.com
*：本文工作系1997年10月～1998年4月在日本国立循环器病中心完成.
参考文献
1 Appleton CP,Hatle LK,Popp RL,et al.Relation of transmitral flow velocity patterns to left ventricular diastolic function:new insights from a combined hemodynamic and Doppler echocardiographic study.J Am Coll Cardiol,1988；12:426
2 Miyatake K,Okamoto M,Kinoshita N,et al.Augmentation of atrial contribution to left ventricular inflow with aging as assessed by intracardiac Doppler flowmetry.Am J Cardiol,1984；53:586
, 百拇医药
3 Nishimura RA,Abel MD,Housmans PR,et al.Mistral flow velocity curves as a function of different loading conditions:evaluated by intraoperative transesophageal Doppler echocardiography.J Am Soc Echocardiog,1989；2:79
4 Appleton CP,Galloway JM,Gonzalez MS,et al.Estimation of left ventricular filling pressures using two-dimensional and Doppler echocardiography in adult patients with cardiac disease.J Am Coll Cardiol,1993；22:1972
, 百拇医药 5 Gutman J,Wang YS,Wahr D,et al.Normal left atrial function determined by 2-dimensional echocardiography.Am J Cardiol,1983；5:336
6 Nishimura RA,Tajik J.Evaluation of diastolic filling of left ventricle in health and disease:Doppler echocardiography is the clinician's rosetta stone.J Am Coll Cardiol,1997；30:8
7 Matsuda Y,Toma Y,Ogawa H,et al.Importance of left atrial function in patients with myocardial infarction.Circulation,1983；67:566
8 Denis B,Vanzetto G,Ormezzano O,et al.Acoustic quantification of left atrial volumes:A promising new method for stratification of patients with diastolic dysfunction: Correlation to mitral Doppler flow pattern.J Am Coll Cardiol,1998；31(Suppl A):295
(收稿:1998-10-30 修回:1999-03-15), http://www.100md.com