椎管环形减压治疗胸腰椎骨折
作者：史亚民1 侯树勋1 姚长海1 李 利1 孙 彦1
单位：解放军304医院骨科 100037 北京市阜成路51号
关键词：
中国脊柱脊髓杂志990209 伴有脊髓损伤的脊柱爆裂骨折行单纯椎板切除减压后，常因椎体后缘骨折块的存在，使神经压迫得不到完全解除。前路侧前方椎管减压同样很难解除来自脊髓后方的压迫。1993年以来，作者采用后路椎管环形减压椎弓根钉固定治疗胸腰段脊柱骨折伴脊髓损伤53例，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
53例中男46例，女7例。年龄18～64岁，平均34.9岁。骨折部位及类型：T11 1例，T12 8例，L1 18例，L2 15例，L3 8例，L4 1例，二个节段即L1、L4及L3、L4骨折各1例。椎体爆裂骨折45例，Chance骨折1例,骨折脱位7例。术前ASIA分级：A级16例，B级12例，C级11例，D级14例。手术距受伤时间5h～9年。伤后1周内手术7例，2周内手术10例，陈旧性骨折36例。既往行椎板切除减压术6例。术前行X线照片与CT检查，明确脊髓受压部位及范围。根据术前体征及影像学结果，行椎管次全环形减压29例,半环形减压7例，全环形减压13例。2例二节段骨折病人中1例行L1半环形减压，另1例行L4次全环形减压。伤椎楔形切除、椎管全环行减压2例。所有患者同时行椎弓根螺钉固定、横突或椎板棘突间植骨融合。
, 百拇医药
1.2 手术方法
全麻俯卧位手术。新鲜骨折通过脊柱牵引,同时按压伤椎棘突，可获得满意复位。常规显露伤椎及相邻上下各一节段椎体棘突、椎板及横突。于相邻椎体安置椎弓根螺钉。根据CT片确定椎管哪一侧受压更严重，以便术中先在受压较轻的一侧暂行器械固定，避免操作中出现脊柱不稳定。脊髓受压最明显的部位，多来自伤椎椎体后上1/3～1/2。根据有无棘突和椎板骨折，决定椎板切除范围。双侧椎板均有骨折时，行全椎板切除，否则先于椎管压迫较重一侧行半椎板切除或扩大椎板开窗。椎板开窗范围：上界至上位椎体下关节突的下半，下界至伤椎椎板中下1/3或椎板下缘，内侧至棘突根部，外侧切除上关节突内侧半。开窗后即可显露椎弓根内侧缘骨皮质。用神经剥离器沿椎弓根内侧皮质探查椎管前方的骨块压迫范围。陈旧性骨折时注意小心剥离硬膜周围粘连。用弧形及窄的直形骨刀凿除椎弓根内侧半骨质，注意保护在椎弓根下缘走行的神经根。凿碎椎体后缘进入椎管的骨折块和椎间盘组织，用刮匙小心刮除椎管内的碎骨块，最后用推倒刀切除椎体后缘的残留骨壁。由于清除椎体骨折块的操作不能在直视下进行，因此，操作时应注意探查硬膜与椎体后壁的关系，以免误伤脊髓组织。从一侧减压，最多可达椎管横径的2/3，如需要对椎管另一侧进行减压，应在已减压的一侧行器械固定后，再拆除另一侧固定物，用同样方法进行减压操作。
, 百拇医药
根据术前影像学所见并结合临床检查，决定对椎管的减压范围。①椎管全环形减压：包括伤椎全椎板、双侧椎弓根内侧半骨质及椎体后缘骨块和上方相邻的椎间盘组织(图1,插Ⅳ)，主要用于同时有棘突或椎板结构破坏的爆裂骨折；②椎管次全环减压：即保留伤椎棘突和椎板内侧1/3的椎管环形减压(图2,插Ⅳ),适用于后柱结构完整的爆裂骨折；③椎管半环减压：包括伤椎半椎板或经一侧椎板开窗切除椎弓根内侧半骨质及同侧椎体后缘骨块(图3,插Ⅳ)，适用于压迫来自一侧椎体后方的爆裂骨折；④椎体楔形切除椎管环形减压：包括伤椎全椎板、双侧椎弓根及椎体后3/4楔形部分，用于后凸畸形大于30°的陈旧性爆裂骨折。
2 结果
53例中39例术后平均随访19.2个月 (12～34个月)。29例脊髓不完全损伤患者中，27例ASIA分级提高1～3级，2例无变化(附表)；3例完全性脊髓损伤患者的部分神经根功能有所恢复，其余无变化。术后36例CT复查显示伤椎椎管减压充分、脊髓受压完全解除。手术后1年内椎管形态均表现不同程度的再塑形现象(图4,插Ⅳ)。
, 百拇医药
图1 T12椎体陈旧性爆裂骨折椎管全环减压术前后(1a 术前，1b 术后) 图2 L2椎体陈旧性爆裂骨折椎管次全环减压术前后(2a 术前，2b 术后) 图3 L1椎体陈旧性爆裂骨折椎管半环减压术前后(3a 术前，3b 术后) 图4 椎管环形减压术后椎管再塑形(4a 术前，4b 术后1个月，4c 术后9个月)
附表 29例脊髓不完全损伤病人随访结果 受伤至手术时间
例数
ASIA平均恢复等级
<8h
5
2.4级
1～3W
, 百拇医药
7
1.9级
>3W
17
1.8级
3 讨论
脊柱骨折的治疗旨在恢复脊柱的正常生理序列、解除脊髓或马尾神经压迫及确保伤椎稳定。对大部分椎体爆裂骨折，通过脊柱牵引或器械撑开，椎管内的骨折块可部分复位，在一定程度上缓解了神经压迫〔1、2〕。严重的椎体爆裂骨折，常同时合并前、后纵韧带及相邻上位椎间盘的破坏，即使通过脊柱牵引或内固定器撑开恢复了伤椎高度，但由于韧带的软组织夹板作用及纤维环的牵拉作用消失，很难使椎体后缘进入椎管前方的骨折块复位。另外，爆裂骨折时脊柱的前中柱均已破坏，因此，术中保留后柱结构的完整对预防晚期脊柱后凸畸形显得更为重要。椎管环形减压在很少破坏脊柱原有稳定性，特别是在保持了三柱结构连续性的基础上，通过较小的创伤即可达到直接、彻底的椎管减压目的，并最大限度地保留了脊柱植骨床，为脊柱植骨融合创造了必要条件。
, http://www.100md.com
椎管环形减压主要适用于：①陈旧性胸腰椎及腰椎爆裂骨折合并脊髓或神经根不完全性损伤者;②椎管内有游离骨块者;③部分新鲜的严重椎体爆裂骨折伴有后纵纫带及椎间盘明显破坏者。由于胸段脊髓的节段性血供特点，该段脊柱骨折慎用环行椎管减压。
根据爆裂骨折类型和脊髓受压部位与程度选择不同的减压方式及范围。合并有椎板或棘突根部骨折并造成硬膜压迫时，在全椎板或双侧半椎板切除后行椎管全环或次全环减压。椎板结构完整者，通过一侧或双侧椎板开窗即可达到环行减压目的。对来自椎管前方的新鲜骨折碎块，可将其直接打入椎体内。
非直视下进行椎管环行减压(潜行减压)，不仅增加了脊髓或神经组织的损伤机会，而且很难准确判断椎管的减压是否彻底。对此，有学者采用术中超声波检查，对观察骨折块的切除与复位情况具有一定的帮助〔3〕。作者术中借助神经剥离器探查椎管减压程度也获得了同样效果，36例患者术后CT复查显示椎管减压充分、脊髓受压完全解除。
, http://www.100md.com
脊柱的稳定性是椎管减压后进行早期功能康复的基本保证。环行椎管减压同时，行短节段椎弓根螺钉固定，使患者在术后早期开始康复训练成为可能，椎间植骨融合确保了脊柱的长期稳定。另外，伤后或术后早期使用激素与脱水剂，对降低神经功能的损害同样具有不可忽视的作用。
参考文献
[1] Krompinger WJ,Fredrrickson BE,Mino DE,et al.Conservation treatment of fracture of the thoracic and lumbar spine.Orthop Clin North Am,1986,17:161.
[2] Mcafee PC,Maryland B,Bohlmar H,et al.Complications following Harrington instrumentation for fractures of the thoracolumbar spine.J Bone Joint Surg,1985,67A:672.
[3] Eismont FJ,Garfin SR,Abitbol JJ.Thoracic and upper lumbar spine injury.In:Browner BD,Jupiter JB,Levine AM,et al.Skeletal Trauma.Philadelphia:WB Saunders,1992.785-786.
收稿日期：1998-07-17 修回日期：1999-02-09, http://www.100md.com(史亚民1 侯树勋1 姚长海1 李 利1 孙 彦1)
单位：解放军304医院骨科 100037 北京市阜成路51号
关键词：
中国脊柱脊髓杂志990209 伴有脊髓损伤的脊柱爆裂骨折行单纯椎板切除减压后，常因椎体后缘骨折块的存在，使神经压迫得不到完全解除。前路侧前方椎管减压同样很难解除来自脊髓后方的压迫。1993年以来，作者采用后路椎管环形减压椎弓根钉固定治疗胸腰段脊柱骨折伴脊髓损伤53例，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
53例中男46例，女7例。年龄18～64岁，平均34.9岁。骨折部位及类型：T11 1例，T12 8例，L1 18例，L2 15例，L3 8例，L4 1例，二个节段即L1、L4及L3、L4骨折各1例。椎体爆裂骨折45例，Chance骨折1例,骨折脱位7例。术前ASIA分级：A级16例，B级12例，C级11例，D级14例。手术距受伤时间5h～9年。伤后1周内手术7例，2周内手术10例，陈旧性骨折36例。既往行椎板切除减压术6例。术前行X线照片与CT检查，明确脊髓受压部位及范围。根据术前体征及影像学结果，行椎管次全环形减压29例,半环形减压7例，全环形减压13例。2例二节段骨折病人中1例行L1半环形减压，另1例行L4次全环形减压。伤椎楔形切除、椎管全环行减压2例。所有患者同时行椎弓根螺钉固定、横突或椎板棘突间植骨融合。
, 百拇医药
1.2 手术方法
全麻俯卧位手术。新鲜骨折通过脊柱牵引,同时按压伤椎棘突，可获得满意复位。常规显露伤椎及相邻上下各一节段椎体棘突、椎板及横突。于相邻椎体安置椎弓根螺钉。根据CT片确定椎管哪一侧受压更严重，以便术中先在受压较轻的一侧暂行器械固定，避免操作中出现脊柱不稳定。脊髓受压最明显的部位，多来自伤椎椎体后上1/3～1/2。根据有无棘突和椎板骨折，决定椎板切除范围。双侧椎板均有骨折时，行全椎板切除，否则先于椎管压迫较重一侧行半椎板切除或扩大椎板开窗。椎板开窗范围：上界至上位椎体下关节突的下半，下界至伤椎椎板中下1/3或椎板下缘，内侧至棘突根部，外侧切除上关节突内侧半。开窗后即可显露椎弓根内侧缘骨皮质。用神经剥离器沿椎弓根内侧皮质探查椎管前方的骨块压迫范围。陈旧性骨折时注意小心剥离硬膜周围粘连。用弧形及窄的直形骨刀凿除椎弓根内侧半骨质，注意保护在椎弓根下缘走行的神经根。凿碎椎体后缘进入椎管的骨折块和椎间盘组织，用刮匙小心刮除椎管内的碎骨块，最后用推倒刀切除椎体后缘的残留骨壁。由于清除椎体骨折块的操作不能在直视下进行，因此，操作时应注意探查硬膜与椎体后壁的关系，以免误伤脊髓组织。从一侧减压，最多可达椎管横径的2/3，如需要对椎管另一侧进行减压，应在已减压的一侧行器械固定后，再拆除另一侧固定物，用同样方法进行减压操作。
, 百拇医药
根据术前影像学所见并结合临床检查，决定对椎管的减压范围。①椎管全环形减压：包括伤椎全椎板、双侧椎弓根内侧半骨质及椎体后缘骨块和上方相邻的椎间盘组织(图1,插Ⅳ)，主要用于同时有棘突或椎板结构破坏的爆裂骨折；②椎管次全环减压：即保留伤椎棘突和椎板内侧1/3的椎管环形减压(图2,插Ⅳ),适用于后柱结构完整的爆裂骨折；③椎管半环减压：包括伤椎半椎板或经一侧椎板开窗切除椎弓根内侧半骨质及同侧椎体后缘骨块(图3,插Ⅳ)，适用于压迫来自一侧椎体后方的爆裂骨折；④椎体楔形切除椎管环形减压：包括伤椎全椎板、双侧椎弓根及椎体后3/4楔形部分，用于后凸畸形大于30°的陈旧性爆裂骨折。
2 结果
53例中39例术后平均随访19.2个月 (12～34个月)。29例脊髓不完全损伤患者中，27例ASIA分级提高1～3级，2例无变化(附表)；3例完全性脊髓损伤患者的部分神经根功能有所恢复，其余无变化。术后36例CT复查显示伤椎椎管减压充分、脊髓受压完全解除。手术后1年内椎管形态均表现不同程度的再塑形现象(图4,插Ⅳ)。
, 百拇医药
图1 T12椎体陈旧性爆裂骨折椎管全环减压术前后(1a 术前，1b 术后) 图2 L2椎体陈旧性爆裂骨折椎管次全环减压术前后(2a 术前，2b 术后) 图3 L1椎体陈旧性爆裂骨折椎管半环减压术前后(3a 术前，3b 术后) 图4 椎管环形减压术后椎管再塑形(4a 术前，4b 术后1个月，4c 术后9个月)
附表 29例脊髓不完全损伤病人随访结果 受伤至手术时间
例数
ASIA平均恢复等级
<8h
5
2.4级
1～3W
, 百拇医药
7
1.9级
>3W
17
1.8级
3 讨论
脊柱骨折的治疗旨在恢复脊柱的正常生理序列、解除脊髓或马尾神经压迫及确保伤椎稳定。对大部分椎体爆裂骨折，通过脊柱牵引或器械撑开，椎管内的骨折块可部分复位，在一定程度上缓解了神经压迫〔1、2〕。严重的椎体爆裂骨折，常同时合并前、后纵韧带及相邻上位椎间盘的破坏，即使通过脊柱牵引或内固定器撑开恢复了伤椎高度，但由于韧带的软组织夹板作用及纤维环的牵拉作用消失，很难使椎体后缘进入椎管前方的骨折块复位。另外，爆裂骨折时脊柱的前中柱均已破坏，因此，术中保留后柱结构的完整对预防晚期脊柱后凸畸形显得更为重要。椎管环形减压在很少破坏脊柱原有稳定性，特别是在保持了三柱结构连续性的基础上，通过较小的创伤即可达到直接、彻底的椎管减压目的，并最大限度地保留了脊柱植骨床，为脊柱植骨融合创造了必要条件。
, http://www.100md.com
椎管环形减压主要适用于：①陈旧性胸腰椎及腰椎爆裂骨折合并脊髓或神经根不完全性损伤者;②椎管内有游离骨块者;③部分新鲜的严重椎体爆裂骨折伴有后纵纫带及椎间盘明显破坏者。由于胸段脊髓的节段性血供特点，该段脊柱骨折慎用环行椎管减压。
根据爆裂骨折类型和脊髓受压部位与程度选择不同的减压方式及范围。合并有椎板或棘突根部骨折并造成硬膜压迫时，在全椎板或双侧半椎板切除后行椎管全环或次全环减压。椎板结构完整者，通过一侧或双侧椎板开窗即可达到环行减压目的。对来自椎管前方的新鲜骨折碎块，可将其直接打入椎体内。
非直视下进行椎管环行减压(潜行减压)，不仅增加了脊髓或神经组织的损伤机会，而且很难准确判断椎管的减压是否彻底。对此，有学者采用术中超声波检查，对观察骨折块的切除与复位情况具有一定的帮助〔3〕。作者术中借助神经剥离器探查椎管减压程度也获得了同样效果，36例患者术后CT复查显示椎管减压充分、脊髓受压完全解除。
, http://www.100md.com
脊柱的稳定性是椎管减压后进行早期功能康复的基本保证。环行椎管减压同时，行短节段椎弓根螺钉固定，使患者在术后早期开始康复训练成为可能，椎间植骨融合确保了脊柱的长期稳定。另外，伤后或术后早期使用激素与脱水剂，对降低神经功能的损害同样具有不可忽视的作用。
参考文献
[1] Krompinger WJ,Fredrrickson BE,Mino DE,et al.Conservation treatment of fracture of the thoracic and lumbar spine.Orthop Clin North Am,1986,17:161.
[2] Mcafee PC,Maryland B,Bohlmar H,et al.Complications following Harrington instrumentation for fractures of the thoracolumbar spine.J Bone Joint Surg,1985,67A:672.
[3] Eismont FJ,Garfin SR,Abitbol JJ.Thoracic and upper lumbar spine injury.In:Browner BD,Jupiter JB,Levine AM,et al.Skeletal Trauma.Philadelphia:WB Saunders,1992.785-786.
收稿日期：1998-07-17 修回日期：1999-02-09, http://www.100md.com(史亚民1 侯树勋1 姚长海1 李 利1 孙 彦1)