枢椎椎弓骨折
作者：张伯勋1 肖嵩华1 胡永成1 郭义柱1 刘郑生1
单位：中国人民解放军总医院骨科 100853 北京市
关键词：
中国脊柱脊髓杂志990213 枢椎椎弓骨折是一种少见的上颈椎损伤。最早发现于被绞刑致死者身上，故称为Hangman骨折。其实交通事故或高空坠落亦可致类似骨折。自1987年以来国内文献报告约有29例，本文报告5例。
1 临床资料
详见附表。
附表 临床资料 例次
性别
, 百拇医药
年龄
(岁)
病程
受伤原因
临床表现
影像学检查
治疗情况
结果
1
男
25
8h
摔倒仰卧头后部着地
, 百拇医药
颈痛、双上肢对称性麻木，颈后5×5cm血肿，C2棘突压痛
X线显示Levine Ⅰ型骨折
颈部牵引，4kg，3d后症状消失，3周后行石膏颈托固定3个月
骨性愈合
2
男
23
33d
车祸致头皮裂伤
伤后当时颈痛、头皮裂伤，33d后颈部活动受限，屈伸旋转疼痛加重，无神经症状，C2～C5棘突压痛
, 百拇医药
当时未摄X线片，伤后33d X线检查显示Levine Ⅲ型骨折
伤后只行头皮裂伤清创缝合，伤后55d原位行枕颈融合
4个月骨
折愈合，无后遗症
3
男
21
54d
被汽车撞倒，枕部着地
颈痛，颈部活动受限，四肢活动正常，枕部3cm伤口，C2～C5棘突压痛
, 百拇医药 伤后颈椎X线片未见异常，54d摄X线片显示C2 Levine Ⅱ型骨折
伤后枕部伤口清创缝合，54d后行头颈胸石膏固定3个月
骨折愈合
4
女
67
4h
下楼梯时癫痫发作摔倒
头、颈痛，活动受限，枕部2.5×2.5cm血肿，C2棘突压痛(
)
, http://www.100md.com X线显示Levine Ⅰ型骨折
立即行颅骨牵引，2周后颈托制动3个月
骨折愈合
5
男
67
1h
洗澡滑倒头后部着力于浴盆边缘
颈痛，不能活动，被动活动时剧痛，C2棘突压痛()
X线显示Levine Ⅲ型骨折
, 百拇医药
颅骨牵引3kg，9周后颈托制动3个月
骨折愈合
2 讨论
2.1 关于命名问题
枢椎双侧椎弓根骨折、脱位最早(1866年)是由Haughton在一名绞刑致死者身上发现，1913年Wood首先描述了被绞刑者枢椎椎弓(峡部)骨折的特点，即只要把绞索的绳结置于颏下，均可造成枢椎双侧椎弓根骨折。1965年由Schneider命名为Hangman骨折。但有异议。Nijima认为Hangman是绞刑执行者，而不是被绞刑的人，称Hangman骨折不妥，建议更名为“Hanged-man骨折”。另外，该类骨折不仅是绞刑所致，也可发生在交通事故、高空坠落或头部撞击伤，以称“创伤性枢椎前滑脱(traumatic spondylolisthesis of the axis)”为宜，包含枢椎双侧椎弓根骨折，伴或不伴前滑脱。目前多数学者认为命名为“枢椎椎弓骨折”更恰当。
, 百拇医药
2.2 致伤机制与临床类型
2.2.1 从解剖学分析，枢椎椎弓(峡部)属脆弱部位。枢椎不具有典型椎体，只是下部呈现椎体形态，上部是齿状突，其上、下关节突呈现前后排列，上关节突在前，下关节突在后，两关节突之间为峡部，比较狭窄，其间又有一椎动脉孔穿过，故在解剖学上属于一个脆弱部位，外伤时容易骨折。
2.2.2 从生物力学分析，枢椎椎弓部(峡部)为力学的杠杆。暴力作用于枢椎的方式一般分为伸展暴力和屈曲暴力两种，前者包括伸展牵张力和过伸压缩力；后者包括屈曲伴压缩或牵张暴力。当颈部受到伸展暴力作用于颈椎时，其前方为张力，作用于前柱，即枢椎上部的齿状突、下部的椎体；而后面的压力则作用于上、下小关节突。此时枢椎椎弓被挤压在枕骨、寰椎后弓和C3之间，枢椎椎弓(峡部)处形成一力学杠杆，使张力和压力所产生的应力集中点恰好位于上、下关节突之间的脆弱点(峡部)，造成枢椎椎弓骨折，这就是枢椎椎弓骨折的基本致伤机制。但由于附加外力的参与，使其骨折出现各种不同类型。如绞刑所致骨折的暴力或坐在快速行驶的汽车内，当发生撞车，使下颌部撞击于前面椅背上，所造成的颈部暴力均为伸展牵张力，引起典型的Hangman骨折，常因脊髓损伤而立即死亡。日常事故引起的枢椎椎弓骨折，一般为一过性纵向压缩暴力，虽然枢椎椎体有明显前移，但因骨折后部仍在原位，反而使椎管矢状径增大，故很少损伤脊髓，或仅有轻度的神经症状。本组5例患者中，2例有明显的骨折移位，枢椎椎体前移(图1，插Ⅲ)，但临床无神经受损表现。按Levine〔1〕的分型，本组Ⅰ型骨折2例，Ⅱ型骨折1例，Ⅲ型骨折2例。
, 百拇医药
图1 枢椎椎弓骨折椎体前移 图2 牵引复位后骨折愈合
2.3 诊断
2.3.1 诊断不难，但易漏诊。本组5例中漏诊2例。主要原因是对该损伤认识不足，不了解在颈椎骨折中，Hangman骨折占有一定的比例，约4%～20%〔2〕。
2.3.2 对外伤后颈部疼痛、活动受限者，除认真查体外，应常规摄颈椎正、侧位X线片，尤其是侧位和斜位X线片。必要时作动态侧位X线片检查。本组例2急诊时未摄颈椎X线片，例3虽拍颈椎正侧位X线片，但C2显示不清，因而均未及时作出正确诊断。
2.3.3 对面、枕部和头皮伤者不应忽略颈椎损伤，应详细询问病史，了解暴力作用及方向，并结合临床进一步检查判断。如例2、例3均为车祸，例2头皮裂伤，例3枕后血肿，均未引起重视而漏诊。
, http://www.100md.com
2.3.4 CT和MRI检查虽可清楚显示骨折线、骨折块移位情况及其与椎管、脊髓的关系，但只能酌情采用。
2.4 治疗
真正典型的Hangman骨折多因脊髓损伤而立即或伤后短时间内死亡，因而在临床上少见。临床上所见到的枢椎双侧椎弓骨折一般神经损伤的发生率较低 ，其治疗方法可先行颅骨牵引或颈托牵引，根据损伤机制、骨折移位和成角情况，确定牵引方向、颈部位置和牵引重量，然后在X线透视下或摄床旁X线片了解牵引效果,并作适当调整。伸展暴力所致的骨折一般以颈部中立位牵引比较安全，有些需过伸牵引才能复位者，其牵引重量限于2～3kg，因牵引重量过大会导致重复损伤机制而加重骨折移位成角畸形，引起或加重脊髓损伤。待复位后改中立位维持牵引6～8周，然后戴头环背心支架或头颈胸石膏固定，直至骨折愈合(图2，插Ⅲ)。
即使是Ⅲ型很不稳定的严重骨折，由于椎体向前移位，而椎板棘突等后部结构仍原位不变，与C3保持正常的解剖关系，使椎管及椎间孔反而增大，脊髓及神经根无压迫，也可以牵引治疗，牵引能复位者更好，如不能复位，使骨折愈合在非解剖复位状态，达到稳定目的亦可。如本组例2属Ⅲ型骨折，因无神经症状，在骨折未复位的情况下，原位行枕颈融合术，术后植骨片愈合良好，无后遗症。只有经牵引治疗骨折不能复位，又有神经症状者，或有迟发性脊髓损伤的少数Ⅲ型骨折需手术治疗，行后路减压植骨融合术。Tuite等提出对牵引不能复位或维持复位困难的Hangman骨折病人，采用C2、C3前路开槽减压、植骨融合、钢板内固定术。Borne〔3〕主张对所有Hangman骨折病人施后路椎弓根内固定术。
, http://www.100md.com
参考文献
[1] Levine AM,Edwards CC.The management of traumatic spondylolisthesis of the axis.J Bone Joint Surg,1985,67A(2):217.
[2] Tuite GF,Papadopoulos SM,Sonntag VK.Caspar plate fixation for the treatment of complex Hangmans fractures.Neurosurg,1992,30(5):761.
[3] Borne GM,Bedou GL,Pinaudeau M.Treatment of pedicular fractures of the axis.J Neurosurg,1984,60(1):88.
收稿日期：1998-08-20 修回日期：1998-12-16, 百拇医药(张伯勋1 肖嵩华1 胡永成1 郭义柱1 刘郑生1)
单位：中国人民解放军总医院骨科 100853 北京市
关键词：
中国脊柱脊髓杂志990213 枢椎椎弓骨折是一种少见的上颈椎损伤。最早发现于被绞刑致死者身上，故称为Hangman骨折。其实交通事故或高空坠落亦可致类似骨折。自1987年以来国内文献报告约有29例，本文报告5例。
1 临床资料
详见附表。
附表 临床资料 例次
性别
, 百拇医药
年龄
(岁)
病程
受伤原因
临床表现
影像学检查
治疗情况
结果
1
男
25
8h
摔倒仰卧头后部着地
, 百拇医药
颈痛、双上肢对称性麻木，颈后5×5cm血肿，C2棘突压痛
X线显示Levine Ⅰ型骨折
颈部牵引，4kg，3d后症状消失，3周后行石膏颈托固定3个月
骨性愈合
2
男
23
33d
车祸致头皮裂伤
伤后当时颈痛、头皮裂伤，33d后颈部活动受限，屈伸旋转疼痛加重，无神经症状，C2～C5棘突压痛
, 百拇医药
当时未摄X线片，伤后33d X线检查显示Levine Ⅲ型骨折
伤后只行头皮裂伤清创缝合，伤后55d原位行枕颈融合
4个月骨
折愈合，无后遗症
3
男
21
54d
被汽车撞倒，枕部着地
颈痛，颈部活动受限，四肢活动正常，枕部3cm伤口，C2～C5棘突压痛
, 百拇医药 伤后颈椎X线片未见异常，54d摄X线片显示C2 Levine Ⅱ型骨折
伤后枕部伤口清创缝合，54d后行头颈胸石膏固定3个月
骨折愈合
4
女
67
4h
下楼梯时癫痫发作摔倒
头、颈痛，活动受限，枕部2.5×2.5cm血肿，C2棘突压痛(
), http://www.100md.com X线显示Levine Ⅰ型骨折
立即行颅骨牵引，2周后颈托制动3个月
骨折愈合
5
男
67
1h
洗澡滑倒头后部着力于浴盆边缘
颈痛，不能活动，被动活动时剧痛，C2棘突压痛(
)X线显示Levine Ⅲ型骨折
, 百拇医药
颅骨牵引3kg，9周后颈托制动3个月
骨折愈合
2 讨论
2.1 关于命名问题
枢椎双侧椎弓根骨折、脱位最早(1866年)是由Haughton在一名绞刑致死者身上发现，1913年Wood首先描述了被绞刑者枢椎椎弓(峡部)骨折的特点，即只要把绞索的绳结置于颏下，均可造成枢椎双侧椎弓根骨折。1965年由Schneider命名为Hangman骨折。但有异议。Nijima认为Hangman是绞刑执行者，而不是被绞刑的人，称Hangman骨折不妥，建议更名为“Hanged-man骨折”。另外，该类骨折不仅是绞刑所致，也可发生在交通事故、高空坠落或头部撞击伤，以称“创伤性枢椎前滑脱(traumatic spondylolisthesis of the axis)”为宜，包含枢椎双侧椎弓根骨折，伴或不伴前滑脱。目前多数学者认为命名为“枢椎椎弓骨折”更恰当。
, 百拇医药
2.2 致伤机制与临床类型
2.2.1 从解剖学分析，枢椎椎弓(峡部)属脆弱部位。枢椎不具有典型椎体，只是下部呈现椎体形态，上部是齿状突，其上、下关节突呈现前后排列，上关节突在前，下关节突在后，两关节突之间为峡部，比较狭窄，其间又有一椎动脉孔穿过，故在解剖学上属于一个脆弱部位，外伤时容易骨折。
2.2.2 从生物力学分析，枢椎椎弓部(峡部)为力学的杠杆。暴力作用于枢椎的方式一般分为伸展暴力和屈曲暴力两种，前者包括伸展牵张力和过伸压缩力；后者包括屈曲伴压缩或牵张暴力。当颈部受到伸展暴力作用于颈椎时，其前方为张力，作用于前柱，即枢椎上部的齿状突、下部的椎体；而后面的压力则作用于上、下小关节突。此时枢椎椎弓被挤压在枕骨、寰椎后弓和C3之间，枢椎椎弓(峡部)处形成一力学杠杆，使张力和压力所产生的应力集中点恰好位于上、下关节突之间的脆弱点(峡部)，造成枢椎椎弓骨折，这就是枢椎椎弓骨折的基本致伤机制。但由于附加外力的参与，使其骨折出现各种不同类型。如绞刑所致骨折的暴力或坐在快速行驶的汽车内，当发生撞车，使下颌部撞击于前面椅背上，所造成的颈部暴力均为伸展牵张力，引起典型的Hangman骨折，常因脊髓损伤而立即死亡。日常事故引起的枢椎椎弓骨折，一般为一过性纵向压缩暴力，虽然枢椎椎体有明显前移，但因骨折后部仍在原位，反而使椎管矢状径增大，故很少损伤脊髓，或仅有轻度的神经症状。本组5例患者中，2例有明显的骨折移位，枢椎椎体前移(图1，插Ⅲ)，但临床无神经受损表现。按Levine〔1〕的分型，本组Ⅰ型骨折2例，Ⅱ型骨折1例，Ⅲ型骨折2例。
, 百拇医药
图1 枢椎椎弓骨折椎体前移 图2 牵引复位后骨折愈合
2.3 诊断
2.3.1 诊断不难，但易漏诊。本组5例中漏诊2例。主要原因是对该损伤认识不足，不了解在颈椎骨折中，Hangman骨折占有一定的比例，约4%～20%〔2〕。
2.3.2 对外伤后颈部疼痛、活动受限者，除认真查体外，应常规摄颈椎正、侧位X线片，尤其是侧位和斜位X线片。必要时作动态侧位X线片检查。本组例2急诊时未摄颈椎X线片，例3虽拍颈椎正侧位X线片，但C2显示不清，因而均未及时作出正确诊断。
2.3.3 对面、枕部和头皮伤者不应忽略颈椎损伤，应详细询问病史，了解暴力作用及方向，并结合临床进一步检查判断。如例2、例3均为车祸，例2头皮裂伤，例3枕后血肿，均未引起重视而漏诊。
, http://www.100md.com
2.3.4 CT和MRI检查虽可清楚显示骨折线、骨折块移位情况及其与椎管、脊髓的关系，但只能酌情采用。
2.4 治疗
真正典型的Hangman骨折多因脊髓损伤而立即或伤后短时间内死亡，因而在临床上少见。临床上所见到的枢椎双侧椎弓骨折一般神经损伤的发生率较低 ，其治疗方法可先行颅骨牵引或颈托牵引，根据损伤机制、骨折移位和成角情况，确定牵引方向、颈部位置和牵引重量，然后在X线透视下或摄床旁X线片了解牵引效果,并作适当调整。伸展暴力所致的骨折一般以颈部中立位牵引比较安全，有些需过伸牵引才能复位者，其牵引重量限于2～3kg，因牵引重量过大会导致重复损伤机制而加重骨折移位成角畸形，引起或加重脊髓损伤。待复位后改中立位维持牵引6～8周，然后戴头环背心支架或头颈胸石膏固定，直至骨折愈合(图2，插Ⅲ)。
即使是Ⅲ型很不稳定的严重骨折，由于椎体向前移位，而椎板棘突等后部结构仍原位不变，与C3保持正常的解剖关系，使椎管及椎间孔反而增大，脊髓及神经根无压迫，也可以牵引治疗，牵引能复位者更好，如不能复位，使骨折愈合在非解剖复位状态，达到稳定目的亦可。如本组例2属Ⅲ型骨折，因无神经症状，在骨折未复位的情况下，原位行枕颈融合术，术后植骨片愈合良好，无后遗症。只有经牵引治疗骨折不能复位，又有神经症状者，或有迟发性脊髓损伤的少数Ⅲ型骨折需手术治疗，行后路减压植骨融合术。Tuite等提出对牵引不能复位或维持复位困难的Hangman骨折病人，采用C2、C3前路开槽减压、植骨融合、钢板内固定术。Borne〔3〕主张对所有Hangman骨折病人施后路椎弓根内固定术。
, http://www.100md.com
参考文献
[1] Levine AM,Edwards CC.The management of traumatic spondylolisthesis of the axis.J Bone Joint Surg,1985,67A(2):217.
[2] Tuite GF,Papadopoulos SM,Sonntag VK.Caspar plate fixation for the treatment of complex Hangmans fractures.Neurosurg,1992,30(5):761.
[3] Borne GM,Bedou GL,Pinaudeau M.Treatment of pedicular fractures of the axis.J Neurosurg,1984,60(1):88.
收稿日期：1998-08-20 修回日期：1998-12-16, 百拇医药(张伯勋1 肖嵩华1 胡永成1 郭义柱1 刘郑生1)