中颅窝底脑膜瘤的手术治疗(25例报告)
作者：张国良 杨卫忠 何曦 曾涛
单位：福建医科大学附属协和医院神经外科(福州 350001)
关键词：中颅底脑膜瘤；外科手术
福建医科大学学报990223
中颅底脑膜瘤位置深在，与周围血管和神经结构关系密切，手术风险大。我院自1989年5月～1996年8月共收治25例,疗效满意，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男性11例，女性14例,年龄45±6.5岁(18～71岁)。病程1个月～6年，平均2年3个月。头痛20例，癫痫6例，肢体无力4例，三叉神经痛2例，面部麻木2例。视力减退，视乳头水肿13例，视乳头萎缩3例，动眼神经麻痹2例。
, 百拇医药
1.2 影像学检查 25例均行CT扫描，其中21例平扫见边界清楚略高密度肿瘤影像,注药后明显强化，2例平扫和强化均为高密度钙化影，2例平扫和强化均为混杂密度伴瘤周水肿。8例同时行磁共振检查，均为长T1或略长T1短T2信号，其中5例可见肿瘤包裹或粘连颈内动脉。6例行脑血管造影见静脉肿瘤染色。肿瘤主要为脑膜中动脉供血及大脑中动脉供血。颈内动脉受压移位5例，管腔变细1例。
1.3 手术治疗及结果 25例均在全麻下行肿瘤切除术，其中全切肿瘤(Simpson Ⅰ、Ⅱ级)22例，次全切除3例。术中见肿瘤附着于中颅底13例，蝶骨嵴外侧4例，蝶骨嵴内侧前床突5例，鞍旁2例，岩骨前缘、部分突向后颅窝1例。术后3周病人症状体征基本消失15例，改善4例。术后新出现的体征：动眼神经麻痹2例，视力较术前下降2例，三叉神经麻痹1例，1例在术后第3天出现手术对侧肢体偏瘫(经CT检查证实为大脑中动脉分支闭塞)，经治疗1月后肌力恢复至Ⅲ级出院。本组无手术死亡。17例获门诊随访，时间2～9年，平均5±0.7年，均未见复发。
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2 讨 论
中颅底脑膜瘤较少见，文献报道占颅内肿瘤的3%～4%[1]。本组占同期颅内肿瘤手术的3.4%。颅中窝区域大与颅内重要神经、血管(颈内动脉、大脑中动脉、海绵窦、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ1 颅神经)相毗邻，手术致残、致死率高。
手术入路是保证手术顺利进行的关键。传统的经颞入路因术野平面高，须向上牵拉脑叶部分，切除颞叶方可显露肿瘤，但病灶暴露欠佳脑牵拉挫伤也常见。而经翼点入路虽有助于经额颞或侧裂显露肿瘤,但由于颧弓的限制，对颅底尤其是鞍旁、蝶骨嵴内侧大型肿瘤仍难免加重脑牵拉。本组早期有3例经翼点入路切除肿瘤，由于暴露不良，肿瘤基底难以先铲除，术中出血多，脑组织不同程度的牵拉挫伤，不得不行颞叶部分切除术，术后脑水肿重，恢复慢。
经翼点-颧弓-颞下联合入路，皮肤切口起自颧弓下缘，对耳屏前向上越过颞线向前达中线发际内，皮瓣在颞肌筋膜表面翻开达颞窝脂肪垫时,切开颞肌筋膜浅层与皮瓣一起翻开，可保留面神经颧颞支[2]，切开颧弓表面骨膜，游离颧弓并锯断，使颞肌进一步向外下牵拉。翻起骨瓣后,尽量咬除中颅底，骨质使骨窗边缘平中颅底，并咬除蝶骨嵴外侧至眶上裂，使切口更接近肿瘤，直接暴露肿瘤或缩短显露距离。本组22例采用此入路，术中肿瘤暴露良好切除满意。
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术前需腰穿置管，术中持续引流脑脊液，可有效造成脑塌陷颅底显露角度明显增加,在不牵拉脑组织或牵拉甚轻的情况下全切除肿瘤。肿瘤暴露后，用双极电凝在肿瘤基底与硬脑膜之间烧灼，尽早清除肿瘤基底以减少出血。交替使用超声外科吸引器(CUSA)与双极电凝囊内分块切除肿瘤，然后仔细分离瘤周，逐步将肿瘤切除，切勿急于求成而强行剥离或牵拉造成大出血或颅神经损伤。当肿瘤分块切除仅剩附着于前床突、蝶骨嵴内侧或鞍旁部分时，应在显微镜下紧贴瘤壁分离其与周围粘连，以双极电凝边分离边电灼肿瘤基底(此时电凝量应减小并间断滴水)，切除进入肿瘤的血管和已分离的瘤壁，依次逐步进行，直至肿瘤切除满意。
如果肿瘤与周围粘连紧密，切除时宜适可而止，否则后果严重。本组有2例肿瘤与颈内动脉粘连紧密，留下一薄片肿瘤于血管壁上。1例因肿瘤完全包裹颈内动脉床突上段而行次全切除。视神经多数情况下受肿瘤压迫，移位粘连不紧密，且多有蛛网膜相隔，分离不困难，但需要保护供应视神经、视交叉的小动脉。本组2例术后视力下降可能与上述动脉受累有关。
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动眼神经多在肿瘤的内下方，本组2例术后动眼神经不全麻痹，1例估计与电凝肿瘤生长点硬脑膜时热传导有关，另1例在切开海绵窦取瘤时损伤。本组1例术后第3天并发迟发性偏瘫，CT扫描示病灶侧基底节区梗塞，估计与手术中剥离机械分离，电凝热传导而使颈内动脉分支发生痉挛或闭塞有关。
为防止肿瘤复发，有人报告连同硬脑膜内肿瘤组织和硬脑膜外颅底大片切除并重建颅底[3]。但据 Adegbite等人对术后颅内脑膜瘤的随访，5年和10年后SimpsonⅡ级切除(电凝肿瘤生长点硬脑膜)与SimpsonⅠ级切除的术后复发率并无统计学差异[4]。本组13例为SimpsonⅡ级切除，3例次全切除。术后辅以放疗均未见复发,有待于进一步随访。
参考文献
1 王忠诚.神经外科学.北京：人民卫生出版社，1997：475
2 周良辅，陈衔诚，江澄川，等(主编).神经外科手术图解.上海:上海医科大学出版社,1998:157
3 程阳泉，林庭凯.颅中窝底脑膜瘤33例临床分析.中华神经外科杂志,1994；10:322
4 余新光，周定标，张 纪，等.内侧型蝶骨嵴脑膜瘤的显微外科治疗.中华神经外科杂志,1998；14:84
(收稿:1998-12-24 修回:1999-03-29), http://www.100md.com
单位：福建医科大学附属协和医院神经外科(福州 350001)
关键词：中颅底脑膜瘤；外科手术
福建医科大学学报990223
中颅底脑膜瘤位置深在，与周围血管和神经结构关系密切，手术风险大。我院自1989年5月～1996年8月共收治25例,疗效满意，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男性11例，女性14例,年龄45±6.5岁(18～71岁)。病程1个月～6年，平均2年3个月。头痛20例，癫痫6例，肢体无力4例，三叉神经痛2例，面部麻木2例。视力减退，视乳头水肿13例，视乳头萎缩3例，动眼神经麻痹2例。
, 百拇医药
1.2 影像学检查 25例均行CT扫描，其中21例平扫见边界清楚略高密度肿瘤影像,注药后明显强化，2例平扫和强化均为高密度钙化影，2例平扫和强化均为混杂密度伴瘤周水肿。8例同时行磁共振检查，均为长T1或略长T1短T2信号，其中5例可见肿瘤包裹或粘连颈内动脉。6例行脑血管造影见静脉肿瘤染色。肿瘤主要为脑膜中动脉供血及大脑中动脉供血。颈内动脉受压移位5例，管腔变细1例。
1.3 手术治疗及结果 25例均在全麻下行肿瘤切除术，其中全切肿瘤(Simpson Ⅰ、Ⅱ级)22例，次全切除3例。术中见肿瘤附着于中颅底13例，蝶骨嵴外侧4例，蝶骨嵴内侧前床突5例，鞍旁2例，岩骨前缘、部分突向后颅窝1例。术后3周病人症状体征基本消失15例，改善4例。术后新出现的体征：动眼神经麻痹2例，视力较术前下降2例，三叉神经麻痹1例，1例在术后第3天出现手术对侧肢体偏瘫(经CT检查证实为大脑中动脉分支闭塞)，经治疗1月后肌力恢复至Ⅲ级出院。本组无手术死亡。17例获门诊随访，时间2～9年，平均5±0.7年，均未见复发。
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2 讨 论
中颅底脑膜瘤较少见，文献报道占颅内肿瘤的3%～4%[1]。本组占同期颅内肿瘤手术的3.4%。颅中窝区域大与颅内重要神经、血管(颈内动脉、大脑中动脉、海绵窦、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ1 颅神经)相毗邻，手术致残、致死率高。
手术入路是保证手术顺利进行的关键。传统的经颞入路因术野平面高，须向上牵拉脑叶部分，切除颞叶方可显露肿瘤，但病灶暴露欠佳脑牵拉挫伤也常见。而经翼点入路虽有助于经额颞或侧裂显露肿瘤,但由于颧弓的限制，对颅底尤其是鞍旁、蝶骨嵴内侧大型肿瘤仍难免加重脑牵拉。本组早期有3例经翼点入路切除肿瘤，由于暴露不良，肿瘤基底难以先铲除，术中出血多，脑组织不同程度的牵拉挫伤，不得不行颞叶部分切除术，术后脑水肿重，恢复慢。
经翼点-颧弓-颞下联合入路，皮肤切口起自颧弓下缘，对耳屏前向上越过颞线向前达中线发际内，皮瓣在颞肌筋膜表面翻开达颞窝脂肪垫时,切开颞肌筋膜浅层与皮瓣一起翻开，可保留面神经颧颞支[2]，切开颧弓表面骨膜，游离颧弓并锯断，使颞肌进一步向外下牵拉。翻起骨瓣后,尽量咬除中颅底，骨质使骨窗边缘平中颅底，并咬除蝶骨嵴外侧至眶上裂，使切口更接近肿瘤，直接暴露肿瘤或缩短显露距离。本组22例采用此入路，术中肿瘤暴露良好切除满意。
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术前需腰穿置管，术中持续引流脑脊液，可有效造成脑塌陷颅底显露角度明显增加,在不牵拉脑组织或牵拉甚轻的情况下全切除肿瘤。肿瘤暴露后，用双极电凝在肿瘤基底与硬脑膜之间烧灼，尽早清除肿瘤基底以减少出血。交替使用超声外科吸引器(CUSA)与双极电凝囊内分块切除肿瘤，然后仔细分离瘤周，逐步将肿瘤切除，切勿急于求成而强行剥离或牵拉造成大出血或颅神经损伤。当肿瘤分块切除仅剩附着于前床突、蝶骨嵴内侧或鞍旁部分时，应在显微镜下紧贴瘤壁分离其与周围粘连，以双极电凝边分离边电灼肿瘤基底(此时电凝量应减小并间断滴水)，切除进入肿瘤的血管和已分离的瘤壁，依次逐步进行，直至肿瘤切除满意。
如果肿瘤与周围粘连紧密，切除时宜适可而止，否则后果严重。本组有2例肿瘤与颈内动脉粘连紧密，留下一薄片肿瘤于血管壁上。1例因肿瘤完全包裹颈内动脉床突上段而行次全切除。视神经多数情况下受肿瘤压迫，移位粘连不紧密，且多有蛛网膜相隔，分离不困难，但需要保护供应视神经、视交叉的小动脉。本组2例术后视力下降可能与上述动脉受累有关。
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动眼神经多在肿瘤的内下方，本组2例术后动眼神经不全麻痹，1例估计与电凝肿瘤生长点硬脑膜时热传导有关，另1例在切开海绵窦取瘤时损伤。本组1例术后第3天并发迟发性偏瘫，CT扫描示病灶侧基底节区梗塞，估计与手术中剥离机械分离，电凝热传导而使颈内动脉分支发生痉挛或闭塞有关。
为防止肿瘤复发，有人报告连同硬脑膜内肿瘤组织和硬脑膜外颅底大片切除并重建颅底[3]。但据 Adegbite等人对术后颅内脑膜瘤的随访，5年和10年后SimpsonⅡ级切除(电凝肿瘤生长点硬脑膜)与SimpsonⅠ级切除的术后复发率并无统计学差异[4]。本组13例为SimpsonⅡ级切除，3例次全切除。术后辅以放疗均未见复发,有待于进一步随访。
参考文献
1 王忠诚.神经外科学.北京：人民卫生出版社，1997：475
2 周良辅，陈衔诚，江澄川，等(主编).神经外科手术图解.上海:上海医科大学出版社,1998:157
3 程阳泉，林庭凯.颅中窝底脑膜瘤33例临床分析.中华神经外科杂志,1994；10:322
4 余新光，周定标，张 纪，等.内侧型蝶骨嵴脑膜瘤的显微外科治疗.中华神经外科杂志,1998；14:84
(收稿:1998-12-24 修回:1999-03-29), http://www.100md.com