AF钉复位内固定治疗胸腰椎骨折脱位
作者：李 衡1 彭阿钦1 赵昌平1 潘进社1 张 煜1 吴春生1
单位：河北医科大学第三医院骨科 050051 石家庄市
关键词：
中国脊柱脊髓杂志990210 经椎弓根内固定系统治疗胸腰椎骨折近年来在我国已广泛开展。我院先后使用Steffee、Dick及RF、AF系统，结果表明AF系统结构简单，调节方便，手术操作简化，复位内固定可靠，疗效优良。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组共17例，男13例，女4例。年龄23～60岁，平均42岁。伤后1周以内手术者11例，2周以内2例(均由外地转来)，4周以内4例。均为复合伤，其合并伤有颅骨骨折、胫腓骨骨折、跟骨骨折、肺不张等。受伤原因：坠落伤11例，砸伤2例，交通伤4例。损伤部位：T11 2例、T12 3例，L1 4例，L2 6例，L3 2例。骨折类型按Denis分类，压缩型3例，爆裂型10例，骨折脱位型3例，安全带型1例。神经功能按Frankel分级，A级4例，B级3例，C级6例，D级4例。
, 百拇医药
1.2 影像学检查
1.2.1 X线片检查 (1)后弓角：正常(5°～10°)2例，11°～20° 10例，21°～30° 4例，>30° 1例。(2)椎体矢状面移位程度：小于0.5cm 12例，0.5～1cm 3例，1.1～2cm 2例。本组所有病例均有椎管狭窄压迫脊髓或马尾神经。(3)椎体前缘压缩率20%～30% 4例，40% 6例，50% 4例，60% 2例，70% 1例。
1.2.2 CT检查 17例中15例做了术前术后CT检查。按Wolter法将椎管经CT扫描的横断面分成三等份，用0、1、2、3表示其狭窄及受堵的指数，本组情况见附表。
附表 按Wolter法评估椎管受压情况
椎管受压程度
无受压
, 百拇医药
占横断面1/3
占横断面2/3
完全受压
受压指数
0
1
2
3
例数
3
12
2
1.2.3 MRI检查 17例中2例术前行MRI检查，1例脊髓水肿，1例水肿伴出血，2例均有椎体后上角向后移压迫脊髓。
, 百拇医药
2 手术要点
局麻下行后正中入路，按常规椎弓根定位方法〔1〕拧入AF的4枚螺钉后，切除神经症状较重的一侧或骨块突出较重一侧的半侧椎板后行侧前方减压，利用塌陷法把突出的骨块砸入椎体，以解除对脊髓前方的压迫。一侧减压如不完全，对侧残余骨块可通过部分切除对侧小关节内侧壁进行前方减压。保留对侧椎弓根，以便横突植骨。本组14例行单侧减压，3例加对侧减压，完成减压后，拧紧AF钉棒，椎体可自动复位。而后将已备好的髂骨条放于固定节段的横突与关节突。本组12例行植骨融合，占全部病例的71%。术后卧床8～12周。
3 结果
测量脊柱术前、术后侧位X光片，Cobbs角由术前平均26.2°矫正到术后5.4°，椎体前缘高度由术前50%恢复到术后的90%，椎体矢状面水平位移由术前平均28%纠正到术后0。椎管狭窄指数术前平均2，术后平均0～1。除4例全瘫病例术后无神经功能恢复外，不完全截瘫者，术后神经功能按Frankel标准B级3例中均有一级以上改善，C、D级完全恢复正常。有效率76.5%。术后随访6～12个月，平均5个月，未见脊柱不稳。对椎体压缩30%以上及骨折脱位的12例植骨融合，其中3例融合差，原因是植骨床处理不当及植骨量少。内固定无松动，后弓角无加大。本组病例无感染。有1例螺钉因接近椎体上缘，术后活动2个月后滑向椎间隙，椎体高度无压缩，无不稳征象。
, 百拇医药
4 讨论
4.1 AF(atlas fixator)系统除具有以AO为代表的万向关节结构系统所具备的三维空间内多重矫正力的灵活性与维持解剖复位所需的坚固性外，还具有强大的轴向撑开力，且结构简单，操作方便〔2〕。与我们以往应用的Harrington撑开棒、Dick钉等内固定器械相比，椎体前缘高度恢复更为理想，脊柱后弓角矫正亦更为充分。但有1例T12、L1完全脱位的患者，术后X线片示矢状面脱位完全矫正，椎间隙亦明显增宽，而椎体前缘高度无任何恢复，这可能与脱位造成的韧带完全断裂有关。
4.2 关于胸腰椎骨折的减压方法仍有争议。邹德威〔2〕报告的31例胸腰椎骨折，依靠AF充分伸展后纵韧带复位而产生的间接减压作用进行减压，国外学者也有类似的报导〔3、4〕。另外一些学者认为后路器械的间接减压作用对一部分病例是不彻底。Siostrom〔5〕统计的结果显示，间接减压术后骨块突入椎管程度减少，T12为60%，L1为55%，L2为32%，27例L1爆裂骨折中，有7例残留骨块超过椎管矢状径的30%，对Denis B型的年轻患者，间接减压效果最差。一般认为间接减压在伤后4d内进行效果较好，手术延迟可能由于血肿机化及癍痕形成，影响复位效果〔6〕。
, http://www.100md.com
本组17例术后CT显示80%减压效果良好，残留骨块小于1/4，神经功能不完全损伤者均恢复良好。因此我们认为在内固定的同时进行侧前方减压是有必要的。因为：(1)本组绝大部分病人手术时间已超过伤后4d，失去了最佳手术时机。(2)术中唯一可以推测椎管内骨块复位程度的指标是椎体前缘高度的恢复，而本组绝大部分病人椎体前缘高度恢复到80%～90%，未能完全恢复，因此推测间接复位的作用也不可能很充分。
4.3 并发症。本组1例术后3个月发现1枚螺钉经椎体滑向椎间隙。由于随访时间较短，平均5个月，未发现断钉及螺钉松动，未发现后弓角加大及生理前凸丢失。其它并发症有待于进一步长时间随访观察。
总之，由于AF钉的结构及力学上的优点，初步认为AF钉在治疗胸腰椎骨折脱位方面，内固定可靠，复位良好，的确不失为一种较好的方法，值得在临床上应用推广。
参考文献
, 百拇医药
[1] 彭阿钦，张英泽，吴希瑞，等.经椎弓根内固定治疗胸腰椎骨折脱位.中国脊柱脊髓杂志，1995，5(2):77.
[2] 邹德威，海涌，马华松.AF三维椎弓根螺钉系统的研制及其临床应用.中华外科杂志，1995，33(4):219.
[3] Aebi M,Etter C,Kehl T,Thalgott J.Stabilization of the lower thoracic and lumbar spine with the internal spinal skeletal fixation system:Indications,techniques,and nest results of treatment.Spine,1987,12:544.
[4] Mann KA,McGowan DP,Fredrickson BE,et al.A biomechanical investigation of short segment spinal fixation for burst fractures with varying degrees of posterior disruption.Spine,1990,15:470.
, 百拇医药
[5] Siostrom L,Karlstrom G,Pech P,et al.Indirect spinal canal decompression in burst fractures treated with pedicle screw instrumentation.Spine,1996,21:113.
[6] Edwards CC,Levine AM,Early cod-sleeve stabilization of the injured thoracic and lumbar spine.Orthop Clin(North Am),1986,17:121.
收稿日期：1998-09-14修回日期：1999-01-04, 百拇医药(李 衡1 彭阿钦1 赵昌平1 潘进社1 张 煜1 吴春生1)
单位：河北医科大学第三医院骨科 050051 石家庄市
关键词：
中国脊柱脊髓杂志990210 经椎弓根内固定系统治疗胸腰椎骨折近年来在我国已广泛开展。我院先后使用Steffee、Dick及RF、AF系统，结果表明AF系统结构简单，调节方便，手术操作简化，复位内固定可靠，疗效优良。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组共17例，男13例，女4例。年龄23～60岁，平均42岁。伤后1周以内手术者11例，2周以内2例(均由外地转来)，4周以内4例。均为复合伤，其合并伤有颅骨骨折、胫腓骨骨折、跟骨骨折、肺不张等。受伤原因：坠落伤11例，砸伤2例，交通伤4例。损伤部位：T11 2例、T12 3例，L1 4例，L2 6例，L3 2例。骨折类型按Denis分类，压缩型3例，爆裂型10例，骨折脱位型3例，安全带型1例。神经功能按Frankel分级，A级4例，B级3例，C级6例，D级4例。
, 百拇医药
1.2 影像学检查
1.2.1 X线片检查 (1)后弓角：正常(5°～10°)2例，11°～20° 10例，21°～30° 4例，>30° 1例。(2)椎体矢状面移位程度：小于0.5cm 12例，0.5～1cm 3例，1.1～2cm 2例。本组所有病例均有椎管狭窄压迫脊髓或马尾神经。(3)椎体前缘压缩率20%～30% 4例，40% 6例，50% 4例，60% 2例，70% 1例。
1.2.2 CT检查 17例中15例做了术前术后CT检查。按Wolter法将椎管经CT扫描的横断面分成三等份，用0、1、2、3表示其狭窄及受堵的指数，本组情况见附表。
附表 按Wolter法评估椎管受压情况
椎管受压程度
无受压
, 百拇医药
占横断面1/3
占横断面2/3
完全受压
受压指数
0
1
2
3
例数
3
12
2
1.2.3 MRI检查 17例中2例术前行MRI检查，1例脊髓水肿，1例水肿伴出血，2例均有椎体后上角向后移压迫脊髓。
, 百拇医药
2 手术要点
局麻下行后正中入路，按常规椎弓根定位方法〔1〕拧入AF的4枚螺钉后，切除神经症状较重的一侧或骨块突出较重一侧的半侧椎板后行侧前方减压，利用塌陷法把突出的骨块砸入椎体，以解除对脊髓前方的压迫。一侧减压如不完全，对侧残余骨块可通过部分切除对侧小关节内侧壁进行前方减压。保留对侧椎弓根，以便横突植骨。本组14例行单侧减压，3例加对侧减压，完成减压后，拧紧AF钉棒，椎体可自动复位。而后将已备好的髂骨条放于固定节段的横突与关节突。本组12例行植骨融合，占全部病例的71%。术后卧床8～12周。
3 结果
测量脊柱术前、术后侧位X光片，Cobbs角由术前平均26.2°矫正到术后5.4°，椎体前缘高度由术前50%恢复到术后的90%，椎体矢状面水平位移由术前平均28%纠正到术后0。椎管狭窄指数术前平均2，术后平均0～1。除4例全瘫病例术后无神经功能恢复外，不完全截瘫者，术后神经功能按Frankel标准B级3例中均有一级以上改善，C、D级完全恢复正常。有效率76.5%。术后随访6～12个月，平均5个月，未见脊柱不稳。对椎体压缩30%以上及骨折脱位的12例植骨融合，其中3例融合差，原因是植骨床处理不当及植骨量少。内固定无松动，后弓角无加大。本组病例无感染。有1例螺钉因接近椎体上缘，术后活动2个月后滑向椎间隙，椎体高度无压缩，无不稳征象。
, 百拇医药
4 讨论
4.1 AF(atlas fixator)系统除具有以AO为代表的万向关节结构系统所具备的三维空间内多重矫正力的灵活性与维持解剖复位所需的坚固性外，还具有强大的轴向撑开力，且结构简单，操作方便〔2〕。与我们以往应用的Harrington撑开棒、Dick钉等内固定器械相比，椎体前缘高度恢复更为理想，脊柱后弓角矫正亦更为充分。但有1例T12、L1完全脱位的患者，术后X线片示矢状面脱位完全矫正，椎间隙亦明显增宽，而椎体前缘高度无任何恢复，这可能与脱位造成的韧带完全断裂有关。
4.2 关于胸腰椎骨折的减压方法仍有争议。邹德威〔2〕报告的31例胸腰椎骨折，依靠AF充分伸展后纵韧带复位而产生的间接减压作用进行减压，国外学者也有类似的报导〔3、4〕。另外一些学者认为后路器械的间接减压作用对一部分病例是不彻底。Siostrom〔5〕统计的结果显示，间接减压术后骨块突入椎管程度减少，T12为60%，L1为55%，L2为32%，27例L1爆裂骨折中，有7例残留骨块超过椎管矢状径的30%，对Denis B型的年轻患者，间接减压效果最差。一般认为间接减压在伤后4d内进行效果较好，手术延迟可能由于血肿机化及癍痕形成，影响复位效果〔6〕。
, http://www.100md.com
本组17例术后CT显示80%减压效果良好，残留骨块小于1/4，神经功能不完全损伤者均恢复良好。因此我们认为在内固定的同时进行侧前方减压是有必要的。因为：(1)本组绝大部分病人手术时间已超过伤后4d，失去了最佳手术时机。(2)术中唯一可以推测椎管内骨块复位程度的指标是椎体前缘高度的恢复，而本组绝大部分病人椎体前缘高度恢复到80%～90%，未能完全恢复，因此推测间接复位的作用也不可能很充分。
4.3 并发症。本组1例术后3个月发现1枚螺钉经椎体滑向椎间隙。由于随访时间较短，平均5个月，未发现断钉及螺钉松动，未发现后弓角加大及生理前凸丢失。其它并发症有待于进一步长时间随访观察。
总之，由于AF钉的结构及力学上的优点，初步认为AF钉在治疗胸腰椎骨折脱位方面，内固定可靠，复位良好，的确不失为一种较好的方法，值得在临床上应用推广。
参考文献
, 百拇医药
[1] 彭阿钦，张英泽，吴希瑞，等.经椎弓根内固定治疗胸腰椎骨折脱位.中国脊柱脊髓杂志，1995，5(2):77.
[2] 邹德威，海涌，马华松.AF三维椎弓根螺钉系统的研制及其临床应用.中华外科杂志，1995，33(4):219.
[3] Aebi M,Etter C,Kehl T,Thalgott J.Stabilization of the lower thoracic and lumbar spine with the internal spinal skeletal fixation system:Indications,techniques,and nest results of treatment.Spine,1987,12:544.
[4] Mann KA,McGowan DP,Fredrickson BE,et al.A biomechanical investigation of short segment spinal fixation for burst fractures with varying degrees of posterior disruption.Spine,1990,15:470.
, 百拇医药
[5] Siostrom L,Karlstrom G,Pech P,et al.Indirect spinal canal decompression in burst fractures treated with pedicle screw instrumentation.Spine,1996,21:113.
[6] Edwards CC,Levine AM,Early cod-sleeve stabilization of the injured thoracic and lumbar spine.Orthop Clin(North Am),1986,17:121.
收稿日期：1998-09-14修回日期：1999-01-04, 百拇医药(李 衡1 彭阿钦1 赵昌平1 潘进社1 张 煜1 吴春生1)