颈椎不同位置时Hoffmann征对脊髓型颈椎病早期诊断的意义
作者：陈雄生1 贾连顺1 倪 斌1 袁 文1 石志才1
单位：第二军医大学附属长征医院骨科 200003 上海市凤阳路415号
关键词：
中国脊柱脊髓杂志990215 脊髓型颈椎病起病时症状往往较轻，且临床表现多隐匿，尤其在早期容易被临床医生忽视。因此，寻找灵敏性较高的神经系统阳性体征用于物理诊断，无疑具有重要价值。1991年Denno首先报道了动态Hoffmann征在脊髓型颈椎病早期诊断中的作用，他发现颈椎处于中立位时(静态)Hoffmann征阴性的部分患者，在颈椎伸屈(动态)状态下可表现为阳性，为临床上早期诊断脊髓型颈椎病和先天性颈椎管狭窄症提供了重要的神经系统检查指标之一。本文选择了34例动态Hoffmann征阳性的患者，讨论其相关的病理因素及在诊断中的意义。
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1 临床资料
1.1 一般资料
本组男22例，女12例，年龄30～58岁，平均42.25岁。起病到就诊时间为10d～3个月，平均1.6个月。
1.2 临床表现
1.2.1 症状 (1)颈项不适、疼痛25例次；(2)头昏、眩晕不适10例次；(3)肢体麻木23例次，其中15例表现双下肢麻木、5例表现手麻、3例表现单侧肢体麻木；(4)长时间行走后双下肢感觉乏力者19例次；(5)自觉行走不自然16例次；(6)胸部束带感2例次。
1.2.2 体征 (1)四肢腱反射活跃或亢进19例；(2)单纯双侧膝反射及跟腱反射活跃或亢进6例；(3)四肢腱反射正常对称者9例；(4)Lhermitte征阳性8例；(5)所有患者颈椎中立位Hoffmann征均为阴性。
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1.3 影像学表现
1.3.1 X线平片 本组患者按常规拍摄颈椎正位及伸屈动态侧位片，全部有颈椎退变表现。16例显示单一节段椎间隙狭窄，其中12例为C5～6间隙，4例为C4～5间隙；15例显示颈椎生理弧度明显减小或消失；2例显示颈椎不稳，其中1例表现为颈椎伸屈时C5、C6成角，另1例表现为C4、C5椎体间滑移。颈椎椎管与椎体矢状径比值(Pavlov比值)测量结果如下：小于0.75者10例；0.75～0.80者17例；大于0.80者7例。
1.3.2 CT扫描 5例行CT扫描者全部显示黄韧带增厚，其中有4例显示颈椎间盘突出合并椎体后缘骨赘形成。
1.3.3 MRI 27例行MRI检查，全部显示C3～C7骨质增生，其中16例有单一节段椎间盘突出表现，分别出现在C5～6、C4～5和C3～4间隙，4例有2个节段椎间盘突出，出现在C4～5和C5～6间隙者3例，出现在C5～6和C6～7间隙者1例，3例有3个节段椎间盘突出，均出现在C3～4、C4～5和C5～6间隙，其余4例仅有椎间盘变性表现伴椎体后缘增生。所有突出或单纯退变之椎间盘在T1加权像上都呈低信号改变。伴有椎间盘突出者脊髓影像均有受压表现，但严重程度不一，大部分只有轻微压迫，其中2例在受压最严重节段T2加权像上呈轻度信号增强。
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2 检查方法
2.1 静态Hoffmann征检查法
颈椎处于中立位常规Hoffmann检查法。
2.2 颈椎动态下Hoffmann征检查法
在患者能忍受的范围内令其分别保持颈椎过伸及过屈位20～30s，采取上法检查，结果判断指标不变。简称为“动态Hoffmann征”。
3 结果
本组34例中，静态Hoffmann征均为阴性。颈椎过伸状态下，Hoffmann征均有阳性表现，其中24例为双侧阳性，10例为单侧阳性。两侧反射强度可能相同也可能强弱有差别。颈椎过屈状态下仅有3例表现阳性。所有患者均经临床结合影像学诊断为脊髓型颈椎病。
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4 典型病例
患者女性，55岁，因剧烈颈痛及双手麻木2个月就诊，麻木以左上肢为重，曾在外院行颈椎牵引2周无效。体格检查：一般情况好，行走缓慢，步态欠自然，颈椎伸屈活动明显受限，C5、C6棘突间压痛，四肢肌力正常，双下肢肌张力略增高，左手痛觉减退，双侧肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射及桡骨膜反射正常对称，双侧膝反射及跟腱反射亢进，静态Hoffmann征：双侧阴性，动态Hoffmann征：双侧阳性。颈椎X线片示：C3～C7椎体骨质增生，颈椎生理弧度变直(图1)，Pavlov比值：C3 0.71、C4 0.79、C5 0.73、C6 0.68，颈椎伸屈活动度为5°。颈椎MRI示：C3～4、C4～5、C5～6椎间盘突出，以C4～5及C5～6明显，脊髓前后方均有受压，信号无明显改变(图2)。诊断为脊髓型颈椎病，收入院行C5～6前路环锯减压植骨融合术，术后1周患者症状完全消失。
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患者女性，45岁，因颈痛2个月伴右侧肢体麻木及胸部束带感1月余就诊。患者无明显原因起病，曾行牵引及理疗无效。体格检查：一般情况好，步态正常，颈椎伸屈活动受限，四肢肌力、肌张力正常，肢体感觉正常，双侧肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、桡骨膜反射、膝反射、跟腱反射亢进，双侧静态Hoffmann征阴性，双侧动态Hoffmann征阳性。颈椎X线片示：颈椎退变、生理弧度变直，C5～6间隙狭窄，相应椎体后缘骨赘明显，Pavlov比值：C3 0.82、C4 0.80、C5 0.78、C6 0.78、C7 0.81。MRI示：C5～6、C6～7椎间盘突出，脊髓前方轻度受压，脊髓信号无明显改变。诊断为脊髓型颈椎病，因患者拒绝手术而嘱其避免低头动作，注意颈部姿势，减少颈部活动，并定期门诊复查。
5 讨论
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5.1 脊髓型颈椎病的病理机制及其与颈椎伸屈动态的关系
脊髓型颈椎病最早的发病因素是颈椎间盘退变，由于椎间盘高度下降和边缘增生，相邻椎间关节应力增加，骨与韧带退变因素加剧，最终导致脊髓损害。其病理因素分为静力性和动力性两种，静力性因素主要有发育性或先天性颈椎椎管狭窄、椎间盘突出、黄韧带增厚、椎体后缘骨赘等；动力性因素主要是指由退变、炎症或创伤引起的韧带弹性丧失、松弛、颈椎半脱位以及颈椎动态下加重脊髓“钳压”作用的因素〔1、2〕。生物力学研究表明，颈椎的伸屈动态变化加重脊髓的应力、应变异常，颈椎伸展时，椎管长度缩短，脊髓松弛，脊髓横截面积增大，黄韧带折入椎管，脊髓载荷增大；颈椎屈曲时，椎管拉长，脊髓随之拉伸而变扁、变宽，椎管前方之骨赘和突出的椎间盘组织加重脊髓载荷〔3〕；无论颈椎伸展或屈曲，退变相邻椎节间都可能发生一定程度的相对移位，表现为上一椎体后下缘与下一椎节后弓互相靠拢〔2、3〕，同时还可伴有突出髓核后移，加重脊髓“钳压”作用，特别是在原有椎管狭窄的情况下，这种作用更加明显。研究表明，脊髓的功能障碍主要由脊髓直接受压和脊髓血供障碍所致，脊髓在退变的椎管内主要承受剪应力、压应力和张应力〔2〕，这些应力在颈椎伸屈动作时可发生变化，引起脊髓内部一系列的病理生理改变，如轴浆流阻断、脊髓扭曲变形；沟动脉、根动脉和髓内动脉分支牵拉受压所致的脊髓缺血等，严重者可有脊髓上行和下行纤维的脱髓鞘变化、胶原增生、疤痕形成、神经元细胞坏死及脊髓囊性变〔4〕。
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5.2 动态Hoffmann征阳性的病理解剖学基础
Hoffmann征出现于锥体束或大脑运动皮层损害，是上肢锥体束征的一种表现形式，在排除大脑皮层病损后，主要考虑颈部脊髓锥体束病损。锥体束系脊髓白质内的下行有髓鞘运动纤维，在颈脊髓内分为锥体前束和锥体侧束，分别位于前索和侧索。在脊髓型颈椎病晚期，锥体束往往受累，表现为Hoffmann征阳性。但在脊髓型颈椎病早期，由于脊髓损害轻，颈椎中立位(静态)Hoffmann征一般表现为阴性，而颈椎伸屈动态下，前述病理因素对脊髓所造成的压迫和缺血机制强化，一旦累及锥体束，则表现出Hoffmann征阳性。本组34例颈椎伸展位Hoffmann征全部表现阳性，而屈曲位仅3例阳性，说明黄韧带退变松弛及增厚并向椎管内折入是动态Hoffmann征阳性的重要病理基础，椎管狭窄、椎间盘突出、骨赘形成以及椎体间相对移位是辅助的病理因素。
5.3 动态Hoffmann征检查法及其临床意义
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Denno报道的动态Hoffmann征是在患者所能承受的范围内重复颈椎过伸和过屈状态下作检查〔5〕，而本组则在颈椎保持过伸或过屈位20～30s后作检查，其诱发阳性的病理机制一致。本组部分患者在颈椎保持过伸位时间太短时，不易诱发Hoffmann征阳性，但维持时间超过20s后却表现为阳性，因此认为在患者所能承受的条件下维持一段时间的颈椎过伸位可提高动态Hoffmann征的阳性率。
Hoffmann征阳性虽然可出现于正常人，但静态下阴性而动态下阳性无疑具有重要的临床意义，动态Hoffmann征阳性证实原已存在的各种颈椎退变因素已对脊髓功能构成严重威胁，该征可作为脊髓型颈椎病早期诊断有效的神经系统体征之一。有研究表明，轻微的压迫即可导致态Hoffmann征阳性为其早期诊断的确立提供了有力佐证。
参考文献
[1] Law MD,Bernhard M,White III AA,et al.Evaluation and management of cervical spondylotic myelopathy.J Bone Joint Surg(AM),1994,76:1420.
, http://www.100md.com
[2] Jia LS,Shen Q,Chen DY,et al.Dynamic changes of the cervical ligmental flavum in hyperextention-hyperflextion movement and their measurements.Chinese Med J，1990,103:66.
[3] Panjabi M,White III A.Biomechanics of nonacute cervical spinal cord trauma.Spine,1988,13:838.
[4] Bolman HH,Emery SE.The pathophysiology of cervical spondylosis and myelopathy.Spine,1988,13:843.
[5] Denno JJ,Meadows GR.Early diagnosis of cervical spondylosis myelopathy:a useful clinical sign.Spine,1991,16:1353.
收稿日期：1997-09-05 末次修回日期：1998-04-14, http://www.100md.com(陈雄生1 贾连顺1 倪 斌1 袁 文1 石志才1)
单位：第二军医大学附属长征医院骨科 200003 上海市凤阳路415号
关键词：
中国脊柱脊髓杂志990215 脊髓型颈椎病起病时症状往往较轻，且临床表现多隐匿，尤其在早期容易被临床医生忽视。因此，寻找灵敏性较高的神经系统阳性体征用于物理诊断，无疑具有重要价值。1991年Denno首先报道了动态Hoffmann征在脊髓型颈椎病早期诊断中的作用，他发现颈椎处于中立位时(静态)Hoffmann征阴性的部分患者，在颈椎伸屈(动态)状态下可表现为阳性，为临床上早期诊断脊髓型颈椎病和先天性颈椎管狭窄症提供了重要的神经系统检查指标之一。本文选择了34例动态Hoffmann征阳性的患者，讨论其相关的病理因素及在诊断中的意义。
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1 临床资料
1.1 一般资料
本组男22例，女12例，年龄30～58岁，平均42.25岁。起病到就诊时间为10d～3个月，平均1.6个月。
1.2 临床表现
1.2.1 症状 (1)颈项不适、疼痛25例次；(2)头昏、眩晕不适10例次；(3)肢体麻木23例次，其中15例表现双下肢麻木、5例表现手麻、3例表现单侧肢体麻木；(4)长时间行走后双下肢感觉乏力者19例次；(5)自觉行走不自然16例次；(6)胸部束带感2例次。
1.2.2 体征 (1)四肢腱反射活跃或亢进19例；(2)单纯双侧膝反射及跟腱反射活跃或亢进6例；(3)四肢腱反射正常对称者9例；(4)Lhermitte征阳性8例；(5)所有患者颈椎中立位Hoffmann征均为阴性。
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1.3 影像学表现
1.3.1 X线平片 本组患者按常规拍摄颈椎正位及伸屈动态侧位片，全部有颈椎退变表现。16例显示单一节段椎间隙狭窄，其中12例为C5～6间隙，4例为C4～5间隙；15例显示颈椎生理弧度明显减小或消失；2例显示颈椎不稳，其中1例表现为颈椎伸屈时C5、C6成角，另1例表现为C4、C5椎体间滑移。颈椎椎管与椎体矢状径比值(Pavlov比值)测量结果如下：小于0.75者10例；0.75～0.80者17例；大于0.80者7例。
1.3.2 CT扫描 5例行CT扫描者全部显示黄韧带增厚，其中有4例显示颈椎间盘突出合并椎体后缘骨赘形成。
1.3.3 MRI 27例行MRI检查，全部显示C3～C7骨质增生，其中16例有单一节段椎间盘突出表现，分别出现在C5～6、C4～5和C3～4间隙，4例有2个节段椎间盘突出，出现在C4～5和C5～6间隙者3例，出现在C5～6和C6～7间隙者1例，3例有3个节段椎间盘突出，均出现在C3～4、C4～5和C5～6间隙，其余4例仅有椎间盘变性表现伴椎体后缘增生。所有突出或单纯退变之椎间盘在T1加权像上都呈低信号改变。伴有椎间盘突出者脊髓影像均有受压表现，但严重程度不一，大部分只有轻微压迫，其中2例在受压最严重节段T2加权像上呈轻度信号增强。
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2 检查方法
2.1 静态Hoffmann征检查法
颈椎处于中立位常规Hoffmann检查法。
2.2 颈椎动态下Hoffmann征检查法
在患者能忍受的范围内令其分别保持颈椎过伸及过屈位20～30s，采取上法检查，结果判断指标不变。简称为“动态Hoffmann征”。
3 结果
本组34例中，静态Hoffmann征均为阴性。颈椎过伸状态下，Hoffmann征均有阳性表现，其中24例为双侧阳性，10例为单侧阳性。两侧反射强度可能相同也可能强弱有差别。颈椎过屈状态下仅有3例表现阳性。所有患者均经临床结合影像学诊断为脊髓型颈椎病。
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4 典型病例
患者女性，55岁，因剧烈颈痛及双手麻木2个月就诊，麻木以左上肢为重，曾在外院行颈椎牵引2周无效。体格检查：一般情况好，行走缓慢，步态欠自然，颈椎伸屈活动明显受限，C5、C6棘突间压痛，四肢肌力正常，双下肢肌张力略增高，左手痛觉减退，双侧肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射及桡骨膜反射正常对称，双侧膝反射及跟腱反射亢进，静态Hoffmann征：双侧阴性，动态Hoffmann征：双侧阳性。颈椎X线片示：C3～C7椎体骨质增生，颈椎生理弧度变直(图1)，Pavlov比值：C3 0.71、C4 0.79、C5 0.73、C6 0.68，颈椎伸屈活动度为5°。颈椎MRI示：C3～4、C4～5、C5～6椎间盘突出，以C4～5及C5～6明显，脊髓前后方均有受压，信号无明显改变(图2)。诊断为脊髓型颈椎病，收入院行C5～6前路环锯减压植骨融合术，术后1周患者症状完全消失。
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患者女性，45岁，因颈痛2个月伴右侧肢体麻木及胸部束带感1月余就诊。患者无明显原因起病，曾行牵引及理疗无效。体格检查：一般情况好，步态正常，颈椎伸屈活动受限，四肢肌力、肌张力正常，肢体感觉正常，双侧肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、桡骨膜反射、膝反射、跟腱反射亢进，双侧静态Hoffmann征阴性，双侧动态Hoffmann征阳性。颈椎X线片示：颈椎退变、生理弧度变直，C5～6间隙狭窄，相应椎体后缘骨赘明显，Pavlov比值：C3 0.82、C4 0.80、C5 0.78、C6 0.78、C7 0.81。MRI示：C5～6、C6～7椎间盘突出，脊髓前方轻度受压，脊髓信号无明显改变。诊断为脊髓型颈椎病，因患者拒绝手术而嘱其避免低头动作，注意颈部姿势，减少颈部活动，并定期门诊复查。
5 讨论
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5.1 脊髓型颈椎病的病理机制及其与颈椎伸屈动态的关系
脊髓型颈椎病最早的发病因素是颈椎间盘退变，由于椎间盘高度下降和边缘增生，相邻椎间关节应力增加，骨与韧带退变因素加剧，最终导致脊髓损害。其病理因素分为静力性和动力性两种，静力性因素主要有发育性或先天性颈椎椎管狭窄、椎间盘突出、黄韧带增厚、椎体后缘骨赘等；动力性因素主要是指由退变、炎症或创伤引起的韧带弹性丧失、松弛、颈椎半脱位以及颈椎动态下加重脊髓“钳压”作用的因素〔1、2〕。生物力学研究表明，颈椎的伸屈动态变化加重脊髓的应力、应变异常，颈椎伸展时，椎管长度缩短，脊髓松弛，脊髓横截面积增大，黄韧带折入椎管，脊髓载荷增大；颈椎屈曲时，椎管拉长，脊髓随之拉伸而变扁、变宽，椎管前方之骨赘和突出的椎间盘组织加重脊髓载荷〔3〕；无论颈椎伸展或屈曲，退变相邻椎节间都可能发生一定程度的相对移位，表现为上一椎体后下缘与下一椎节后弓互相靠拢〔2、3〕，同时还可伴有突出髓核后移，加重脊髓“钳压”作用，特别是在原有椎管狭窄的情况下，这种作用更加明显。研究表明，脊髓的功能障碍主要由脊髓直接受压和脊髓血供障碍所致，脊髓在退变的椎管内主要承受剪应力、压应力和张应力〔2〕，这些应力在颈椎伸屈动作时可发生变化，引起脊髓内部一系列的病理生理改变，如轴浆流阻断、脊髓扭曲变形；沟动脉、根动脉和髓内动脉分支牵拉受压所致的脊髓缺血等，严重者可有脊髓上行和下行纤维的脱髓鞘变化、胶原增生、疤痕形成、神经元细胞坏死及脊髓囊性变〔4〕。
, http://www.100md.com
5.2 动态Hoffmann征阳性的病理解剖学基础
Hoffmann征出现于锥体束或大脑运动皮层损害，是上肢锥体束征的一种表现形式，在排除大脑皮层病损后，主要考虑颈部脊髓锥体束病损。锥体束系脊髓白质内的下行有髓鞘运动纤维，在颈脊髓内分为锥体前束和锥体侧束，分别位于前索和侧索。在脊髓型颈椎病晚期，锥体束往往受累，表现为Hoffmann征阳性。但在脊髓型颈椎病早期，由于脊髓损害轻，颈椎中立位(静态)Hoffmann征一般表现为阴性，而颈椎伸屈动态下，前述病理因素对脊髓所造成的压迫和缺血机制强化，一旦累及锥体束，则表现出Hoffmann征阳性。本组34例颈椎伸展位Hoffmann征全部表现阳性，而屈曲位仅3例阳性，说明黄韧带退变松弛及增厚并向椎管内折入是动态Hoffmann征阳性的重要病理基础，椎管狭窄、椎间盘突出、骨赘形成以及椎体间相对移位是辅助的病理因素。
5.3 动态Hoffmann征检查法及其临床意义
, 百拇医药
Denno报道的动态Hoffmann征是在患者所能承受的范围内重复颈椎过伸和过屈状态下作检查〔5〕，而本组则在颈椎保持过伸或过屈位20～30s后作检查，其诱发阳性的病理机制一致。本组部分患者在颈椎保持过伸位时间太短时，不易诱发Hoffmann征阳性，但维持时间超过20s后却表现为阳性，因此认为在患者所能承受的条件下维持一段时间的颈椎过伸位可提高动态Hoffmann征的阳性率。
Hoffmann征阳性虽然可出现于正常人，但静态下阴性而动态下阳性无疑具有重要的临床意义，动态Hoffmann征阳性证实原已存在的各种颈椎退变因素已对脊髓功能构成严重威胁，该征可作为脊髓型颈椎病早期诊断有效的神经系统体征之一。有研究表明，轻微的压迫即可导致态Hoffmann征阳性为其早期诊断的确立提供了有力佐证。
参考文献
[1] Law MD,Bernhard M,White III AA,et al.Evaluation and management of cervical spondylotic myelopathy.J Bone Joint Surg(AM),1994,76:1420.
, http://www.100md.com
[2] Jia LS,Shen Q,Chen DY,et al.Dynamic changes of the cervical ligmental flavum in hyperextention-hyperflextion movement and their measurements.Chinese Med J，1990,103:66.
[3] Panjabi M,White III A.Biomechanics of nonacute cervical spinal cord trauma.Spine,1988,13:838.
[4] Bolman HH,Emery SE.The pathophysiology of cervical spondylosis and myelopathy.Spine,1988,13:843.
[5] Denno JJ,Meadows GR.Early diagnosis of cervical spondylosis myelopathy:a useful clinical sign.Spine,1991,16:1353.
收稿日期：1997-09-05 末次修回日期：1998-04-14, http://www.100md.com(陈雄生1 贾连顺1 倪 斌1 袁 文1 石志才1)