AF系统治疗胸腰椎爆裂骨折
作者：何永清1 沈宝发1 顾宣歆1
单位：浙江省海宁市人民医院骨科 314400
关键词：
AF系统治疗胸腰椎爆裂骨折 AF系统为椎弓根固定器，由RF系统衍变而来，操作简便，具有复位良好和三维固定功能。我院自1994年4月开始使用AF系统治疗胸腰椎爆裂骨折52例，效果满意，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
52例中男34例，女18例，年龄21～30岁6例，31～40岁21例，41～50岁15例，50岁以上10例。受伤原因:高处坠落伤43例，车祸伤6例，塌方压伤2例，其它伤1例。损伤节段:T12 14例，L1 20例，L2 11例，L3 6例，L4 1例。CT示椎管矢状径小于10mm者30例，大于10mm者22例。无神经压迫症状者19例，合并不完全性截瘫28例，完全性截瘫5例。伤后6h内手术15例，12h内手术22例，3d后手术7例,1周后手术6例，2周后手术2例。
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1.2 AF系统及其配套器械
AF系统由4个部分组成:正反螺纹角度螺栓、正反螺纹套筒、自锁椎根弓螺钉及横连杆。操作器械有：椎弓根定位器、椎弓根探测器、丝锥、套筒板手(图1)。
1.3 手术方法
图1 AF系统及其配套器械
采用气管插管麻醉或硬膜外麻醉。患者俯卧位，胸部及双髋部垫软枕，使腰部后伸，以骨折椎体为中心，作后正中切口，显露伤椎及其上下各一椎体的椎板、上下关节突及横突起始部。椎弓根螺钉的进钉点:在腰椎为上关节突的外侧缘与横突中线的交点，在胸椎则为小关节面下缘距关节面的中线外侧约3mm处。咬除少许骨皮质，自进钉处低速钻入直径1mm克氏针，深度为3.5cm左右。行床边X线检查定位，确保进入通道与椎体上下终板平行和适当深度。椎弓根定位器定点，探测器做半圆转动推进，清楚感觉到尖端在松质骨内移动，用椎弓根丝锥适当攻丝后将椎弓根螺钉置入。调整好正反螺纹角度螺栓，使其两端刚好套进自锁椎弓根螺钉的尾部，旋紧自锁螺钉的凸面螺帽，用板手旋转正反螺纹套筒，使骨折复位，再装上横连杆。对合并有严重神经系统症状、伤后2周以上或椎管变窄超过30%者同时行椎管前外侧减压。
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1.4 结果
所有病例术后均摄X线片及行CT复查(图2、3，插Ⅳ)。X线片示骨折椎体高度全部恢复42例，基本恢复7例，过度撑开2例，1例无变化。有骨折块突入椎管的38例中，全部复位者31例，突出小于3mm者4例，大于3mm者3例。术后CT示椎管矢状径小于10mm者8例。52例除3例失访外，其余49例均获随访。多数患者术后1周即能在床上坐起，2周能下地站立。神经功能恢复按Frankel分级评定，28例不完全性截瘫者均有1～3级恢复，其中21例下肢肌力达V级，有5例小便功能恢复欠佳。5例全瘫者除1例外均有1～2级恢复。
图2 L1骨折AF固定术前后X光片(a 术前，b 术后) 图3 L1爆裂骨折AF固定前后椎管情况(a 术前，b 术后)
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2 讨论
2.1 AF系统的生物力学特点
脊柱在三维空间每相邻两个节段的椎体处在X、Y、Z轴三维空间力矩的作用下〔1〕。如以AF套筒连接两端角度螺栓组装成Y轴，则该轴上的正反力矩可产生Y轴上的两相对力，即撑开力和加压力。其长度可在60～100mm间调节。位于套筒内的螺栓远端开口可穿过自锁椎弓根螺钉尾部，使其固定位于Z轴，并在X-Z轴上做360°旋转，能适应任何平面椎弓根TSA角。调节自锁椎弓根螺钉尾端的螺帽，可使其穿过螺栓孔后，在Z-Y轴上做45°的扇面运动，恢复脊柱的生理弯曲〔2〕。AF系统固定既精确又稳定，无万向关节的易松动性，其三维空间的调节也不受限制，明显优于RF系统。
2.2 AF固定的关键操作
象所有椎弓根固定器的操作一样，椎弓根的定位及椎弓根螺钉的正确置入是手术成功与否的关键所在。熟悉局部解剖和术中的充分显露都同等重要。进钉点在腰椎为上关节突外侧缘与横突中线的交点，此处常有一明显骨嵴，在胸椎为小关节面下缘距关节面的中线外侧约3mm处。进钉方向与矢状面成5°～15°角〔3〕，以防螺钉穿出椎弓根皮质或前端穿出椎体外。一般T12成5°角，L1成10°角，L2、L3、L4成15°角。置钉有条件时最好在C臂X线监视器观察下进行。安装角度螺栓时，要将两端螺栓的正反螺纹长度调整至一样，避免在撑开时一端螺栓脱出或近于脱出。
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2.3 恢复脊柱生理弯曲的重要性
椎体爆裂型骨折是前柱和中柱受到过度屈曲及轴向应力的共同作用所致。单纯的轴向撑开力不能达到脊柱的解剖复位，恢复椎管内的有效容积。单纯后纵韧带紧张只能使突入椎管内的骨块产生轴向运动，未能真正恢复椎管内有效容积。在三维空间内多重作用力下产生形态复杂的骨折，必须在三维空间内多重作用力下才能恢复原有的形态。吴福春等〔4〕认为，轴向撑开力沿脊柱生理弯曲均匀传导能使椎管获得更好的减压。AF系统虽然设计有一定的生理角，但由于骨折椎体前部压缩严重，后柱结构损伤明显或后伸体位角度不够等，可能造成部分病例脊柱生理前凸恢复不佳。我们认为，T12、L1骨折应选择12° AF钉，L2、L3、L4选6° AF钉。如骨折压缩严重，后凸明显，则上两个钉与横断面应有5°左右的头侧角，而下两个钉应有5°左右的尾侧角，才能较好地恢复脊柱的生理前凸。
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2.4 关于椎管减压问题
AF作用下脊柱沿生理弯曲纵向撑开，后纵韧带紧张，从而能使骨折块很好回纳，恢复或近于恢复椎管的容积〔5〕。故而没有必要对每例有椎管狭窄的患者都进行椎管探查减压，尤其冒然进行椎板后路减压更不可取。无神经系统症状者或症状轻微、CT示椎管变窄小于30%且骨折块居中者可不行椎管减压。本组病例属于此种情况的36例，术后复查骨折块均复位良好，神经功能恢复亦不错。但下列三种情况应行减压:①合并严重神经系统症状者；②就诊较晚已超过2周(一般10d后复位很困难)；③CT示有较大骨块突入椎管内，椎管变窄超过30%者，预示后纵韧带损伤严重，无法使骨折块复位。
参考文献
[1] 黄天华.胸腰椎骨折治疗的新概念.中华骨科杂志,1987,7:72.
[2] 邹德威，海涌，马华松.AF三维椎弓根螺钉系统的研制及其临床应用.中华外科杂志,1995,33:219.
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[3] 叶启彬，李世英，邱贵兴主编.脊柱外科新手术.北京:北京医科大学和中国协和医科大学联合出版社出版,1993.273.
[4] 吴福春，蒋建清,姚履渊.生理弯曲与椎体复位对胸腰椎骨折椎管减压的影响.骨与关节损伤杂志,1998,2:80.
[5] Benson DR.Unstable thoraclumbar fractures with emphasis on the burst fracture.Clin Orthop,1998,230:14.
收稿日期：1998-09-23 修回日期：1999-03-15
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单位：浙江省海宁市人民医院骨科 314400
关键词：
AF系统治疗胸腰椎爆裂骨折 AF系统为椎弓根固定器，由RF系统衍变而来，操作简便，具有复位良好和三维固定功能。我院自1994年4月开始使用AF系统治疗胸腰椎爆裂骨折52例，效果满意，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
52例中男34例，女18例，年龄21～30岁6例，31～40岁21例，41～50岁15例，50岁以上10例。受伤原因:高处坠落伤43例，车祸伤6例，塌方压伤2例，其它伤1例。损伤节段:T12 14例，L1 20例，L2 11例，L3 6例，L4 1例。CT示椎管矢状径小于10mm者30例，大于10mm者22例。无神经压迫症状者19例，合并不完全性截瘫28例，完全性截瘫5例。伤后6h内手术15例，12h内手术22例，3d后手术7例,1周后手术6例，2周后手术2例。
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1.2 AF系统及其配套器械
AF系统由4个部分组成:正反螺纹角度螺栓、正反螺纹套筒、自锁椎根弓螺钉及横连杆。操作器械有：椎弓根定位器、椎弓根探测器、丝锥、套筒板手(图1)。
1.3 手术方法
图1 AF系统及其配套器械
采用气管插管麻醉或硬膜外麻醉。患者俯卧位，胸部及双髋部垫软枕，使腰部后伸，以骨折椎体为中心，作后正中切口，显露伤椎及其上下各一椎体的椎板、上下关节突及横突起始部。椎弓根螺钉的进钉点:在腰椎为上关节突的外侧缘与横突中线的交点，在胸椎则为小关节面下缘距关节面的中线外侧约3mm处。咬除少许骨皮质，自进钉处低速钻入直径1mm克氏针，深度为3.5cm左右。行床边X线检查定位，确保进入通道与椎体上下终板平行和适当深度。椎弓根定位器定点，探测器做半圆转动推进，清楚感觉到尖端在松质骨内移动，用椎弓根丝锥适当攻丝后将椎弓根螺钉置入。调整好正反螺纹角度螺栓，使其两端刚好套进自锁椎弓根螺钉的尾部，旋紧自锁螺钉的凸面螺帽，用板手旋转正反螺纹套筒，使骨折复位，再装上横连杆。对合并有严重神经系统症状、伤后2周以上或椎管变窄超过30%者同时行椎管前外侧减压。
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1.4 结果
所有病例术后均摄X线片及行CT复查(图2、3，插Ⅳ)。X线片示骨折椎体高度全部恢复42例，基本恢复7例，过度撑开2例，1例无变化。有骨折块突入椎管的38例中，全部复位者31例，突出小于3mm者4例，大于3mm者3例。术后CT示椎管矢状径小于10mm者8例。52例除3例失访外，其余49例均获随访。多数患者术后1周即能在床上坐起，2周能下地站立。神经功能恢复按Frankel分级评定，28例不完全性截瘫者均有1～3级恢复，其中21例下肢肌力达V级，有5例小便功能恢复欠佳。5例全瘫者除1例外均有1～2级恢复。
图2 L1骨折AF固定术前后X光片(a 术前，b 术后) 图3 L1爆裂骨折AF固定前后椎管情况(a 术前，b 术后)
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2 讨论
2.1 AF系统的生物力学特点
脊柱在三维空间每相邻两个节段的椎体处在X、Y、Z轴三维空间力矩的作用下〔1〕。如以AF套筒连接两端角度螺栓组装成Y轴，则该轴上的正反力矩可产生Y轴上的两相对力，即撑开力和加压力。其长度可在60～100mm间调节。位于套筒内的螺栓远端开口可穿过自锁椎弓根螺钉尾部，使其固定位于Z轴，并在X-Z轴上做360°旋转，能适应任何平面椎弓根TSA角。调节自锁椎弓根螺钉尾端的螺帽，可使其穿过螺栓孔后，在Z-Y轴上做45°的扇面运动，恢复脊柱的生理弯曲〔2〕。AF系统固定既精确又稳定，无万向关节的易松动性，其三维空间的调节也不受限制，明显优于RF系统。
2.2 AF固定的关键操作
象所有椎弓根固定器的操作一样，椎弓根的定位及椎弓根螺钉的正确置入是手术成功与否的关键所在。熟悉局部解剖和术中的充分显露都同等重要。进钉点在腰椎为上关节突外侧缘与横突中线的交点，此处常有一明显骨嵴，在胸椎为小关节面下缘距关节面的中线外侧约3mm处。进钉方向与矢状面成5°～15°角〔3〕，以防螺钉穿出椎弓根皮质或前端穿出椎体外。一般T12成5°角，L1成10°角，L2、L3、L4成15°角。置钉有条件时最好在C臂X线监视器观察下进行。安装角度螺栓时，要将两端螺栓的正反螺纹长度调整至一样，避免在撑开时一端螺栓脱出或近于脱出。
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2.3 恢复脊柱生理弯曲的重要性
椎体爆裂型骨折是前柱和中柱受到过度屈曲及轴向应力的共同作用所致。单纯的轴向撑开力不能达到脊柱的解剖复位，恢复椎管内的有效容积。单纯后纵韧带紧张只能使突入椎管内的骨块产生轴向运动，未能真正恢复椎管内有效容积。在三维空间内多重作用力下产生形态复杂的骨折，必须在三维空间内多重作用力下才能恢复原有的形态。吴福春等〔4〕认为，轴向撑开力沿脊柱生理弯曲均匀传导能使椎管获得更好的减压。AF系统虽然设计有一定的生理角，但由于骨折椎体前部压缩严重，后柱结构损伤明显或后伸体位角度不够等，可能造成部分病例脊柱生理前凸恢复不佳。我们认为，T12、L1骨折应选择12° AF钉，L2、L3、L4选6° AF钉。如骨折压缩严重，后凸明显，则上两个钉与横断面应有5°左右的头侧角，而下两个钉应有5°左右的尾侧角，才能较好地恢复脊柱的生理前凸。
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2.4 关于椎管减压问题
AF作用下脊柱沿生理弯曲纵向撑开，后纵韧带紧张，从而能使骨折块很好回纳，恢复或近于恢复椎管的容积〔5〕。故而没有必要对每例有椎管狭窄的患者都进行椎管探查减压，尤其冒然进行椎板后路减压更不可取。无神经系统症状者或症状轻微、CT示椎管变窄小于30%且骨折块居中者可不行椎管减压。本组病例属于此种情况的36例，术后复查骨折块均复位良好，神经功能恢复亦不错。但下列三种情况应行减压:①合并严重神经系统症状者；②就诊较晚已超过2周(一般10d后复位很困难)；③CT示有较大骨块突入椎管内，椎管变窄超过30%者，预示后纵韧带损伤严重，无法使骨折块复位。
参考文献
[1] 黄天华.胸腰椎骨折治疗的新概念.中华骨科杂志,1987,7:72.
[2] 邹德威，海涌，马华松.AF三维椎弓根螺钉系统的研制及其临床应用.中华外科杂志,1995,33:219.
, http://www.100md.com
[3] 叶启彬，李世英，邱贵兴主编.脊柱外科新手术.北京:北京医科大学和中国协和医科大学联合出版社出版,1993.273.
[4] 吴福春，蒋建清,姚履渊.生理弯曲与椎体复位对胸腰椎骨折椎管减压的影响.骨与关节损伤杂志,1998,2:80.
[5] Benson DR.Unstable thoraclumbar fractures with emphasis on the burst fracture.Clin Orthop,1998,230:14.
收稿日期：1998-09-23 修回日期：1999-03-15
, 百拇医药(何永清1 沈宝发1 顾宣歆1)