骶神经根囊肿的影像学诊断和治疗方法的探讨
作者：刘玉杰 梁 燕 卢世璧 张伯勋 王继芳
单位：刘玉杰 卢世璧 张伯勋 王继芳 解放军总医院骨科 100853 北京市；梁 燕 放射科
关键词：骶神经根囊肿；影像；脊髓；神经；治疗
骶神经根囊肿的影像学诊断和治疗方法的探讨摘要 目的：探讨骶神经根囊肿的临床及影像学特点、病因和治疗方法。方法：总结分析了68例骶神经根囊肿的MR(35例)、CT(16例)、脊髓造影(29例)、X线平片等影像学特点和临床表现。结果：本病的临床特点是腰骶部疼痛伴骶神经压迫症状；CT扫描和X线侧位平片有的可见椎体后缘凹陷性压迹、骶骨椎板变薄、骶管扩大。MRI在T1加权像囊肿呈低信号，T2加权像囊肿呈高信号，表现为长T1和长T2信号。脊髓造影显示骶神经根有造影剂囊状充盈。其影像学表现与其手术所见一致。椎板减压、囊肿切除疗效显著。结论：脊髓造影和MRI对本病诊断和鉴别诊断具有重要的临床价值；CT扫描对骶骨侵蚀性改变显示较清楚，但由于受扫描范围的限制和囊肿大小的影响易发生漏诊。对保守治疗无效者，应行椎板开窗减压和囊肿摘除术。如有条件可在CT引导下定位穿刺，囊肿内注入医用人血纤维蛋白胶行栓塞和粘贴术。
, 百拇医药
The image diagnosis and treatment of sacral nerve root cysts
LIU Yujie,LIANG Yan,LU Shibi,et al
Chinese Journal of Spine and Spinal Cord,1999,9(2):73～76
Abstract Objective:To study the features of clinical and images of sacral nerve root cysts and improve the clinic diagnosis.Method:The clinic expressions and medical imaging of 68 cases of sacral nerve root cysts were reviewed,of which included MRI 35 cases,CT scan 16,myelography 29,and X-ray films 68.Result:Low back pain with sacral nerve symptoms is the main clinic characteristic;MR showing the cysts low signal on T1-weighted images and high signal on T2-weighted images,similar to CSF.CT scan and X-ray film illustrating sacral vertebral erosion.Myelogram demonstrating contrast layering in the sacral perineural cysts.Decompress and cysts resection were performed in fifteen cases.Conclusion:MRI,Myelogram play a very important role in the diagnosis of sacral nerve root cysts.Sometimes mis-diagnosis is due to the limits of CT scans and the size of cysts.The operation need to be done if conservative treatment is no avail.Percutaneous fibrin glue injection into the cysts of sacral spine should be done,if it is available.
, 百拇医药
Authors address Department of Orthopedics,General Hospital of PLA,Beijing,100853
Key words Sacral nerve Meningeal cyst Spinal cyst Sacral nerve root cysts Treatment
骶神经根囊肿多以腰骶部疼痛和骶神经根受压症状为主，临床上常误诊为腰椎间盘突出症、椎管狭窄或肿瘤。由于影像学的发展，MR、水溶性椎管造影和CT检查的应用，对本病的诊断率明显提高。本文就骶神经根囊肿的临床表现、影像学特点及治疗等问题加以探讨，旨在提高对本病的认识。
1 临床资料
1.1 一般情况
我院自1989年以来经MR、CT和椎管造影检查明确诊断为骶神经根囊肿68例，其中男38例，女30例。年龄16～74岁，平均44.6岁。造影、CT或MR检查之前临床拟诊为骶神经根囊肿4例，腰椎间盘突出症37例，椎管狭窄症11例，腰骶痛原因待查8例，骶管占位病变5例，怀疑转移性肿瘤3例。经影像学检查诊断为：单纯骶神经根囊肿38例，骶神经根囊肿伴腰椎间盘突出25例，伴椎管狭窄症5例。手术治疗15例，术后临床症状都得以解除；53例保守治疗。
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1.2 临床表现
以腰骶部痛、间隙性跛行和坐骨神经痛为主诉者42例。其特点是症状与体位变换有关，站立或行走后症状加重，卧床休息可减轻，上午轻，下午重。坐骨神经痛伴马尾神经压迫和刺激症状26例，表现为会阴部马鞍区感觉异常、排尿功能紊乱、性功能障碍和肛门烧灼样疼痛。
1.3 影像学检查
MR检查35例，CT扫描16例，脊髓造影29例。其中MR+CT 16例，脊髓造影+MR 10例，CT+脊髓造影7例。MRI在T1加权像囊肿呈低信号，T2加权像囊肿呈高信号，表现为长T1和长T2像，信号如同脑脊液(附图)。脊髓造影为骶神经根囊状扩张，其形态为：球形8例，椭圆形6例，弹头形4例，囊柱形2例，串珠形9例。单侧单发21例，双侧多发8例。CT扫描发现骶骨侵蚀性改变6例，表现为椎体后缘凹陷性压迹、骶骨椎体板变薄和椎管扩大。腰椎侧位X线平片显示骶骨侵蚀改变5例。本组X线片示先天性骶椎隐裂19例，移行椎9例，脊髓造影发现并列神经根畸形2例。
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附图 T1加权像囊肿呈低信号，T2加权像囊肿呈高信号，为长T1和长T2图像，信号如同脑脊液
1.4 治疗方法
对症状较轻、囊肿较小、无明显神经受压表现的53例患者进行保守治疗。对14例腰椎间盘脱出或椎管狭窄伴有骶神经根囊肿、有明显神经受压症状的病人，在行椎管扩大减压髓核摘除的同时行骶神经根囊肿摘除术。切开骶神经根外膜，将囊肿分离出来，于囊颈根部细线结扎。在CT引导下定位，用腰穿针经骶孔刺入囊肿，将囊液抽出记量，注入医用人血纤维蛋白胶栓塞和粘贴1例。
1.5 术中所见
15例骶神经根囊肿行手术治疗，术中发现囊肿沿骶神经根呈囊性扩张，有的呈葡萄状，有的呈串珠状。囊肿呈交通性，当头高足低位时囊肿逐渐充盈扩大，贴附在囊壁上的神经纤维张力较高；头低足高位时囊肿逐渐变小。神经纤维分布于囊壁表面，将神经根纤维从囊壁上拨离下来，切开囊肿，内为透明液体，囊肿颈部有一小口与神经根硬膜囊相通。囊肿外的骨壁均有不同程度的光滑的凹陷性压迹。
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2 讨论
有关骶神经根囊肿形成的机理尚有争论，多数学者认为是先天性或自发性的硬膜憩室或蛛网膜疝，是硬膜的一种先天性缺陷〔1～3〕。此病多伴有脊柱先天性异常，由于骶神经根硬脊膜反折处先天性薄弱，当长期站立活动，脑脊液的搏动和流体静压增高〔2、3〕，使脑脊液逐渐流入这一先天性硬脊膜憩室内形成蛛网膜疝。囊肿只有进口而无出口，进口似一个阀门〔4〕，随着囊液逐渐增多而出现临床症状。
2.1 神经根囊肿的临床特点
骶神经根囊肿临床表现似椎间盘突出症、椎管狭窄或骶管内肿瘤〔1、3〕，易发生漏诊或误诊，行腰椎MRI或椎管造影时偶然发现。本病的临床特点是：突然腰骶部钝痛，症状与体位的变换有关，一般上午轻下午重，站立或行走后症状加重，卧床休息症状可减轻。在久坐或站起来的过程中常有腰及下肢疼痛〔5〕。随着年龄的增长、囊肿逐渐增大，压迫症状也随之加重。常有间歇性跛行，临床上常误诊为腰椎管狭窄症。如S2、S3神经根受累，则表现为马尾神经压迫和刺激症状，以会阴部、马鞍区感觉异常为主，有的表现为排尿功能紊乱或性功能障碍、肛门烧灼样疼痛，有的误诊为马尾神经瘤〔1、3〕。临床症状轻重与囊肿大小和压迫程度有关。由于囊肿与蛛网膜下腔相通，站立时脑脊液可进入囊肿内，使囊肿扩张，囊壁上的神经纤维受到牵张和压迫而症状加重。卧位时囊肿内脑脊液可流出，囊肿体积缩小，其张力减低，从而减轻了对神经根的挤压和牵拉，症状随之减轻。在手术中我们也发现囊肿的大小与体位的变换有关。查体时腰骶部多有压痛或叩击痛，腰部活动往往正常，直腿抬高试验阳性，有时很难与腰椎间盘突出症鉴别。如果腰骶部痛伴骶神经根性压迫和刺激症状，应想到骶神经根囊肿之可能，椎管造影和MRI检查对诊断具有重要意义〔6〕。
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2.2 神经根囊肿的影像学特点
2.2.1 X线平片 腰骶部正侧位X线片多作为常规检查，但很少有阳性发现。囊肿较大、病程较久者，以骶椎为中心侧位X线片表现为骶骨侵蚀现象，骶椎椎管扩大，椎管前壁即椎体后缘有橄榄状凹陷性密度减低区，有的骶管后壁即椎板变薄，严重者椎板有中断现象。
2.2.2 CT扫描 CT扫描对骶神经根囊肿所致的骨质侵蚀性改变的观察效果较好。主要表现为骶管的直径增大，椎体后缘为凹陷性压迹。但是，由于受扫描范围的限制和种种因素的影响，CT漏诊率较高。因为多数患者以腰椎间盘突出症或椎管狭窄而行下腰部CT扫描检查，一般CT扫描的部位在L5～S1椎间隙以上，很少扫描到S2～S3平面以下，而骶神经根囊肿多发生在S1～S3范围。另外，不是所有的骶神经根囊肿都有骨质的侵蚀性破坏和椎管扩大，加之有的囊肿较小，卧床后脑脊液回流囊肿可自行变小，CT扫描则难以发现。因此，对于临床上诊断为椎间盘突出症而CT扫描又未发现明确的椎间盘突出者，为避免漏诊应向下多扫描几个平面。必要时行立位椎管造影或MRI，可提高阳性诊断率。
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2.2.3 脊髓造影 脊髓造影对诊断骶神经根囊肿具有重要的临床价值。神经根囊肿可见于任何水平，但以S2～S3神经根后根与神经节相接处多见。可单发或多发，单侧或双侧,对称或不对称，其发生率各家报告不一。有人报告对临床表现酷似腰椎间盘突出症的病例行脊髓造影检查，骶神经根囊肿发生率占17%〔2〕；Plews〔3〕报告了250例腰椎管造影,其中发现骶神经根囊肿8例。本组对门诊拟诊为腰椎间盘脱出和椎管狭窄症者行脊髓造影410例，共发现骶神经根囊肿29例(占7%)。因为蛛网膜下腔与囊肿相通，造影剂可以流入囊肿内而显影。造影不仅可以了解囊肿所在的部位、形态，而且可以了解其数量多少和大小。造影剂能否进入囊内决定于囊肿与蛛网膜下腔交通口的大小和体位，口大者造影剂能随体位改变自由进出囊腔〔5〕。由于碘油造影剂粘滞度高，加之通道狭小或瓣膜样通道，造影剂进入囊腔缓慢，不能立即充盈，影响造影效果。有人提出延缓数小时乃至数天后复查，其阳性率会大大提高〔1、5〕。但是，由于碘油造影剂难以吸收，刺激性大，易发生蛛网膜下腔粘连，现已被淘汰。目前应用的水溶性造影剂较碘油粘稠度低，椎管扩充性能良好，只要站立位持续数分钟，水溶性造影剂就会将尾囊和神经根袖充分充盈，可得到满意的效果。由于水溶性造影剂吸收快，活动后易散开又难以集中，所以用碘油造影剂作延迟造影的经验，用在水溶性造影剂中已不可行。造影时患者应尽量不要活动，以免造影剂散开影响造影效果。本组5例椎间盘脱出伴骶神经囊肿，造影时只显示了L5～S1椎间盘突出，囊肿未能显影而发生漏诊，术后症状仍无缓解，经椎管造影直立位观察和MR检查发现S2、S3神经根囊肿，经再次手术治愈。发生漏诊的原因与造影时的角度和充盈时间不够有关。如果临床怀疑腰椎间盘脱出，而脊髓造影无相应的X线征象，与其临床表现不相符或椎间盘脱出术后仍有症状者，应想到骶神经根囊肿的可能，采用立位椎管造影或行MR检查可进一步明确诊断。
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2.2.4 磁共振 MR具有分辨率高，无创伤性，无放射性，软组织成像好及多方位成像，可行矢状位成像等特点，是其它检查手段无法比拟的。MR对本病具有较高的诊断和鉴别诊断价值。不仅可以发现囊肿所在的部位、形态和大小，而且可以做出定性诊断，可与椎管内其他占位病变加以鉴别。通常骶神经根囊肿在T1加权像呈低信号，与骶椎管内高信号的脂肪组织边界形成锐利的对比，相反骶神经根囊肿在T2加权像呈高信号，因为囊肿内为脑脊液，周围的脂肪组织在T2加权像信号低于脑脊液，因此骶神经根囊肿信号同脑脊液相同，即长T1和长T2信号〔2、6、8、9〕。在横断位上，较大的囊肿可显示骶管增宽，椎体后缘凹陷性受压，可显示与囊肿的关系。由于MR多方位成像，可直接测量出囊肿的大小，一般不需要做增强扫描即可明确诊断。1994年Paulsen〔9〕报告了500例腰骶部MR检查,发现骶神经根囊肿23例,发生率为4.6%,其中5例患者有骶神经受损症状(占1%)。我院自1990年3月～1997年10月因腰骶部痛伴坐骨神经症状申请行MR检查共783例，发现骶神经根囊肿35例,占4.5%。其中12例因CT及脊髓造影未能确诊经MR检查后发现；3例因腰椎间盘突出症术后神经症状仍无缓解行MR检查确诊；其余20例均为偶然发现。对无骶管扩大也无骨质侵蚀性改变的骶神经根囊肿，CT和X线平片很难发现，如果行MR检查则可十分清楚地显示病变的部位、范围。因此，当脊髓造影和CT扫描仍不能确诊时，行MR检查是一种明智选择。
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2.3 神经根囊肿的治疗
骶神经根囊肿的治疗总的来说分为保守治疗、CT引导下介入法减压〔1、4、9〕和手术行椎板开窗减压、囊肿摘除术。治疗方法的选择应根据其囊肿的大小和临床症状的轻重来决定。如囊肿较少，神经症状较轻，以保守治疗为主。如果单纯的骶神经根囊肿有明显的骶神经压迫症状，可以在CT引导下试用介入法穿刺减压，以降低囊内压力，缓解或解除神经受压症状。有作者报告在CT引导下用经皮穿刺的方法抽空囊液，可减轻囊肿对骶神经根的压迫。尽管有复发的可能，但是，作为解除骶神经压迫症状仍不失是一种简单而快捷的办法〔9〕。由于穿刺后有的囊肿不久又充满脑脊液，神经受压症状可能再度出现，Bartels〔1〕应用CT引导下经皮穿刺置入引流管、体外引流的方法治疗3例患者，其中1例完全自行闭合，收到了较好的效果。1997年Patal〔4〕在此基础上将囊液抽出后，囊内注入纤维胶，使囊壁自然粘贴在一起或封闭蛛网膜疝口，收到了较好的疗效。他认为此法优于反复抽吸和手术。因为抽吸可能复发，手术可能损伤部分受累的神经纤维。我们曾对1例骶神经根囊肿进行了CT引导下介入引流减压术，囊肿内注入医用人血纤维蛋白胶，收到了较好的效果。从文献报告来看，CT引导下介入引流减压术、粘贴术的确是一种简单、快捷、有效的办法。但是，如果介入治疗和保守治疗无效时，应行椎板开窗减压和囊肿摘除术。对于髓核突出伴骶神经根囊肿者，在髓核摘除的同时应将囊肿切除。由于病变处椎板骨质侵蚀变薄甚至有的已穿透，术中剥离椎板时一定要防止将骨刀误入椎管内，否则将造成不良后果。本组手术治疗15例，术后临床症状都得以解除，无神经损伤。手术的关键是千方百计将神经纤维从囊壁上小心地剥离下来，切勿损伤神经。必要时可在显微镜下手术〔10〕。蛛网膜疝口应仔细结扎，以免术后复发或发生脑脊液漏。
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参考文献
[1] Bartels RHMA,Van Overbeek JJ.Lumbar cerebrospinal fluid drainage for symptomatic sacral nerve root cysts:An adjutant diagnostic procedure and /or alternative treatment?Technical case report.Neurosurg,1997,40(4):861.
[2] Davis SW,Levy LM,LeBihan DJ,et al.Sacral meningeal cysts:Evaluation with MR imaging.Radiology,1984,187(2):445.
[3] Plews JL,Jacobson.Sclatica caused by sacral-nerve-root cysts.The Lancet,1970,17:799.
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[4] Patel MR,Louie W,Rachlin J.Percutaneous fibrin glue therapy of cysts of sacral spine.AJR,1997,168:367.
[5] 张伯勋,陈景云.骶部硬膜外囊肿:腰痛和坐骨神经痛少见的原因.中华骨科杂志,1983,5:272.
[6] Blank W,Brawanski A.Intrasacral meningeal cyst demonstrated by magnetic resonance imaging.Nerosurg Rev,1992,15:323.
[7] 陈巨坤,高育敖.骶神经根膜囊肿(附10例报告).中华医学杂志,1984,10:68.
[8] Rodziewicz GS,Kanfman B,Spetzler RF.Diagnosis of sacral perinenral cysts nuclear magnetic resonance.Surg Neurol,1984,22:50.
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[9] Paulsen RD,Call GA,Murtagh FR.Prevalence and percutaneous drainage of the sacra nerve root sheath(Tarlov cysts).AJNR,1994，15:293.
[10] Su CC,Shiranr K,Okubo T,et al.Surgical treatment of a sacral nerve root cyst with intermittent claudication in an 85-year-old patient:Case report.Surg Neurol,1996,45:283.
收稿日期：1998-02-25 修回日期：1999-02-10, 百拇医药
单位：刘玉杰 卢世璧 张伯勋 王继芳 解放军总医院骨科 100853 北京市；梁 燕 放射科
关键词：骶神经根囊肿；影像；脊髓；神经；治疗
骶神经根囊肿的影像学诊断和治疗方法的探讨摘要 目的：探讨骶神经根囊肿的临床及影像学特点、病因和治疗方法。方法：总结分析了68例骶神经根囊肿的MR(35例)、CT(16例)、脊髓造影(29例)、X线平片等影像学特点和临床表现。结果：本病的临床特点是腰骶部疼痛伴骶神经压迫症状；CT扫描和X线侧位平片有的可见椎体后缘凹陷性压迹、骶骨椎板变薄、骶管扩大。MRI在T1加权像囊肿呈低信号，T2加权像囊肿呈高信号，表现为长T1和长T2信号。脊髓造影显示骶神经根有造影剂囊状充盈。其影像学表现与其手术所见一致。椎板减压、囊肿切除疗效显著。结论：脊髓造影和MRI对本病诊断和鉴别诊断具有重要的临床价值；CT扫描对骶骨侵蚀性改变显示较清楚，但由于受扫描范围的限制和囊肿大小的影响易发生漏诊。对保守治疗无效者，应行椎板开窗减压和囊肿摘除术。如有条件可在CT引导下定位穿刺，囊肿内注入医用人血纤维蛋白胶行栓塞和粘贴术。
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The image diagnosis and treatment of sacral nerve root cysts
LIU Yujie,LIANG Yan,LU Shibi,et al
Chinese Journal of Spine and Spinal Cord,1999,9(2):73～76
Abstract Objective:To study the features of clinical and images of sacral nerve root cysts and improve the clinic diagnosis.Method:The clinic expressions and medical imaging of 68 cases of sacral nerve root cysts were reviewed,of which included MRI 35 cases,CT scan 16,myelography 29,and X-ray films 68.Result:Low back pain with sacral nerve symptoms is the main clinic characteristic;MR showing the cysts low signal on T1-weighted images and high signal on T2-weighted images,similar to CSF.CT scan and X-ray film illustrating sacral vertebral erosion.Myelogram demonstrating contrast layering in the sacral perineural cysts.Decompress and cysts resection were performed in fifteen cases.Conclusion:MRI,Myelogram play a very important role in the diagnosis of sacral nerve root cysts.Sometimes mis-diagnosis is due to the limits of CT scans and the size of cysts.The operation need to be done if conservative treatment is no avail.Percutaneous fibrin glue injection into the cysts of sacral spine should be done,if it is available.
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Authors address Department of Orthopedics,General Hospital of PLA,Beijing,100853
Key words Sacral nerve Meningeal cyst Spinal cyst Sacral nerve root cysts Treatment
骶神经根囊肿多以腰骶部疼痛和骶神经根受压症状为主，临床上常误诊为腰椎间盘突出症、椎管狭窄或肿瘤。由于影像学的发展，MR、水溶性椎管造影和CT检查的应用，对本病的诊断率明显提高。本文就骶神经根囊肿的临床表现、影像学特点及治疗等问题加以探讨，旨在提高对本病的认识。
1 临床资料
1.1 一般情况
我院自1989年以来经MR、CT和椎管造影检查明确诊断为骶神经根囊肿68例，其中男38例，女30例。年龄16～74岁，平均44.6岁。造影、CT或MR检查之前临床拟诊为骶神经根囊肿4例，腰椎间盘突出症37例，椎管狭窄症11例，腰骶痛原因待查8例，骶管占位病变5例，怀疑转移性肿瘤3例。经影像学检查诊断为：单纯骶神经根囊肿38例，骶神经根囊肿伴腰椎间盘突出25例，伴椎管狭窄症5例。手术治疗15例，术后临床症状都得以解除；53例保守治疗。
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1.2 临床表现
以腰骶部痛、间隙性跛行和坐骨神经痛为主诉者42例。其特点是症状与体位变换有关，站立或行走后症状加重，卧床休息可减轻，上午轻，下午重。坐骨神经痛伴马尾神经压迫和刺激症状26例，表现为会阴部马鞍区感觉异常、排尿功能紊乱、性功能障碍和肛门烧灼样疼痛。
1.3 影像学检查
MR检查35例，CT扫描16例，脊髓造影29例。其中MR+CT 16例，脊髓造影+MR 10例，CT+脊髓造影7例。MRI在T1加权像囊肿呈低信号，T2加权像囊肿呈高信号，表现为长T1和长T2像，信号如同脑脊液(附图)。脊髓造影为骶神经根囊状扩张，其形态为：球形8例，椭圆形6例，弹头形4例，囊柱形2例，串珠形9例。单侧单发21例，双侧多发8例。CT扫描发现骶骨侵蚀性改变6例，表现为椎体后缘凹陷性压迹、骶骨椎体板变薄和椎管扩大。腰椎侧位X线平片显示骶骨侵蚀改变5例。本组X线片示先天性骶椎隐裂19例，移行椎9例，脊髓造影发现并列神经根畸形2例。
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附图 T1加权像囊肿呈低信号，T2加权像囊肿呈高信号，为长T1和长T2图像，信号如同脑脊液
1.4 治疗方法
对症状较轻、囊肿较小、无明显神经受压表现的53例患者进行保守治疗。对14例腰椎间盘脱出或椎管狭窄伴有骶神经根囊肿、有明显神经受压症状的病人，在行椎管扩大减压髓核摘除的同时行骶神经根囊肿摘除术。切开骶神经根外膜，将囊肿分离出来，于囊颈根部细线结扎。在CT引导下定位，用腰穿针经骶孔刺入囊肿，将囊液抽出记量，注入医用人血纤维蛋白胶栓塞和粘贴1例。
1.5 术中所见
15例骶神经根囊肿行手术治疗，术中发现囊肿沿骶神经根呈囊性扩张，有的呈葡萄状，有的呈串珠状。囊肿呈交通性，当头高足低位时囊肿逐渐充盈扩大，贴附在囊壁上的神经纤维张力较高；头低足高位时囊肿逐渐变小。神经纤维分布于囊壁表面，将神经根纤维从囊壁上拨离下来，切开囊肿，内为透明液体，囊肿颈部有一小口与神经根硬膜囊相通。囊肿外的骨壁均有不同程度的光滑的凹陷性压迹。
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2 讨论
有关骶神经根囊肿形成的机理尚有争论，多数学者认为是先天性或自发性的硬膜憩室或蛛网膜疝，是硬膜的一种先天性缺陷〔1～3〕。此病多伴有脊柱先天性异常，由于骶神经根硬脊膜反折处先天性薄弱，当长期站立活动，脑脊液的搏动和流体静压增高〔2、3〕，使脑脊液逐渐流入这一先天性硬脊膜憩室内形成蛛网膜疝。囊肿只有进口而无出口，进口似一个阀门〔4〕，随着囊液逐渐增多而出现临床症状。
2.1 神经根囊肿的临床特点
骶神经根囊肿临床表现似椎间盘突出症、椎管狭窄或骶管内肿瘤〔1、3〕，易发生漏诊或误诊，行腰椎MRI或椎管造影时偶然发现。本病的临床特点是：突然腰骶部钝痛，症状与体位的变换有关，一般上午轻下午重，站立或行走后症状加重，卧床休息症状可减轻。在久坐或站起来的过程中常有腰及下肢疼痛〔5〕。随着年龄的增长、囊肿逐渐增大，压迫症状也随之加重。常有间歇性跛行，临床上常误诊为腰椎管狭窄症。如S2、S3神经根受累，则表现为马尾神经压迫和刺激症状，以会阴部、马鞍区感觉异常为主，有的表现为排尿功能紊乱或性功能障碍、肛门烧灼样疼痛，有的误诊为马尾神经瘤〔1、3〕。临床症状轻重与囊肿大小和压迫程度有关。由于囊肿与蛛网膜下腔相通，站立时脑脊液可进入囊肿内，使囊肿扩张，囊壁上的神经纤维受到牵张和压迫而症状加重。卧位时囊肿内脑脊液可流出，囊肿体积缩小，其张力减低，从而减轻了对神经根的挤压和牵拉，症状随之减轻。在手术中我们也发现囊肿的大小与体位的变换有关。查体时腰骶部多有压痛或叩击痛，腰部活动往往正常，直腿抬高试验阳性，有时很难与腰椎间盘突出症鉴别。如果腰骶部痛伴骶神经根性压迫和刺激症状，应想到骶神经根囊肿之可能，椎管造影和MRI检查对诊断具有重要意义〔6〕。
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2.2 神经根囊肿的影像学特点
2.2.1 X线平片 腰骶部正侧位X线片多作为常规检查，但很少有阳性发现。囊肿较大、病程较久者，以骶椎为中心侧位X线片表现为骶骨侵蚀现象，骶椎椎管扩大，椎管前壁即椎体后缘有橄榄状凹陷性密度减低区，有的骶管后壁即椎板变薄，严重者椎板有中断现象。
2.2.2 CT扫描 CT扫描对骶神经根囊肿所致的骨质侵蚀性改变的观察效果较好。主要表现为骶管的直径增大，椎体后缘为凹陷性压迹。但是，由于受扫描范围的限制和种种因素的影响，CT漏诊率较高。因为多数患者以腰椎间盘突出症或椎管狭窄而行下腰部CT扫描检查，一般CT扫描的部位在L5～S1椎间隙以上，很少扫描到S2～S3平面以下，而骶神经根囊肿多发生在S1～S3范围。另外，不是所有的骶神经根囊肿都有骨质的侵蚀性破坏和椎管扩大，加之有的囊肿较小，卧床后脑脊液回流囊肿可自行变小，CT扫描则难以发现。因此，对于临床上诊断为椎间盘突出症而CT扫描又未发现明确的椎间盘突出者，为避免漏诊应向下多扫描几个平面。必要时行立位椎管造影或MRI，可提高阳性诊断率。
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2.2.3 脊髓造影 脊髓造影对诊断骶神经根囊肿具有重要的临床价值。神经根囊肿可见于任何水平，但以S2～S3神经根后根与神经节相接处多见。可单发或多发，单侧或双侧,对称或不对称，其发生率各家报告不一。有人报告对临床表现酷似腰椎间盘突出症的病例行脊髓造影检查，骶神经根囊肿发生率占17%〔2〕；Plews〔3〕报告了250例腰椎管造影,其中发现骶神经根囊肿8例。本组对门诊拟诊为腰椎间盘脱出和椎管狭窄症者行脊髓造影410例，共发现骶神经根囊肿29例(占7%)。因为蛛网膜下腔与囊肿相通，造影剂可以流入囊肿内而显影。造影不仅可以了解囊肿所在的部位、形态，而且可以了解其数量多少和大小。造影剂能否进入囊内决定于囊肿与蛛网膜下腔交通口的大小和体位，口大者造影剂能随体位改变自由进出囊腔〔5〕。由于碘油造影剂粘滞度高，加之通道狭小或瓣膜样通道，造影剂进入囊腔缓慢，不能立即充盈，影响造影效果。有人提出延缓数小时乃至数天后复查，其阳性率会大大提高〔1、5〕。但是，由于碘油造影剂难以吸收，刺激性大，易发生蛛网膜下腔粘连，现已被淘汰。目前应用的水溶性造影剂较碘油粘稠度低，椎管扩充性能良好，只要站立位持续数分钟，水溶性造影剂就会将尾囊和神经根袖充分充盈，可得到满意的效果。由于水溶性造影剂吸收快，活动后易散开又难以集中，所以用碘油造影剂作延迟造影的经验，用在水溶性造影剂中已不可行。造影时患者应尽量不要活动，以免造影剂散开影响造影效果。本组5例椎间盘脱出伴骶神经囊肿，造影时只显示了L5～S1椎间盘突出，囊肿未能显影而发生漏诊，术后症状仍无缓解，经椎管造影直立位观察和MR检查发现S2、S3神经根囊肿，经再次手术治愈。发生漏诊的原因与造影时的角度和充盈时间不够有关。如果临床怀疑腰椎间盘脱出，而脊髓造影无相应的X线征象，与其临床表现不相符或椎间盘脱出术后仍有症状者，应想到骶神经根囊肿的可能，采用立位椎管造影或行MR检查可进一步明确诊断。
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2.2.4 磁共振 MR具有分辨率高，无创伤性，无放射性，软组织成像好及多方位成像，可行矢状位成像等特点，是其它检查手段无法比拟的。MR对本病具有较高的诊断和鉴别诊断价值。不仅可以发现囊肿所在的部位、形态和大小，而且可以做出定性诊断，可与椎管内其他占位病变加以鉴别。通常骶神经根囊肿在T1加权像呈低信号，与骶椎管内高信号的脂肪组织边界形成锐利的对比，相反骶神经根囊肿在T2加权像呈高信号，因为囊肿内为脑脊液，周围的脂肪组织在T2加权像信号低于脑脊液，因此骶神经根囊肿信号同脑脊液相同，即长T1和长T2信号〔2、6、8、9〕。在横断位上，较大的囊肿可显示骶管增宽，椎体后缘凹陷性受压，可显示与囊肿的关系。由于MR多方位成像，可直接测量出囊肿的大小，一般不需要做增强扫描即可明确诊断。1994年Paulsen〔9〕报告了500例腰骶部MR检查,发现骶神经根囊肿23例,发生率为4.6%,其中5例患者有骶神经受损症状(占1%)。我院自1990年3月～1997年10月因腰骶部痛伴坐骨神经症状申请行MR检查共783例，发现骶神经根囊肿35例,占4.5%。其中12例因CT及脊髓造影未能确诊经MR检查后发现；3例因腰椎间盘突出症术后神经症状仍无缓解行MR检查确诊；其余20例均为偶然发现。对无骶管扩大也无骨质侵蚀性改变的骶神经根囊肿，CT和X线平片很难发现，如果行MR检查则可十分清楚地显示病变的部位、范围。因此，当脊髓造影和CT扫描仍不能确诊时，行MR检查是一种明智选择。
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2.3 神经根囊肿的治疗
骶神经根囊肿的治疗总的来说分为保守治疗、CT引导下介入法减压〔1、4、9〕和手术行椎板开窗减压、囊肿摘除术。治疗方法的选择应根据其囊肿的大小和临床症状的轻重来决定。如囊肿较少，神经症状较轻，以保守治疗为主。如果单纯的骶神经根囊肿有明显的骶神经压迫症状，可以在CT引导下试用介入法穿刺减压，以降低囊内压力，缓解或解除神经受压症状。有作者报告在CT引导下用经皮穿刺的方法抽空囊液，可减轻囊肿对骶神经根的压迫。尽管有复发的可能，但是，作为解除骶神经压迫症状仍不失是一种简单而快捷的办法〔9〕。由于穿刺后有的囊肿不久又充满脑脊液，神经受压症状可能再度出现，Bartels〔1〕应用CT引导下经皮穿刺置入引流管、体外引流的方法治疗3例患者，其中1例完全自行闭合，收到了较好的效果。1997年Patal〔4〕在此基础上将囊液抽出后，囊内注入纤维胶，使囊壁自然粘贴在一起或封闭蛛网膜疝口，收到了较好的疗效。他认为此法优于反复抽吸和手术。因为抽吸可能复发，手术可能损伤部分受累的神经纤维。我们曾对1例骶神经根囊肿进行了CT引导下介入引流减压术，囊肿内注入医用人血纤维蛋白胶，收到了较好的效果。从文献报告来看，CT引导下介入引流减压术、粘贴术的确是一种简单、快捷、有效的办法。但是，如果介入治疗和保守治疗无效时，应行椎板开窗减压和囊肿摘除术。对于髓核突出伴骶神经根囊肿者，在髓核摘除的同时应将囊肿切除。由于病变处椎板骨质侵蚀变薄甚至有的已穿透，术中剥离椎板时一定要防止将骨刀误入椎管内，否则将造成不良后果。本组手术治疗15例，术后临床症状都得以解除，无神经损伤。手术的关键是千方百计将神经纤维从囊壁上小心地剥离下来，切勿损伤神经。必要时可在显微镜下手术〔10〕。蛛网膜疝口应仔细结扎，以免术后复发或发生脑脊液漏。
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参考文献
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[2] Davis SW,Levy LM,LeBihan DJ,et al.Sacral meningeal cysts:Evaluation with MR imaging.Radiology,1984,187(2):445.
[3] Plews JL,Jacobson.Sclatica caused by sacral-nerve-root cysts.The Lancet,1970,17:799.
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[4] Patel MR,Louie W,Rachlin J.Percutaneous fibrin glue therapy of cysts of sacral spine.AJR,1997,168:367.
[5] 张伯勋,陈景云.骶部硬膜外囊肿:腰痛和坐骨神经痛少见的原因.中华骨科杂志,1983,5:272.
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[8] Rodziewicz GS,Kanfman B,Spetzler RF.Diagnosis of sacral perinenral cysts nuclear magnetic resonance.Surg Neurol,1984,22:50.
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[9] Paulsen RD,Call GA,Murtagh FR.Prevalence and percutaneous drainage of the sacra nerve root sheath(Tarlov cysts).AJNR,1994，15:293.
[10] Su CC,Shiranr K,Okubo T,et al.Surgical treatment of a sacral nerve root cyst with intermittent claudication in an 85-year-old patient:Case report.Surg Neurol,1996,45:283.
收稿日期：1998-02-25 修回日期：1999-02-10, 百拇医药