经骶棘肌腰方肌间隙行胸腰段脊柱脊髓损伤侧前方减压术
作者：钱天友 敖 竣 何兴川 高晓霞 王玉琴
单位：遵义医学院第一附属医院骨科 563003 贵州省遵义市
关键词：脊柱；脊髓；损伤；胸腰段；侧前方减压术
中国脊柱脊髓杂志990203 摘要 目的：寻求胸腰段脊柱脊髓损伤侧前方减压的新入路。方法：利用胸腰段的解剖关系设计经骶棘肌腰方肌间隙入路行胸腰段脊柱侧前方减压术。结果：临床应用12例，手术时间1～1.5h，从皮肤切口到完全显露椎体出血40～60ml。此入路不切断骶棘肌、腰方肌、腰大肌及膈肌，不会伤及胸膜等。随访3～6个月，基本痊愈4例，显著进步3例，进步5例。结论：经骶棘肌腰方肌间隙行胸腰段脊柱侧前前方减压入路简捷，损伤小，出血少。既能充分减压，又能最大限度保持脊柱的稳定性，还可避免加重脊髓损伤、胸膜损伤等并发症。
The anterolateral decompression to thoracolumbar spinal cord injury between erector spine muscles and quadratus lumborum muscles
, http://www.100md.com
QIAN Tianyou AO Jun HE Xingchuan,et al
Chinese Journal of Spine and Spinal Cord,1999,9(2):67～69
Abstract:Objective:To explore a new way of anterolateral decompression(ALD) into thoracolumbar spinal cord injury.Method:ALD was performed in 12 patients through the space between erector spine muscles and quadratus lumborum muscles according to the anatomic relation of the thoracolumbar spine.Result:The satisfactory results was achieved in 12 cases.The time of the operation taked 1～1.5h,the loss of blood were 40～60ml during the surgical approach.Muscles around spine were not cut.No injury of pleura was found.The results of 4 cases were excellent,3 cases were good,5 cases were fair with of 3～6 mouths of follow-up.Conclusion:The present operation is better than simple entrance.There are less injury,less bleed,optimal combination of the effective decompression and the best maintenace of the spinal stability,and less complications such as the spinal cord and pleura injury caused by dragging in the operation.
, 百拇医药
Authors address s address Department of Orthopaedics,Affiliated Hospital,Zunyi Medical College,Zunyi,Guizhou,563003
Key words:Spine Spinal cord Injury Thoracolumbar spine Anterolateral decompression
胸腰段脊柱骨折脱位合并截瘫的病人，当压迫来自椎管前方时，需行侧前方或前方减压术，入路通常有两种：(1)胸腹联合切口腹膜后椎管侧前方减压术；(2)经后路椎板及关节突切除侧前方减压术。两种术式各有优缺点〔1、2〕，为此，我们根据此段的解剖关系设计了经骶棘肌腰方肌间隙行胸腰段脊柱侧前方减压术。临床应用12例，效果满意，报道如下。
1 应用解剖〔3〕
, http://www.100md.com
骶棘肌起自骶骨背面和髂嵴后部，纤维向上分成三列，外侧列止于肋骨称髂肋肌；中间列附于横突背侧向上达颞骨乳突，称最长肌；内侧列附于棘突，称棘肌。腰方肌居腹腔后壁脊柱两侧，其内侧为腰大肌，后面借腰背筋膜深层与骶棘肌分隔，起自髂嵴止于第12肋和第1～4腰椎横突前面，在L1～L4节段从骶棘肌腰方肌间隙可直达腰椎横突。腰大肌位于腰部脊柱两侧，起自腰椎体外面及横突，向下在髂窝与髂肌相汇合，经腹股沟韧带下止于股骨小转子。
2 手术方法
以L1骨折为例。全麻，侧卧位。切口在骶棘肌外侧缘，自T11棘突旁二指先作纵行切口，斜向外下达L3棘突水平。切开皮肤、皮下组织及深筋膜，并切开背阔肌、下后锯肌，显露骶棘肌外侧缘及第十二肋骨。沿第十二肋外面切开骨膜，用骨膜剥离器在骨膜下将整个第十二肋骨游离，连同肋骨头一并切除。从骶棘肌外侧缘与腰方肌间隙钝性分入，显露T12、L1、L2横突顶端，用骨膜剥离器从L1横突上向后剥离骶棘肌达小关节突；向前剥离腰方肌及腰大肌，显露椎体后半部。L2仅向前剥离腰方肌及腰大肌，此时即已显露L1神经根及进入椎管动静脉。咬除L1横突(也可不咬除)，顺L1神经根从L1～2椎间孔向上咬除L1椎弓根及横突侧壁，显露硬脊膜及椎体后缘。用硬脊膜剥离板剥离硬脊膜并作为隔离，凿除突入椎管的骨折片及椎间盘，然后用6～8号导尿管上下探查，通畅后表明减压彻底。如果硬脊膜破裂或怀疑马尾断裂可切开脊膜探查吻合后缝合硬脊膜。如果是新鲜不稳定骨折，可用椎体钉骑跨于T12、L2椎体侧方打入内固定(图1～4)。3个月以上陈旧骨折，因椎体之间相互融合或周围骨痂疤痕的增生已较稳定，可不加内固定。冲洗切口后，置负压引流管，逐层缝合切口，术毕。
, 百拇医药
图1 手术切口入路皮肤投影
图2 骶棘肌、腰方肌显示图
①背阔肌 ②腹外斜肌 ③腹内斜肌 ④腹横肌 ⑤腰方肌 ⑥横突 ⑦骶棘肌
图3 纵剖面入路显露
①腰大肌 ②腰方肌 ③腹肌 ④背阔肌 ⑤减压范围 ⑥骶棘肌
图4 椎管侧前方减压后椎体钉固定图
①正在钉入的椎体钉 ②L2椎弓根 ③腰侧前方减压范围
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3 临床资料
本组12例，男10例，女2例，年龄25～60岁。车祸伤8例，背部重物撞击伤2例，坠落伤2例。受伤到手术时间最短7d，最长半年。12例均为不全瘫，其中截瘫指数为5者1例，指数4者9例，指数2者2例。受伤部位：T12 2例，L1 7例，L2 3例。X线片见脱位情况：椎体Ⅰ度脱位10例，Ⅱ度脱位2例。CT示：12例均有椎体骨折片从前方突入椎管，占据椎管容积1/3以下2例，1/3～2/3 10例，同时有椎板骨折但未突入椎管3例。手术从右侧入路10例，左侧入路2例。9例同时加椎体钉内固定，3例陈旧骨折未加内固定。手术时间1～1.5h，平均70min，出血200～400ml，平均300ml，从皮肤切口到完全显露椎体出血40～60ml，平均50ml。未切断附近任何一块肌肉；不需剥离推开胸膜，因此不损伤胸膜；不需拉开硬膜，因此未出现加重脊髓损伤等并发症。随访3～6个月。疗效评定标准〔〕如下。基本痊愈：能自由行走，排尿功能近似随意膀胱；显著进步：扶拐行走，反射性膀胱；进步：运动及二便功能有不同程度好转；无效：运动及二便功能无进步。本组12例中，4例基本痊愈，3例显著进步，5例进步。手术有效率为100%。
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4 讨论
4.1 手术适应证
凡T12～L2胸腰段脊柱骨折脱位，经手法复位仍有来自前方的压迫者均适合本术式。
4.2 术式特点
1976年Larson曾提及此种方法〔5〕，但在国内未见报道。作者的体会，本术式有以下特点：(1)与胸腹联合切口(肾切口)腹膜后椎管侧前方入路相比，后者显露椎体是从腹膜后腰大肌前，需推开肾周脂肪囊、输尿管及腹膜，显露范围有腰大肌、椎体前方以及腹腔动脉(或下腔静脉)。要分离、钳夹、切断、结扎腰动脉，摘除第十二肋，切开第十二肋床，钳夹、切断、结扎肋间动脉，切断膈肌脚，向上推开胸膜，充分显露病椎后沿神经根孔行椎弓根侧方减压及椎体前方减压。手术步骤较复杂，出血多，脊髓探查较困难，还会发生胸膜损伤等并发症〔2〕。本术式入路简捷，从骶棘肌腰方肌间隙直达横突，向前剥离腰方肌，向后剥离骶棘肌，咬除横突后(也可不咬除)，就可以进行充分侧前方减压。避免了复杂的手术步骤，损伤小，出血少，不会损伤胸膜。由于侧方及前方减压充分，可进行脊髓探查。(2)与经后路椎板及关节突切除侧前方减压相比，后者由于切除了椎板及小关节突进一步加重了脊柱的不稳定性，常需用Luque棒、Dick钉等作内固定，并且需牵拉脊髓圆锥以凿除来自前方的压迫，有时会加重脊髓圆锥的损伤。本术式由于保留了椎板及小关节突，既能达到脊髓的充分减压，又能最大限度地保持脊柱的稳定性。用椎体钉做内固定物简单、稳固、可靠，还避免了因牵拉脊髓圆锥加重损伤的可能性。
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4.3 注意事项
(1)打入椎体钉时注意不要卡压神经根，把神经置于椎间孔内。(2)如果要作前路Kaneda内固定，则显露不够。
综上所述，经骶棘肌腰方肌间隙行胸腰段脊柱侧前方减压术是一种切实可行的新术式。
参考文献
[1] 陆裕朴，胥少汀，葛宝丰，等主编.实用骨科学.北京：人民军医出版社，1991.802—810.
[2] 葛宝丰，卢世璧主编.手术学全集矫形外科卷.北京：人民军医出版社，1996.1783—1789.
[3] 中国医科大学主编.人体解剖学.北京：人民卫生出版社，1978.101—105.
[4] 张之虎.脊髓损伤的诊断与治疗.北京：北京工人出版社，1986.202.
[5] Larson SJ,Holst RA,Hemmg DC,et al.Lateral extracavitary approach to traumatic lesion of the thoracolumbar spine.J Neurosurg,1976,45:629.
收稿日期：1999-01-06, http://www.100md.com
单位：遵义医学院第一附属医院骨科 563003 贵州省遵义市
关键词：脊柱；脊髓；损伤；胸腰段；侧前方减压术
中国脊柱脊髓杂志990203 摘要 目的：寻求胸腰段脊柱脊髓损伤侧前方减压的新入路。方法：利用胸腰段的解剖关系设计经骶棘肌腰方肌间隙入路行胸腰段脊柱侧前方减压术。结果：临床应用12例，手术时间1～1.5h，从皮肤切口到完全显露椎体出血40～60ml。此入路不切断骶棘肌、腰方肌、腰大肌及膈肌，不会伤及胸膜等。随访3～6个月，基本痊愈4例，显著进步3例，进步5例。结论：经骶棘肌腰方肌间隙行胸腰段脊柱侧前前方减压入路简捷，损伤小，出血少。既能充分减压，又能最大限度保持脊柱的稳定性，还可避免加重脊髓损伤、胸膜损伤等并发症。
The anterolateral decompression to thoracolumbar spinal cord injury between erector spine muscles and quadratus lumborum muscles
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QIAN Tianyou AO Jun HE Xingchuan,et al
Chinese Journal of Spine and Spinal Cord,1999,9(2):67～69
Abstract:Objective:To explore a new way of anterolateral decompression(ALD) into thoracolumbar spinal cord injury.Method:ALD was performed in 12 patients through the space between erector spine muscles and quadratus lumborum muscles according to the anatomic relation of the thoracolumbar spine.Result:The satisfactory results was achieved in 12 cases.The time of the operation taked 1～1.5h,the loss of blood were 40～60ml during the surgical approach.Muscles around spine were not cut.No injury of pleura was found.The results of 4 cases were excellent,3 cases were good,5 cases were fair with of 3～6 mouths of follow-up.Conclusion:The present operation is better than simple entrance.There are less injury,less bleed,optimal combination of the effective decompression and the best maintenace of the spinal stability,and less complications such as the spinal cord and pleura injury caused by dragging in the operation.
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Authors address s address Department of Orthopaedics,Affiliated Hospital,Zunyi Medical College,Zunyi,Guizhou,563003
Key words:Spine Spinal cord Injury Thoracolumbar spine Anterolateral decompression
胸腰段脊柱骨折脱位合并截瘫的病人，当压迫来自椎管前方时，需行侧前方或前方减压术，入路通常有两种：(1)胸腹联合切口腹膜后椎管侧前方减压术；(2)经后路椎板及关节突切除侧前方减压术。两种术式各有优缺点〔1、2〕，为此，我们根据此段的解剖关系设计了经骶棘肌腰方肌间隙行胸腰段脊柱侧前方减压术。临床应用12例，效果满意，报道如下。
1 应用解剖〔3〕
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骶棘肌起自骶骨背面和髂嵴后部，纤维向上分成三列，外侧列止于肋骨称髂肋肌；中间列附于横突背侧向上达颞骨乳突，称最长肌；内侧列附于棘突，称棘肌。腰方肌居腹腔后壁脊柱两侧，其内侧为腰大肌，后面借腰背筋膜深层与骶棘肌分隔，起自髂嵴止于第12肋和第1～4腰椎横突前面，在L1～L4节段从骶棘肌腰方肌间隙可直达腰椎横突。腰大肌位于腰部脊柱两侧，起自腰椎体外面及横突，向下在髂窝与髂肌相汇合，经腹股沟韧带下止于股骨小转子。
2 手术方法
以L1骨折为例。全麻，侧卧位。切口在骶棘肌外侧缘，自T11棘突旁二指先作纵行切口，斜向外下达L3棘突水平。切开皮肤、皮下组织及深筋膜，并切开背阔肌、下后锯肌，显露骶棘肌外侧缘及第十二肋骨。沿第十二肋外面切开骨膜，用骨膜剥离器在骨膜下将整个第十二肋骨游离，连同肋骨头一并切除。从骶棘肌外侧缘与腰方肌间隙钝性分入，显露T12、L1、L2横突顶端，用骨膜剥离器从L1横突上向后剥离骶棘肌达小关节突；向前剥离腰方肌及腰大肌，显露椎体后半部。L2仅向前剥离腰方肌及腰大肌，此时即已显露L1神经根及进入椎管动静脉。咬除L1横突(也可不咬除)，顺L1神经根从L1～2椎间孔向上咬除L1椎弓根及横突侧壁，显露硬脊膜及椎体后缘。用硬脊膜剥离板剥离硬脊膜并作为隔离，凿除突入椎管的骨折片及椎间盘，然后用6～8号导尿管上下探查，通畅后表明减压彻底。如果硬脊膜破裂或怀疑马尾断裂可切开脊膜探查吻合后缝合硬脊膜。如果是新鲜不稳定骨折，可用椎体钉骑跨于T12、L2椎体侧方打入内固定(图1～4)。3个月以上陈旧骨折，因椎体之间相互融合或周围骨痂疤痕的增生已较稳定，可不加内固定。冲洗切口后，置负压引流管，逐层缝合切口，术毕。
, 百拇医药
图1 手术切口入路皮肤投影
图2 骶棘肌、腰方肌显示图
①背阔肌 ②腹外斜肌 ③腹内斜肌 ④腹横肌 ⑤腰方肌 ⑥横突 ⑦骶棘肌
图3 纵剖面入路显露
①腰大肌 ②腰方肌 ③腹肌 ④背阔肌 ⑤减压范围 ⑥骶棘肌
图4 椎管侧前方减压后椎体钉固定图
①正在钉入的椎体钉 ②L2椎弓根 ③腰侧前方减压范围
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3 临床资料
本组12例，男10例，女2例，年龄25～60岁。车祸伤8例，背部重物撞击伤2例，坠落伤2例。受伤到手术时间最短7d，最长半年。12例均为不全瘫，其中截瘫指数为5者1例，指数4者9例，指数2者2例。受伤部位：T12 2例，L1 7例，L2 3例。X线片见脱位情况：椎体Ⅰ度脱位10例，Ⅱ度脱位2例。CT示：12例均有椎体骨折片从前方突入椎管，占据椎管容积1/3以下2例，1/3～2/3 10例，同时有椎板骨折但未突入椎管3例。手术从右侧入路10例，左侧入路2例。9例同时加椎体钉内固定，3例陈旧骨折未加内固定。手术时间1～1.5h，平均70min，出血200～400ml，平均300ml，从皮肤切口到完全显露椎体出血40～60ml，平均50ml。未切断附近任何一块肌肉；不需剥离推开胸膜，因此不损伤胸膜；不需拉开硬膜，因此未出现加重脊髓损伤等并发症。随访3～6个月。疗效评定标准〔〕如下。基本痊愈：能自由行走，排尿功能近似随意膀胱；显著进步：扶拐行走，反射性膀胱；进步：运动及二便功能有不同程度好转；无效：运动及二便功能无进步。本组12例中，4例基本痊愈，3例显著进步，5例进步。手术有效率为100%。
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4 讨论
4.1 手术适应证
凡T12～L2胸腰段脊柱骨折脱位，经手法复位仍有来自前方的压迫者均适合本术式。
4.2 术式特点
1976年Larson曾提及此种方法〔5〕，但在国内未见报道。作者的体会，本术式有以下特点：(1)与胸腹联合切口(肾切口)腹膜后椎管侧前方入路相比，后者显露椎体是从腹膜后腰大肌前，需推开肾周脂肪囊、输尿管及腹膜，显露范围有腰大肌、椎体前方以及腹腔动脉(或下腔静脉)。要分离、钳夹、切断、结扎腰动脉，摘除第十二肋，切开第十二肋床，钳夹、切断、结扎肋间动脉，切断膈肌脚，向上推开胸膜，充分显露病椎后沿神经根孔行椎弓根侧方减压及椎体前方减压。手术步骤较复杂，出血多，脊髓探查较困难，还会发生胸膜损伤等并发症〔2〕。本术式入路简捷，从骶棘肌腰方肌间隙直达横突，向前剥离腰方肌，向后剥离骶棘肌，咬除横突后(也可不咬除)，就可以进行充分侧前方减压。避免了复杂的手术步骤，损伤小，出血少，不会损伤胸膜。由于侧方及前方减压充分，可进行脊髓探查。(2)与经后路椎板及关节突切除侧前方减压相比，后者由于切除了椎板及小关节突进一步加重了脊柱的不稳定性，常需用Luque棒、Dick钉等作内固定，并且需牵拉脊髓圆锥以凿除来自前方的压迫，有时会加重脊髓圆锥的损伤。本术式由于保留了椎板及小关节突，既能达到脊髓的充分减压，又能最大限度地保持脊柱的稳定性。用椎体钉做内固定物简单、稳固、可靠，还避免了因牵拉脊髓圆锥加重损伤的可能性。
, http://www.100md.com
4.3 注意事项
(1)打入椎体钉时注意不要卡压神经根，把神经置于椎间孔内。(2)如果要作前路Kaneda内固定，则显露不够。
综上所述，经骶棘肌腰方肌间隙行胸腰段脊柱侧前方减压术是一种切实可行的新术式。
参考文献
[1] 陆裕朴，胥少汀，葛宝丰，等主编.实用骨科学.北京：人民军医出版社，1991.802—810.
[2] 葛宝丰，卢世璧主编.手术学全集矫形外科卷.北京：人民军医出版社，1996.1783—1789.
[3] 中国医科大学主编.人体解剖学.北京：人民卫生出版社，1978.101—105.
[4] 张之虎.脊髓损伤的诊断与治疗.北京：北京工人出版社，1986.202.
[5] Larson SJ,Holst RA,Hemmg DC,et al.Lateral extracavitary approach to traumatic lesion of the thoracolumbar spine.J Neurosurg,1976,45:629.
收稿日期：1999-01-06, http://www.100md.com