经皮阻滞治疗和定位下腰疼(Ⅱ)
作者：马雄君1
单位：中日友好医院骨科 100029 北京市
关键词：
中国脊柱脊髓杂志990219 腰椎神经轴包括骨和韧带性椎管内的所有结构：马尾、神经根、背根神经节和椎间盘外侧的脊神经根。直接刺激上述结构可引起疼痛。
1 神经轴疼痛的解剖基础
窦椎神经(sinuvertebral nerve)是脊神经腹侧根的分支并与交感神经的灰枝相交通。它发自神经孔远侧数毫米，在上位椎弓根的下方从背根神经节和神经根的前方进入神经根管,在椎管内分为升支和降支。降支较短,分布在同一节段的组织;升支较长,分布在上一节段的组织。在环状韧带、后纵韧带、硬膜外膜和硬膜均发现有窦椎神经的分布。在硬膜的前方和侧方有较密的神经丛，背侧较稀疏。脊神经根和背根神经节鞘的末端浅层也有其硬膜分支〔1〕。刺激由窦椎神经支配的神经根和背根神经节的硬膜袖亦可产生疼痛。窦椎神经亦分布到后纵韧带、部分黄韧带、硬膜外膜和神经根外膜。由于窦椎神经的多节段分布，造成神经轴疼痛的临床定位非常困难〔2〕。
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2 腰椎神经轴性疼的病理
刺激由窦椎神经支配的结构和直接刺激脊神经单位内感知疼痛的纤维，均可产生神经轴的疼痛。在退行性变的脊柱，刺激来源于直接的化学刺激、间接的机械压迫以及血管阻塞的不同组合。这一连锁反应往往起源于逐渐或突然的椎间盘纤维环破裂组织的压迫〔3〕。椎间盘的突出、脱出和间盘的碎块均可产生直接的机械刺激。间盘破裂后磷脂酶A2(Phospholioase A2)漏出到硬膜外组织能产生化学刺激引起腰腿疼。例如:中央型纤维环破裂，通常磷脂酶A2刺激后纵韧带和腹侧硬膜，引起腰疼和向骶部的放散痛。极外侧型纤维环破裂磷脂酶A2主要刺激神经根和背根神经节周围的组织，可产生单侧腰疼和向臀部的放散痛，刺激到神经根可有单侧腿疼。纤维环的破裂和间盘高度的变低导致韧带松弛，椎体间中央区的无保护运动增加，脊柱的节段不稳定，对前、中、后三个间隙的反复刺激可产生腰和下肢的症状。终板后缘的骨质增生和小关节肥大造成中央椎管、侧隐窝和神经根管的狭窄。间盘高度的减低使黄韧松弛，短而厚的黄韧带使得椎管的有效空间进一步减小，机械性刺激频繁发生且缓解所需时间延长。数年后，新骨的形成使脊柱的稳定性增加，不稳定性疼痛消失，代之以硬膜外和神经组织持续受压引起的疼痛。神经根静脉引流量的下降可造成慢性组织水肿，进而导致神经内和周围的纤维化。临床出现间歇性跛行，通常前屈位时症状缓解〔4、5〕。
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3 神经轴性疼的定位
虽然退行性的结构异常是轴性疼痛的原因，但结构异常的位置和程度往往与疼痛的程度和定位无关。MRI和CT所示的结构异常是非特异的。有症状的患者影像学检查可能正常，多水平和双侧异常者可能只有单侧的症状。由于支配硬膜外组织的窦椎神经是重叠分布的，故其疼痛的定位也是非特异的，很难与来源于前、后间隙的疼痛相区别。一旦刺激影响到神经根则引起腿疼，此时的定位亦难区分，直到产生神经内的损害影响了神经的传导，才出现具有定位意义的神经学异常〔6〕。
3.1 直接刺激
术中在病人清醒状态下，术者直视下刺激和麻醉神经轴组织是最精确的了解疼痛的严重性和定位的方法。事实上，轻微的机械刺激对有激惹的外层环状纤维可产生腰疼;对有激惹的神经根产生臀部、股部和腿疼;对有激惹的硬膜外组织则产生腰和臀部的疼痛。在环状纤维膨隆和突出的状态下，外层环状纤维是非常敏感的，一旦脱出或脱落，外层环状纤维则失去对机械刺激的疼痛敏感性。没有被激惹的硬膜外组织和结构对轻微的机械刺激是不敏感的〔7〕。
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3.2 选择性神经根阻滞
包裹着神经根的神经根外膜是一个屏障，它可限制药液的扩散，选择性地作用于有限的硬膜外间隙。该膜是前后硬膜间隙之纤维组织的延伸，其外界达间盘的外缘。注入其下的药液仅作用于神经根、背根神经节、脊神经和腹侧支。
4 腰椎神经根阻滞
最佳的针尖位置应在腹侧横突间膜的内侧和紧贴椎弓根中点的下方。透视下前后位的椎弓根影像圆形的钟表，针尖应位于“6点钟”的下方，恰好位于神经根和背根的连接部。该处由神经根孔外缘、椎弓根下缘的切线和神经根的上缘构成一个三角形，称“安全三角(safe triangle)”〔8〕。如果进入“6点钟”的内侧有可能刺入蛛网膜下腔。
4.1 侧入路
患者俯卧位，逐渐旋转C形臂的球管，直到上关节突恰好投影在椎体前后缘中间。使用22#或25#脊柱穿刺针对准上关节突尖端进针，间断透视下向椎弓根推进，碰到椎弓根骨质后调整球管到正位。透视下使针尖位于椎弓根下“6点钟”。另一种方法是在正位透视下，自横突尖端进针碰到横突基底骨质后，针尖向尾侧直达椎弓根下“6点钟”。刺入深度以碰到横突骨质作为标志，亦可用侧位投影了解刺入深度。还可使用“两针技术(two-needle technique)”：侧入路，导针用18#或20#穿刺针达横突基底，用22#或25#作内针， 其尖端稍作弯曲以利于调整方向，通过导针向下到达椎弓根下“6点钟”。该方法用于背部组织较厚的患者。
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4.2 内侧入路
对于椎板减压、横突间融合术后的患者侧入路非常困难，可采用内侧入路。使用25#针，正位透视下于椎弓根内侧1cm处进针，紧贴椎板减压后的椎板残缘，朝向“7点钟”直到接触椎体骨或病人感到腿疼。此方法易刺入血管内、硬膜下和蛛网膜下腔。
5 S1神经根阻滞
通过骶后孔可以达到S1神经根。俯卧位，首先在透视下识别卵圆形的S1椎弓根，其下即为圆形透亮区的S1后孔。由于该管自内向外走行，故稍微自外向内投射可获得较好的影像。用22#或20#针刺入，先轻刺后孔上缘的骨质以决定深度，然后向下刺入骶孔。由于骶前孔与后孔相通，刺入过深有可能进入盆腔，针的刺入方向稍向内倾斜即可避免。缓慢进针碰到骨质或病人腿疼时停止进针。
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6 神经造影
在注射治疗药物之前先注射1ml非离子对比液，确定针尖位置并使神经根显影。背根神经节在椎间孔的上部，形成隆起位于椎弓根的下或外侧。含有神经根、脊神经节和脊神经的这一神经结构，正常以45°角进入和离开神经根管。间盘摘除术后和间盘的退变导致的椎间隙变窄，椎弓根下降压迫背根神经节，在背根神经节的上方可见压迹。椎间孔的上下狭窄可使神经根的走行变得较水平。神经根管狭窄、极外侧间盘突出、脱出的间盘碎块和手术后的疤痕压迫都可阻止造影剂向上扩散进硬膜下腔，出现不同程序的截断现象。
注射造影剂的同时注意观察第一次疼痛出现时造影剂最前端边缘所处的位置。正常的硬膜外组织，当缓慢注射造影剂时无痛。当造影剂刚充盈在椎间孔时诱发疼痛，说明可能有椎间孔狭窄或椎间孔型间盘突出。当造影剂达到间盘处诱发疼痛则可能有间盘脱出或间盘碎块。
7 注射
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一旦神经根外膜下的扩散被神经造影证实，即注射局麻药和激素。最大注射量不得超过2ml。药物为0.75%布比卡因或4.0%赛罗卡因与等量的皮质激素混合。注射后出现单一皮节的下肢感觉减低说明注射有效〔9〕。选择性神经根阻滞后1周内疼痛缓解的情况称“类固醇反应”，持续缓解为阳性，反之为阴性。通过对阻滞后接受手术患者的临床效果观察，发现有1年以上腿疼史的患者，如果类固醇反应阴性，其手术效果亦不佳。说明选择性神经根阻滞对腰椎手术结果有阴性预测价值〔10〕。
参考文献
[1] Bogduk N.The innervation of the lumbar spine.Spine,1983，8:286.
[2] Rhalmi S，Yahia LH.Immunohistochemical study of nerves in lumbar spine ligments.Spine，1993，18:264.
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[3] Bogduk N，Twomey LT.Clinical Anatomy of the Lumbar Spine.New York：Churchill Livingstone，1991.121.
[4] Yong-Hing K，Kirkaldy-Willis WH.The pathophysiology of degenerative disease of the lumbar spine.Orthop Clin North Am,1983，14:491.
[5] Franson RC，Saal JS.Human disc phospholipase A2 is inflammatory.Spine，1992，17(Suppl 6):S129.
[6] Saal JS，Franson RC.High levels of inflammtory phospholipase A2 activity in lumbar disc herniations.Spine，1990，15:674.
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[7] Lee CK，Rauschning W.Lateral lumbar spinal canal stenosis:Classification，pathologic anatomy and surgical decompression.Spine，1988，13:313.
[8] Derby R，Bogduk N.Precision percutaneous blocking procedures for localizing spinal pain.Pain Digest，1993，3:175.
[9] Herron LD.Selective nerve root block in patient selection for lumbar surgery: Surgical results. J Spinal Disord， 1989，2:75.
[10] Derby R，Kine.Response to stroid and duration of radicular pain as predictors of surgical outcome.Spine，1992，17(Suppl6):S176.
收稿日期：1998-05-22 修回日期：1998-11-30, http://www.100md.com(马雄君1)
单位：中日友好医院骨科 100029 北京市
关键词：
中国脊柱脊髓杂志990219 腰椎神经轴包括骨和韧带性椎管内的所有结构：马尾、神经根、背根神经节和椎间盘外侧的脊神经根。直接刺激上述结构可引起疼痛。
1 神经轴疼痛的解剖基础
窦椎神经(sinuvertebral nerve)是脊神经腹侧根的分支并与交感神经的灰枝相交通。它发自神经孔远侧数毫米，在上位椎弓根的下方从背根神经节和神经根的前方进入神经根管,在椎管内分为升支和降支。降支较短,分布在同一节段的组织;升支较长,分布在上一节段的组织。在环状韧带、后纵韧带、硬膜外膜和硬膜均发现有窦椎神经的分布。在硬膜的前方和侧方有较密的神经丛，背侧较稀疏。脊神经根和背根神经节鞘的末端浅层也有其硬膜分支〔1〕。刺激由窦椎神经支配的神经根和背根神经节的硬膜袖亦可产生疼痛。窦椎神经亦分布到后纵韧带、部分黄韧带、硬膜外膜和神经根外膜。由于窦椎神经的多节段分布，造成神经轴疼痛的临床定位非常困难〔2〕。
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2 腰椎神经轴性疼的病理
刺激由窦椎神经支配的结构和直接刺激脊神经单位内感知疼痛的纤维，均可产生神经轴的疼痛。在退行性变的脊柱，刺激来源于直接的化学刺激、间接的机械压迫以及血管阻塞的不同组合。这一连锁反应往往起源于逐渐或突然的椎间盘纤维环破裂组织的压迫〔3〕。椎间盘的突出、脱出和间盘的碎块均可产生直接的机械刺激。间盘破裂后磷脂酶A2(Phospholioase A2)漏出到硬膜外组织能产生化学刺激引起腰腿疼。例如:中央型纤维环破裂，通常磷脂酶A2刺激后纵韧带和腹侧硬膜，引起腰疼和向骶部的放散痛。极外侧型纤维环破裂磷脂酶A2主要刺激神经根和背根神经节周围的组织，可产生单侧腰疼和向臀部的放散痛，刺激到神经根可有单侧腿疼。纤维环的破裂和间盘高度的变低导致韧带松弛，椎体间中央区的无保护运动增加，脊柱的节段不稳定，对前、中、后三个间隙的反复刺激可产生腰和下肢的症状。终板后缘的骨质增生和小关节肥大造成中央椎管、侧隐窝和神经根管的狭窄。间盘高度的减低使黄韧松弛，短而厚的黄韧带使得椎管的有效空间进一步减小，机械性刺激频繁发生且缓解所需时间延长。数年后，新骨的形成使脊柱的稳定性增加，不稳定性疼痛消失，代之以硬膜外和神经组织持续受压引起的疼痛。神经根静脉引流量的下降可造成慢性组织水肿，进而导致神经内和周围的纤维化。临床出现间歇性跛行，通常前屈位时症状缓解〔4、5〕。
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3 神经轴性疼的定位
虽然退行性的结构异常是轴性疼痛的原因，但结构异常的位置和程度往往与疼痛的程度和定位无关。MRI和CT所示的结构异常是非特异的。有症状的患者影像学检查可能正常，多水平和双侧异常者可能只有单侧的症状。由于支配硬膜外组织的窦椎神经是重叠分布的，故其疼痛的定位也是非特异的，很难与来源于前、后间隙的疼痛相区别。一旦刺激影响到神经根则引起腿疼，此时的定位亦难区分，直到产生神经内的损害影响了神经的传导，才出现具有定位意义的神经学异常〔6〕。
3.1 直接刺激
术中在病人清醒状态下，术者直视下刺激和麻醉神经轴组织是最精确的了解疼痛的严重性和定位的方法。事实上，轻微的机械刺激对有激惹的外层环状纤维可产生腰疼;对有激惹的神经根产生臀部、股部和腿疼;对有激惹的硬膜外组织则产生腰和臀部的疼痛。在环状纤维膨隆和突出的状态下，外层环状纤维是非常敏感的，一旦脱出或脱落，外层环状纤维则失去对机械刺激的疼痛敏感性。没有被激惹的硬膜外组织和结构对轻微的机械刺激是不敏感的〔7〕。
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3.2 选择性神经根阻滞
包裹着神经根的神经根外膜是一个屏障，它可限制药液的扩散，选择性地作用于有限的硬膜外间隙。该膜是前后硬膜间隙之纤维组织的延伸，其外界达间盘的外缘。注入其下的药液仅作用于神经根、背根神经节、脊神经和腹侧支。
4 腰椎神经根阻滞
最佳的针尖位置应在腹侧横突间膜的内侧和紧贴椎弓根中点的下方。透视下前后位的椎弓根影像圆形的钟表，针尖应位于“6点钟”的下方，恰好位于神经根和背根的连接部。该处由神经根孔外缘、椎弓根下缘的切线和神经根的上缘构成一个三角形，称“安全三角(safe triangle)”〔8〕。如果进入“6点钟”的内侧有可能刺入蛛网膜下腔。
4.1 侧入路
患者俯卧位，逐渐旋转C形臂的球管，直到上关节突恰好投影在椎体前后缘中间。使用22#或25#脊柱穿刺针对准上关节突尖端进针，间断透视下向椎弓根推进，碰到椎弓根骨质后调整球管到正位。透视下使针尖位于椎弓根下“6点钟”。另一种方法是在正位透视下，自横突尖端进针碰到横突基底骨质后，针尖向尾侧直达椎弓根下“6点钟”。刺入深度以碰到横突骨质作为标志，亦可用侧位投影了解刺入深度。还可使用“两针技术(two-needle technique)”：侧入路，导针用18#或20#穿刺针达横突基底，用22#或25#作内针， 其尖端稍作弯曲以利于调整方向，通过导针向下到达椎弓根下“6点钟”。该方法用于背部组织较厚的患者。
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4.2 内侧入路
对于椎板减压、横突间融合术后的患者侧入路非常困难，可采用内侧入路。使用25#针，正位透视下于椎弓根内侧1cm处进针，紧贴椎板减压后的椎板残缘，朝向“7点钟”直到接触椎体骨或病人感到腿疼。此方法易刺入血管内、硬膜下和蛛网膜下腔。
5 S1神经根阻滞
通过骶后孔可以达到S1神经根。俯卧位，首先在透视下识别卵圆形的S1椎弓根，其下即为圆形透亮区的S1后孔。由于该管自内向外走行，故稍微自外向内投射可获得较好的影像。用22#或20#针刺入，先轻刺后孔上缘的骨质以决定深度，然后向下刺入骶孔。由于骶前孔与后孔相通，刺入过深有可能进入盆腔，针的刺入方向稍向内倾斜即可避免。缓慢进针碰到骨质或病人腿疼时停止进针。
, http://www.100md.com
6 神经造影
在注射治疗药物之前先注射1ml非离子对比液，确定针尖位置并使神经根显影。背根神经节在椎间孔的上部，形成隆起位于椎弓根的下或外侧。含有神经根、脊神经节和脊神经的这一神经结构，正常以45°角进入和离开神经根管。间盘摘除术后和间盘的退变导致的椎间隙变窄，椎弓根下降压迫背根神经节，在背根神经节的上方可见压迹。椎间孔的上下狭窄可使神经根的走行变得较水平。神经根管狭窄、极外侧间盘突出、脱出的间盘碎块和手术后的疤痕压迫都可阻止造影剂向上扩散进硬膜下腔，出现不同程序的截断现象。
注射造影剂的同时注意观察第一次疼痛出现时造影剂最前端边缘所处的位置。正常的硬膜外组织，当缓慢注射造影剂时无痛。当造影剂刚充盈在椎间孔时诱发疼痛，说明可能有椎间孔狭窄或椎间孔型间盘突出。当造影剂达到间盘处诱发疼痛则可能有间盘脱出或间盘碎块。
7 注射
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一旦神经根外膜下的扩散被神经造影证实，即注射局麻药和激素。最大注射量不得超过2ml。药物为0.75%布比卡因或4.0%赛罗卡因与等量的皮质激素混合。注射后出现单一皮节的下肢感觉减低说明注射有效〔9〕。选择性神经根阻滞后1周内疼痛缓解的情况称“类固醇反应”，持续缓解为阳性，反之为阴性。通过对阻滞后接受手术患者的临床效果观察，发现有1年以上腿疼史的患者，如果类固醇反应阴性，其手术效果亦不佳。说明选择性神经根阻滞对腰椎手术结果有阴性预测价值〔10〕。
参考文献
[1] Bogduk N.The innervation of the lumbar spine.Spine,1983，8:286.
[2] Rhalmi S，Yahia LH.Immunohistochemical study of nerves in lumbar spine ligments.Spine，1993，18:264.
, 百拇医药
[3] Bogduk N，Twomey LT.Clinical Anatomy of the Lumbar Spine.New York：Churchill Livingstone，1991.121.
[4] Yong-Hing K，Kirkaldy-Willis WH.The pathophysiology of degenerative disease of the lumbar spine.Orthop Clin North Am,1983，14:491.
[5] Franson RC，Saal JS.Human disc phospholipase A2 is inflammatory.Spine，1992，17(Suppl 6):S129.
[6] Saal JS，Franson RC.High levels of inflammtory phospholipase A2 activity in lumbar disc herniations.Spine，1990，15:674.
, 百拇医药
[7] Lee CK，Rauschning W.Lateral lumbar spinal canal stenosis:Classification，pathologic anatomy and surgical decompression.Spine，1988，13:313.
[8] Derby R，Bogduk N.Precision percutaneous blocking procedures for localizing spinal pain.Pain Digest，1993，3:175.
[9] Herron LD.Selective nerve root block in patient selection for lumbar surgery: Surgical results. J Spinal Disord， 1989，2:75.
[10] Derby R，Kine.Response to stroid and duration of radicular pain as predictors of surgical outcome.Spine，1992，17(Suppl6):S176.
收稿日期：1998-05-22 修回日期：1998-11-30, http://www.100md.com(马雄君1)