乳腺癌的X线诊断
作者：陈正挺 陈益光 陈锦云
单位：福建医科大学附属第一医院放射科(福州 350005)
关键词：乳腺癌；X线诊断，钼靶；钙化
福建医科大学学报990240
随着X线诊疗技术的提高，越来越多的乳腺肿瘤被早期检出。笔者回顾我院1997～1998年经病理证实的25例乳腺癌，结合文献复习就其X线征象进行影像分析，并对早期乳腺癌的诊断进行探讨。
1 临床资料
1.1 一般资料
25例均为女性，年龄55±5(25～78)岁。多数病例主诉扪及乳房肿块，少数伴有乳头溢液或同侧腋窝淋巴结肿大，个别病例有乳房皮肤粗糙。术后病理证实，导管浸润癌18例，腺癌、单纯癌、乳头癌各2例，粘液腺癌1例。
, 百拇医药
全部病例均经乳房X线摄影机(LORAD M-Ⅳ型，美国洛爱德公司)进行乳腺照片。每例患者均进行常规轴位、斜位拍片，必要时加摄侧位。在进行乳腺摄影之前，对临床怀疑乳房肿块的病人进行触诊，检查其大小、形态、硬度、位置、移动度及观察其乳头皮肤的改变，并注意肿块触诊大小与X线所见范围大小进行比较。
1.2 结果
1.2.1 肿块部位 肿瘤位于外上象限15例，内上象限和中央部8例，乳头后区2例。
1.2.2 X线表现 肿块边缘呈分叶状4例(图1)。钙化与肿块并存12例(图2)，钙化单独存在2例，呈针尖状、散在细小泥沙样钙化。肿块表现为毛刺状边缘21例(图3)。皮肤增厚5例。乳头内陷8例。异常血管3例。与腺体比较，肿瘤密度高于周围乳腺实质18例。肿块的大小0.5～5.5cm不等。X线测量肿块小于临床触诊18例。肿瘤与腺体等密度境界不清7例，腋窝淋巴结增大5例。25例中属于早期乳腺癌8例。X线诊断正确22例，X线未显示明确肿块而误诊为瘤样增生3例。
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图1 左乳轴位片
左乳外上分叶肿块，部分边缘模糊，血管硬化呈轨道样钙化.
图2 左乳斜位片
乳头后肿块，肿块内外细小钙化.
图3 右乳斜位片
内下肿块0.9cm×1.2cm，边缘呈星芒状.
2 讨 论
2.1 关于乳腺癌诊断问题 乳腺癌的X线表现包括直接征象与间接征象。按本文所收集的病例，直接征象包括：不规则分叶肿块，或肿块边缘有毛刺，呈蜘蛛状或蟹爪状(教科书中描述成星芒状)不对称致密影；局部结构紊乱；可见到小点簇状(细泥沙样)或小条状(针尖状)钙化。可伴有间接性X线表现，如粗大的引流静脉，血运增多；肿块周围出现不规则透明晕；相应部位皮肤可有增厚及皮下结构消失；乳头可有内陷改变；腋下淋巴结肿大。笔者认为其间接X线征象越多，诊断乳腺癌的可能性越大。
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关于乳房肿块周围不规则透明晕，覃振英等报道出现率占6%，认为系水肿所致[1]。某些情况下，周围水肿可以成为浸润性癌的第一个征象，必须仔细与对侧乳房进行比较，观察其对称性，方能找到异常变化。此外结合病史和体检也是十分重要的。X线照片测得肿块小于临床触及者，是乳腺癌的可靠证据。乳腺癌由于癌周炎性水肿，肿块触诊的大小往往大于X线所见范围，本文25例中18例呈上述表现。因此放射科医师、技术员一定要亲自检查每一个乳腺肿块。
乳房内钙化，尤其是肿物内钙化，对鉴别良恶性乳腺肿瘤有重要意义。从本组病例发现，分析钙化的形状、大小、密度和数量非常重要。X线片上常为成簇、细小、不规则的钙化，放大观察可发现其形态多样和小条状密度不均匀(乳导管内钙化)，常被描述为细粒状模糊钙化，无论有无合并肿块，往往提示恶性。这些钙化可同时出现在肿块内外组织，也可仅发生在肿块内或肿块外。本组14例为不规则点簇状和小条状钙化，病理均证实为乳腺癌，多为浸润性导管癌。钙化率占本组乳腺癌的56%。边缘锐利、密度均匀的类圆形点状或半弧形倾向于分散的钙化多为良性，这种钙化无论出现在肿块内或无明显肿块可见，多数为纤维瘤。
, 百拇医药
对于致密型乳腺或<35岁患者，由于肿块与腺体等密度或相差不大，甚至低于人眼能辨别的灰度值，所以肿块易被乳腺腺体掩盖，常常造成诊断困难及漏诊，此时应多轴位投照，摄片时应尽量将肿块推向乳房表面，采取斜位(相当于切线位)，在皮下脂肪层的衬托下有利于肿块轮廓、边缘的显示。笔者以乳腺斜位与轴位作为诊断乳腺疾病的基本片取得良好效果。
2.2 对早期乳腺癌的探讨 由于早期乳腺癌(即Ⅰ期乳腺癌)肿瘤小，X线表现不典型，容易漏诊与误诊，根据本组病例结合文献，笔者认为X线对早期乳腺癌的诊断应注意如下几点：
2.2.1 小灶致密影(癌灶直径<1.5cm)或肿块不明确，仅呈蜘蛛状或蟹爪状毛刺，两个不同的投照位置上均出现孤立的新的致密影，应引起重视。本组2例术后证实为早期乳腺癌，无周围组织浸润及淋巴结转移；另5例病理证实为早期浸润性导管癌，表现为毛刺从小结节状病灶向各个方向伸展，呈蜘蛛状或蟹爪状。
2.2.2 乳房内无明显肿块，但可见簇样钙化时须考虑到早期乳腺癌的可能。多数作者认为在1cm区域内有5枚以上钙化则可称为簇样钙化，形态不规则呈小杆状、曲线状、泥沙状，直径<0.5mm，即提示早期乳腺癌的可能[2]。本组2例，其中1例通过放大镜才能看到数不清簇样分布泥沙样钙化，另外1例则漏诊，此2例病理报告均为早期乳腺癌。这2例B超均未作出正确诊断，因B超不能显示表现为细小钙化而无肿块的肿瘤。
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2.3 注意间接征象 乳晕区皮肤改变和相应区域皮肤增厚，乳头血性溢液，对于仅在一个位置上看到的小而不清楚阴影，应采取轻度成角位即球管倾斜5～10°拍片，如为重叠所致阴影就可澄清。一旦证实有病变用聚光筒局部点片或放大摄影，或二者并用，有助于进一步发现病灶并鉴别其性质。
参考文献
1 覃振英.乳腺癌X线-病理对照研究.中华放射学杂志，1980;4:243
2 Sickles EA. Breast calcifications:mommographic evaluation.Radiology,1986;160(1～3):289
(收稿:1998-12-17 修回:1999-03-25), http://www.100md.com
单位：福建医科大学附属第一医院放射科(福州 350005)
关键词：乳腺癌；X线诊断，钼靶；钙化
福建医科大学学报990240
随着X线诊疗技术的提高，越来越多的乳腺肿瘤被早期检出。笔者回顾我院1997～1998年经病理证实的25例乳腺癌，结合文献复习就其X线征象进行影像分析，并对早期乳腺癌的诊断进行探讨。
1 临床资料
1.1 一般资料
25例均为女性，年龄55±5(25～78)岁。多数病例主诉扪及乳房肿块，少数伴有乳头溢液或同侧腋窝淋巴结肿大，个别病例有乳房皮肤粗糙。术后病理证实，导管浸润癌18例，腺癌、单纯癌、乳头癌各2例，粘液腺癌1例。
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全部病例均经乳房X线摄影机(LORAD M-Ⅳ型，美国洛爱德公司)进行乳腺照片。每例患者均进行常规轴位、斜位拍片，必要时加摄侧位。在进行乳腺摄影之前，对临床怀疑乳房肿块的病人进行触诊，检查其大小、形态、硬度、位置、移动度及观察其乳头皮肤的改变，并注意肿块触诊大小与X线所见范围大小进行比较。
1.2 结果
1.2.1 肿块部位 肿瘤位于外上象限15例，内上象限和中央部8例，乳头后区2例。
1.2.2 X线表现 肿块边缘呈分叶状4例(图1)。钙化与肿块并存12例(图2)，钙化单独存在2例，呈针尖状、散在细小泥沙样钙化。肿块表现为毛刺状边缘21例(图3)。皮肤增厚5例。乳头内陷8例。异常血管3例。与腺体比较，肿瘤密度高于周围乳腺实质18例。肿块的大小0.5～5.5cm不等。X线测量肿块小于临床触诊18例。肿瘤与腺体等密度境界不清7例，腋窝淋巴结增大5例。25例中属于早期乳腺癌8例。X线诊断正确22例，X线未显示明确肿块而误诊为瘤样增生3例。
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图1 左乳轴位片
左乳外上分叶肿块，部分边缘模糊，血管硬化呈轨道样钙化.
图2 左乳斜位片
乳头后肿块，肿块内外细小钙化.
图3 右乳斜位片
内下肿块0.9cm×1.2cm，边缘呈星芒状.
2 讨 论
2.1 关于乳腺癌诊断问题 乳腺癌的X线表现包括直接征象与间接征象。按本文所收集的病例，直接征象包括：不规则分叶肿块，或肿块边缘有毛刺，呈蜘蛛状或蟹爪状(教科书中描述成星芒状)不对称致密影；局部结构紊乱；可见到小点簇状(细泥沙样)或小条状(针尖状)钙化。可伴有间接性X线表现，如粗大的引流静脉，血运增多；肿块周围出现不规则透明晕；相应部位皮肤可有增厚及皮下结构消失；乳头可有内陷改变；腋下淋巴结肿大。笔者认为其间接X线征象越多，诊断乳腺癌的可能性越大。
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关于乳房肿块周围不规则透明晕，覃振英等报道出现率占6%，认为系水肿所致[1]。某些情况下，周围水肿可以成为浸润性癌的第一个征象，必须仔细与对侧乳房进行比较，观察其对称性，方能找到异常变化。此外结合病史和体检也是十分重要的。X线照片测得肿块小于临床触及者，是乳腺癌的可靠证据。乳腺癌由于癌周炎性水肿，肿块触诊的大小往往大于X线所见范围，本文25例中18例呈上述表现。因此放射科医师、技术员一定要亲自检查每一个乳腺肿块。
乳房内钙化，尤其是肿物内钙化，对鉴别良恶性乳腺肿瘤有重要意义。从本组病例发现，分析钙化的形状、大小、密度和数量非常重要。X线片上常为成簇、细小、不规则的钙化，放大观察可发现其形态多样和小条状密度不均匀(乳导管内钙化)，常被描述为细粒状模糊钙化，无论有无合并肿块，往往提示恶性。这些钙化可同时出现在肿块内外组织，也可仅发生在肿块内或肿块外。本组14例为不规则点簇状和小条状钙化，病理均证实为乳腺癌，多为浸润性导管癌。钙化率占本组乳腺癌的56%。边缘锐利、密度均匀的类圆形点状或半弧形倾向于分散的钙化多为良性，这种钙化无论出现在肿块内或无明显肿块可见，多数为纤维瘤。
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对于致密型乳腺或<35岁患者，由于肿块与腺体等密度或相差不大，甚至低于人眼能辨别的灰度值，所以肿块易被乳腺腺体掩盖，常常造成诊断困难及漏诊，此时应多轴位投照，摄片时应尽量将肿块推向乳房表面，采取斜位(相当于切线位)，在皮下脂肪层的衬托下有利于肿块轮廓、边缘的显示。笔者以乳腺斜位与轴位作为诊断乳腺疾病的基本片取得良好效果。
2.2 对早期乳腺癌的探讨 由于早期乳腺癌(即Ⅰ期乳腺癌)肿瘤小，X线表现不典型，容易漏诊与误诊，根据本组病例结合文献，笔者认为X线对早期乳腺癌的诊断应注意如下几点：
2.2.1 小灶致密影(癌灶直径<1.5cm)或肿块不明确，仅呈蜘蛛状或蟹爪状毛刺，两个不同的投照位置上均出现孤立的新的致密影，应引起重视。本组2例术后证实为早期乳腺癌，无周围组织浸润及淋巴结转移；另5例病理证实为早期浸润性导管癌，表现为毛刺从小结节状病灶向各个方向伸展，呈蜘蛛状或蟹爪状。
2.2.2 乳房内无明显肿块，但可见簇样钙化时须考虑到早期乳腺癌的可能。多数作者认为在1cm区域内有5枚以上钙化则可称为簇样钙化，形态不规则呈小杆状、曲线状、泥沙状，直径<0.5mm，即提示早期乳腺癌的可能[2]。本组2例，其中1例通过放大镜才能看到数不清簇样分布泥沙样钙化，另外1例则漏诊，此2例病理报告均为早期乳腺癌。这2例B超均未作出正确诊断，因B超不能显示表现为细小钙化而无肿块的肿瘤。
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2.3 注意间接征象 乳晕区皮肤改变和相应区域皮肤增厚，乳头血性溢液，对于仅在一个位置上看到的小而不清楚阴影，应采取轻度成角位即球管倾斜5～10°拍片，如为重叠所致阴影就可澄清。一旦证实有病变用聚光筒局部点片或放大摄影，或二者并用，有助于进一步发现病灶并鉴别其性质。
参考文献
1 覃振英.乳腺癌X线-病理对照研究.中华放射学杂志，1980;4:243
2 Sickles EA. Breast calcifications:mommographic evaluation.Radiology,1986;160(1～3):289
(收稿:1998-12-17 修回:1999-03-25), http://www.100md.com