直肠癌阴道后壁切除后子宫肌瓣即时修复的探讨
作者：曹浩明 张学栋 楼荣灿 李德川 赵阳
单位：浙江省肿瘤医院大肠癌科(杭州，310022)
关键词：直肠肿瘤；阴道后壁切除；子宫肌瓣；修复
中国修复/990208 【摘 要】 目的 探讨直肠癌阴道后壁切除后的修复方法。方法 1991年8月～1996年3月对10例直肠癌累及阴道后壁患者，采用一并切除阴道后壁，即时用带蒂子宫肌瓣修复阴道后壁。结果 术后除1例因子宫肌瓣血供不佳失败外，其余效果满意。术后3～6个月复查，阴道后壁痊愈7例，阴道宽度为2～3指，深度为5～6 cm。结论 用带蒂子宫肌瓣修复阴道后壁，取材方便，手术操作简便易行，对直肠癌累及阴道后壁需一并切除者的修复优为适宜。
STUDY OF CONCURRENT RECONSTRUCTION OF POSTERIOR WALL OF VAGINA WITH PEDICLED MUSCULAR FLAP OF UTERUS AFTER RESECTION OF RECTUM CARCINOMA
, http://www.100md.com
CAO Hao-ming, ZHANG Xue-dong, LOU Rong-can, et al.
Department of Colonic Cancer, Zhejiang Cancer Hospital. Hangzhon Zhejiang, P.R.China 310022
【Abstract】 Objective To investigate the reconstructional method of posterior wall of vagina after the resection of rectum carcinoma. Methods From August 1991 to March 1996， 10 patients with rectum carcinoma were adopted in this study, among them, there were 4 cases belong to B stage of Dukas, and 6 cases belong to C stage of Dukes. In operation, rectum carcinoma and posterior wall of vagina were resected, and concurrent reconstruction was finished by using pedicled muscular flap of uterus.Results The effect of operation were satisfactory except one case who was failed because of insufficient blood supply of the flap. Followed-up for 3～6 months, the posterior wall of vagina healed in 7 cases, the width of vagiva was 2～3 fingers and the depth was 5～6 cm.Conclusion Reconstruction of the posterior wall of vagina with pedicled muscular flap of uterus was available in clinic. For its simplicity and feasibility, it's suitable for the resection of rectum carcinoma in which the posrerior wall of vagina was infiltrated.
, 百拇医药
【Key words】Rectum neoplasms Resection of posterior wall of vagina Muscular flap of uterus Reconstruction
累及阴道后壁的直肠癌患者，在切除直肠肿瘤时需一并切除阴道后壁。若不加修复，术后由于站立，腹内压增高等，可导致子宫颈或阴道前壁膨出会阴外，影响生活质量。我们自1991年8月～1996年3月，对10例直肠癌累及阴道后壁的患者，采用一并切除阴道后壁，即时用带蒂子宫肌瓣修复阴道后壁，取得满意效果，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组10例，年龄34～61岁。按Dnkes分期，B期4例，C期6例。1例为直肠癌行Diyon术后吻合口复发，复发灶侵及阴道后壁，行腹会阴联合切除术，同时切除阴道后壁，采用带蒂子宫肌瓣行阴道后壁修复。1例直肠中分化粘液腺癌，部分浸润深肌层及纤维结缔组织内，呈外突菜花型。其余8例均为溃疡型、浸润型中低分化管状腺癌，侵及范围达阴道后壁的1/3～1/2；5例直肠癌肿已累及阴道后壁肌层或粘膜下。
, 百拇医药
1.2 手术方法
取膀胱截石位手术。手术分两组进行：腹部组探查确定宜作本术时，腹会阴两组同时进行。在Miles术的基础上，将阴道后壁一并切除，阴道后壁切除的范围视直肠癌累及阴道后壁的范围而定，一般切缘离受累缘1～2 cm。
腹部组 在切除直肠肿瘤和累及的阴道后壁后，冲洗盆腔和会阴创口。然后提起子宫，在子宫底和后壁浆膜上作一舌形切口，宽度和长度与切除的阴道壁大小相近。沿此切口分离一舌状带蒂子宫肌瓣，厚度为3～5 mm。以备作阴道后壁切除后修复用。分离的子宫肌瓣应有良好的血供。
会阴组 冲洗和消毒阴道，用龙胆紫棉签在阴道后壁作好切除部分的标记。在会阴部一并切除直肠癌和受累的阴道后壁。在切开阴道后壁时，应用电刀切，出血处用缝扎法止血。切除肿瘤，冲洗盆腔和会阴，彻底止血。将子宫肌瓣翻转至原阴道后壁处，与阴道后壁的残缘作全层缝合。为减少缝合处的张力，再将子宫肌瓣的肌层和阴道后壁残缘的肌层作减张缝合一层。彻底止血后，会阴部创口在盆底腹膜缝合后，从后面予以分层缝合，尽量缩小残存的骶前与阴道后壁修复区的空腔，并用凡士林纱条填塞压迫止血，松紧适宜，切不可给阴道后缝合处增加张力。术后2天拔除会阴部凡士林纱条，以后每日用消毒液冲洗阴道和会阴部创口直至会阴部创口痊愈。
, 百拇医药
2 结果
10例患者均在术后3～6个月内进行复查，阴道后壁痊愈7例，阴道宽度能容2～3指，深度为5～6 cm。1例术后阴道后壁有一1 cm直径裂孔，半年后复查已愈合。1例阴道后壁残缘和子宫肌瓣部分裂开，再次缝合痊愈。1例在术后1周内因子宫肌瓣血供不佳坏死脱落，阴道后壁完全裂开致手术失败。本组肿瘤复发情况：1例术后3个月复查，阴道后壁修复处愈合良好，由于左腹股沟淋巴结转移，左锁骨上淋巴结转移(病理切片证实)，于术后7个月死亡；1例术后1年复查，阴道有明显缩窄，深度为4 cm，左侧盆腔触及质硬肿大的淋巴结，拟为盆腔内复发，行放射治疗，于术后1年半死亡；3例分别于术后2年、3年7个月和4年9个月远处转移死亡；1例术后2年，核磁共振检查诊断为骶骨5椎体内转移现在治疗中，其余4例健在。
3 讨论
一般对直肠癌有阴道后壁受累者，仅将阴道后壁与直肠作整块切除[1]，阴道后壁缺损不作修复。若会阴部伤口完全敞开，则分泌粘液不断外流，将给患者带来极大痛苦和生活不便。我们认为除上述情况之外，还会造成患者阴道前壁或子宫颈脱出会阴创口，造成不适感，甚至痛苦。尤其中青年患者康复后，影响生活质量。临床治疗中有切除肿瘤后，将阴道两侧壁重叠缝合，形成一个小阴道，愈合虽快，同样影响患者的生活质量。在彻底根治肿瘤的情况下，减少患者的痛苦，提高术后的生活质量是肿瘤外科发展的趋势。如肿瘤只浸润阴道，子宫颈尚无肿瘤浸润，年龄又较轻者，作全阴道切除，用带蒂间段回肠作阴道成形[2]。
, 百拇医药
女性下段直肠癌侵及直肠前壁，尤其为溃疡浸润型癌，组织切片证实为粘液细胞癌或未分化癌呈弥漫性生长，虽然癌肿尚未完全固定，但有癌细胞侵及或穿破浆膜，仅行直肠切除极易残留癌[3]。所以，对女性下段直肠癌为浸润型，侵及肌层者，范围仅限于浸润阴道后壁，在直肠癌一并切除阴道后壁者，应考虑用本方法进行阴道后壁修复。直肠癌浸润范围较广，已侵及阴道后壁、侧壁或后穹隆及子宫者不宜采用本法修复。老年患者因子宫萎缩，可切取的子宫肌瓣很少，难以修复较大面积的阴道后壁缺损，也不宜采用本法。
采用本法修复术后不宜过早下床活动或作会阴部创口坐浴，均可增加阴道修复处的张力，致创口裂开。本组1例修复处裂开，除子宫肌瓣的血供不佳外，与阴道创口张力大有关。以术后卧床10天，会阴部创口用冲洗法保持清洁为宜。
采用子宫肌瓣修复阴道后壁，取材方便，手术操作简便易行，肿瘤切除彻底。阴道后壁的即时修复，保持了阴道的完整性，避免了子宫颈和阴道前壁膨出会阴外带来的不适。尤其对中青年患者术后恢复正常生活，提高生活质量适宜。
手术成功的关键为切取带蒂子宫肌瓣应有良好的血供，阴道残缘缝合无张力。
4 参考文献
[1] 莫善兢.大肠癌.上海：上海科学技术文献出版社，1989：288～290
[2] 李 涛，袁石初，陆家齐，等.盆腔清扫治疗侵犯盆腔器的直肠癌.现代外科，1997；3(3)：5
[3] 陈峻青.女性直肠癌后盆腔清除术圆桌讨论会.中国实用外科杂志，1994；8(14)：507, 百拇医药
单位：浙江省肿瘤医院大肠癌科(杭州，310022)
关键词：直肠肿瘤；阴道后壁切除；子宫肌瓣；修复
中国修复/990208 【摘 要】 目的 探讨直肠癌阴道后壁切除后的修复方法。方法 1991年8月～1996年3月对10例直肠癌累及阴道后壁患者，采用一并切除阴道后壁，即时用带蒂子宫肌瓣修复阴道后壁。结果 术后除1例因子宫肌瓣血供不佳失败外，其余效果满意。术后3～6个月复查，阴道后壁痊愈7例，阴道宽度为2～3指，深度为5～6 cm。结论 用带蒂子宫肌瓣修复阴道后壁，取材方便，手术操作简便易行，对直肠癌累及阴道后壁需一并切除者的修复优为适宜。
STUDY OF CONCURRENT RECONSTRUCTION OF POSTERIOR WALL OF VAGINA WITH PEDICLED MUSCULAR FLAP OF UTERUS AFTER RESECTION OF RECTUM CARCINOMA
, http://www.100md.com
CAO Hao-ming, ZHANG Xue-dong, LOU Rong-can, et al.
Department of Colonic Cancer, Zhejiang Cancer Hospital. Hangzhon Zhejiang, P.R.China 310022
【Abstract】 Objective To investigate the reconstructional method of posterior wall of vagina after the resection of rectum carcinoma. Methods From August 1991 to March 1996， 10 patients with rectum carcinoma were adopted in this study, among them, there were 4 cases belong to B stage of Dukas, and 6 cases belong to C stage of Dukes. In operation, rectum carcinoma and posterior wall of vagina were resected, and concurrent reconstruction was finished by using pedicled muscular flap of uterus.Results The effect of operation were satisfactory except one case who was failed because of insufficient blood supply of the flap. Followed-up for 3～6 months, the posterior wall of vagina healed in 7 cases, the width of vagiva was 2～3 fingers and the depth was 5～6 cm.Conclusion Reconstruction of the posterior wall of vagina with pedicled muscular flap of uterus was available in clinic. For its simplicity and feasibility, it's suitable for the resection of rectum carcinoma in which the posrerior wall of vagina was infiltrated.
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【Key words】Rectum neoplasms Resection of posterior wall of vagina Muscular flap of uterus Reconstruction
累及阴道后壁的直肠癌患者，在切除直肠肿瘤时需一并切除阴道后壁。若不加修复，术后由于站立，腹内压增高等，可导致子宫颈或阴道前壁膨出会阴外，影响生活质量。我们自1991年8月～1996年3月，对10例直肠癌累及阴道后壁的患者，采用一并切除阴道后壁，即时用带蒂子宫肌瓣修复阴道后壁，取得满意效果，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组10例，年龄34～61岁。按Dnkes分期，B期4例，C期6例。1例为直肠癌行Diyon术后吻合口复发，复发灶侵及阴道后壁，行腹会阴联合切除术，同时切除阴道后壁，采用带蒂子宫肌瓣行阴道后壁修复。1例直肠中分化粘液腺癌，部分浸润深肌层及纤维结缔组织内，呈外突菜花型。其余8例均为溃疡型、浸润型中低分化管状腺癌，侵及范围达阴道后壁的1/3～1/2；5例直肠癌肿已累及阴道后壁肌层或粘膜下。
, 百拇医药
1.2 手术方法
取膀胱截石位手术。手术分两组进行：腹部组探查确定宜作本术时，腹会阴两组同时进行。在Miles术的基础上，将阴道后壁一并切除，阴道后壁切除的范围视直肠癌累及阴道后壁的范围而定，一般切缘离受累缘1～2 cm。
腹部组 在切除直肠肿瘤和累及的阴道后壁后，冲洗盆腔和会阴创口。然后提起子宫，在子宫底和后壁浆膜上作一舌形切口，宽度和长度与切除的阴道壁大小相近。沿此切口分离一舌状带蒂子宫肌瓣，厚度为3～5 mm。以备作阴道后壁切除后修复用。分离的子宫肌瓣应有良好的血供。
会阴组 冲洗和消毒阴道，用龙胆紫棉签在阴道后壁作好切除部分的标记。在会阴部一并切除直肠癌和受累的阴道后壁。在切开阴道后壁时，应用电刀切，出血处用缝扎法止血。切除肿瘤，冲洗盆腔和会阴，彻底止血。将子宫肌瓣翻转至原阴道后壁处，与阴道后壁的残缘作全层缝合。为减少缝合处的张力，再将子宫肌瓣的肌层和阴道后壁残缘的肌层作减张缝合一层。彻底止血后，会阴部创口在盆底腹膜缝合后，从后面予以分层缝合，尽量缩小残存的骶前与阴道后壁修复区的空腔，并用凡士林纱条填塞压迫止血，松紧适宜，切不可给阴道后缝合处增加张力。术后2天拔除会阴部凡士林纱条，以后每日用消毒液冲洗阴道和会阴部创口直至会阴部创口痊愈。
, 百拇医药
2 结果
10例患者均在术后3～6个月内进行复查，阴道后壁痊愈7例，阴道宽度能容2～3指，深度为5～6 cm。1例术后阴道后壁有一1 cm直径裂孔，半年后复查已愈合。1例阴道后壁残缘和子宫肌瓣部分裂开，再次缝合痊愈。1例在术后1周内因子宫肌瓣血供不佳坏死脱落，阴道后壁完全裂开致手术失败。本组肿瘤复发情况：1例术后3个月复查，阴道后壁修复处愈合良好，由于左腹股沟淋巴结转移，左锁骨上淋巴结转移(病理切片证实)，于术后7个月死亡；1例术后1年复查，阴道有明显缩窄，深度为4 cm，左侧盆腔触及质硬肿大的淋巴结，拟为盆腔内复发，行放射治疗，于术后1年半死亡；3例分别于术后2年、3年7个月和4年9个月远处转移死亡；1例术后2年，核磁共振检查诊断为骶骨5椎体内转移现在治疗中，其余4例健在。
3 讨论
一般对直肠癌有阴道后壁受累者，仅将阴道后壁与直肠作整块切除[1]，阴道后壁缺损不作修复。若会阴部伤口完全敞开，则分泌粘液不断外流，将给患者带来极大痛苦和生活不便。我们认为除上述情况之外，还会造成患者阴道前壁或子宫颈脱出会阴创口，造成不适感，甚至痛苦。尤其中青年患者康复后，影响生活质量。临床治疗中有切除肿瘤后，将阴道两侧壁重叠缝合，形成一个小阴道，愈合虽快，同样影响患者的生活质量。在彻底根治肿瘤的情况下，减少患者的痛苦，提高术后的生活质量是肿瘤外科发展的趋势。如肿瘤只浸润阴道，子宫颈尚无肿瘤浸润，年龄又较轻者，作全阴道切除，用带蒂间段回肠作阴道成形[2]。
, 百拇医药
女性下段直肠癌侵及直肠前壁，尤其为溃疡浸润型癌，组织切片证实为粘液细胞癌或未分化癌呈弥漫性生长，虽然癌肿尚未完全固定，但有癌细胞侵及或穿破浆膜，仅行直肠切除极易残留癌[3]。所以，对女性下段直肠癌为浸润型，侵及肌层者，范围仅限于浸润阴道后壁，在直肠癌一并切除阴道后壁者，应考虑用本方法进行阴道后壁修复。直肠癌浸润范围较广，已侵及阴道后壁、侧壁或后穹隆及子宫者不宜采用本法修复。老年患者因子宫萎缩，可切取的子宫肌瓣很少，难以修复较大面积的阴道后壁缺损，也不宜采用本法。
采用本法修复术后不宜过早下床活动或作会阴部创口坐浴，均可增加阴道修复处的张力，致创口裂开。本组1例修复处裂开，除子宫肌瓣的血供不佳外，与阴道创口张力大有关。以术后卧床10天，会阴部创口用冲洗法保持清洁为宜。
采用子宫肌瓣修复阴道后壁，取材方便，手术操作简便易行，肿瘤切除彻底。阴道后壁的即时修复，保持了阴道的完整性，避免了子宫颈和阴道前壁膨出会阴外带来的不适。尤其对中青年患者术后恢复正常生活，提高生活质量适宜。
手术成功的关键为切取带蒂子宫肌瓣应有良好的血供，阴道残缘缝合无张力。
4 参考文献
[1] 莫善兢.大肠癌.上海：上海科学技术文献出版社，1989：288～290
[2] 李 涛，袁石初，陆家齐，等.盆腔清扫治疗侵犯盆腔器的直肠癌.现代外科，1997；3(3)：5
[3] 陈峻青.女性直肠癌后盆腔清除术圆桌讨论会.中国实用外科杂志，1994；8(14)：507, 百拇医药