胰腺癌影像诊断的评价
作者：陆星华
单位：中国医学科学院,中国协和医科大学北京协和医院 100730
关键词：
临床内科杂志/990203
胰腺癌与其它消化系恶性肿瘤比较,其预后至今尚无明显改观。主要原因在于现行的诊断方法对早期胰腺癌或小胰腺癌的检出能力十分有限,大多数患者在确诊时已为晚期,手术切除机会甚少。因此,许多学者一直在致力于敏感性、特异性更高的胰腺癌诊断技术的研究。现对90年代以来临床上仍在应用的胰腺癌影像诊断技术加以评价。
一、ERCP(Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography,ERCP):ERCP能通过十二指肠镜直接观察壶腹乳头区病变,并通过乳头插管造影显示胰、胆管和胆囊,可以区别肝内或肝外阻塞以及阻塞部位和形态,并能观察胰管病变。ERCP的选择性胰管显影率一般为90%以上,而胆管显影率一般在85%左右,少数在90%以上。胰腺癌与慢性胰腺炎ERCP有共同征象,如主胰管狭窄、梗阻、壁僵硬、扩张和胰管分支囊状改变等。所不同的是:胰腺癌主胰管侵犯多不规则,呈节段状缩窄、缺损或完全性梗阻。慢性胰腺炎主要是壁僵硬和主胰管扭曲,有时呈串珠状改变,有时可伴有主胰管缩窄,梗阻多呈不完全性。梗阻原因多为结石或粘稠的胰液,少数为胰实质纤维化。胰管分支的变化有鉴别诊断价值。慢性胰腺炎一般常合并全部胰管系统普遍变形,特别是细小分支。而在胰腺癌这些变化仅见于狭窄远端,而近端是正常的。如慢性胰腺炎与胰腺癌并存就较难做出正确诊断。目前ERCP仍为诊断胰腺癌的主要方法。
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二、磁共振胰胆管成像(Magnetic Resonance Cholangiopancreatography,MRCP):MRCP是观察胰胆管形态很好的方法。不用造影剂,属非侵袭性,且安全,对梗阻性黄疸,可决定梗阻的部位、范围及异常胰胆管特征。MRCT适应症:(1)ERCP失败者;(2)胆-肠吻合术后不能做ERCP的患者;(3)完全性梗阻不能提供病变范围者。Yamaguchi[1]报告胰腺癌12例,3例因肿瘤已侵及十二指肠未做ERCP,余下的9例中,ERCP提示主胰管狭窄6例和完全阻塞2例,不能完全显示狭窄或梗阻远端扩张胰管,但MRCP能显示主胰管狭窄4例和梗阻8例,10例显示远端扩张胰管。1例CT和MRCP显示正常结果,但ERCP发现了可疑胰腺癌的证据。在3例MRCP可见胰腺癌继发肿瘤高密度中心变化。MRCP无治疗作用。而ERCP能在诊断同时对适宜患者进行有效治疗。
三、内镜下超声检查(Endoscopic Ultrasonography,EUS):十多年来超声内镜的机种和性能有了很大的改进和发展,其临床应用范围也日渐扩大。除上消化道病变外,还被应用于胰腺、胆管及结肠病变的诊断。EUS可显示恶性肿瘤的浸润深度、范围及有无淋巴结转移,可对病变的手术前分期做出判断。胰腺癌局部病变的大小及范围与预后有密切关系,其周围重要血管是否受侵害又是决定手术能否切除的重要因素。EUS对胰腺癌病变的显示率为100%,远远超过体外B超(76%)、ERCP(89%)、CT(81%)、血管造影(81%),尤其是直径<20mm的小病变,其差异更大,EUS为100%、B超为29%、ERCP为57%、CT为29%、血管造影为14%。直径>30mm时,由于病变区低回声范围太大,难以分辨肿瘤与血管间关系,其判断正确率则下降。EUS对周围淋巴结转移的判断正确率约为74%,其敏感性很高,约91%,但特异性只有42%,说明EUS对鉴别周围肿大淋巴结的良、恶性尚有待改进和提高,可通过超声内镜下穿刺细胞学诊断。目前认为超声内镜诊断胰腺癌尤其小胰腺癌是极为重要的诊断手段。
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四、经口胰管镜(Peroral Pancreatoscope,POPS):POPS插管方式类似ERCP,经导管引导插入主胰管,无需切开乳头,可直视下观察主胰管结构与形态,并可直接获得主胰管中的胰液和活检病变组织,使得对胰腺病变的良恶性的鉴别更加准确。Uehara[2]等人报告,采用PSPS结合胰液细胞学诊断技术在72例胰腺癌中发现了11例原位癌。POPS的局限性在于仅能观察到主胰管,操作需一定技巧,且胰管镜较易损坏,推广应用较难。
五、胰管内超声(Intraductal Endoscopic Ultrasonography,IDUS):此技术可将B型超声探头经逆行方式插至主胰管中。探头目前主要有两种类型,频率及功能有所不同。30MHz高频率探头主要用于显示直径<10mm主胰管内病变和局限性胰腺炎所致的邻近主胰管的胰实质内病变,但所见视野范围较小;20MHz的低频率探头主要适用于直径>10mm主胰管肿瘤、直径<30mm的囊性病变以及直径<20mm的胰实质内病变。而且,低频率探头对胰周脉管(门静脉系统、胆管及下腔静脉)也能清晰显示,所见视野较为广泛,尤为适用于胰腺癌腺管浸润程度的判断。IDUS对胰腺肿瘤的良恶性肿瘤的鉴别也很有帮助。浅原新吾[3]等人研究表明,IDUS在检出胰管粘膜高度在0.6mm以上的病变,优于超声内镜检查,而且尚可发现胰腺癌早期所致的微小浸润。此外,对起源于胰腺分支腺管的乳头状腺瘤,常由于分泌粘稠液致使ERCP难以显影,但借助于IDUS则易被检出。
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六、正电子放射断层扫描(Positive Emission Tomography,PET):PET的工作原理是根据正常组织与病变组织的部分代谢速率不同,而且这种差异可通过体外注射同位素进行追踪后加以定量显示,并构成扫描图像,故PET又有功能性成像之称。PET诊断肿瘤的精确性要比其它类影像学技术高。目前这一技术已应用于临床诊断包括胰腺癌在内的一些肿瘤,而且尚可用于疗效判断、预后评价等。Stollfus[4]等人的研究显示,PET诊断胰腺癌的能力优于US和CT,而且在特异性方面也高于EUS。PET技术尤为适用于经其它影像学方法尚不能明确胰腺病变的性质的鉴别。但PET所需的放射性同位素半衰期极短,来源有限,耗资巨大。因此,这一技术只能在少数大医院中应用,短期内难以推广。
总之,综合应用各种诊断手段来早期筛查仍是目前诊断胰腺癌的主要手段。临床诊断胰腺癌流程如下:
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参考文献
1.Yamaguchi K,Chijiiwa K,Shimizu S,et al.Comparison of endoscopic retrograde and magnetic resonance cholangiopancreatography in the surgical diagnosis of pancreatic disease.Am J Surg,1998,175(3)∶203.
2.Uehara H,Nakaozumi A,Tatsuta M,et al.Diagnosis of carcinoma in situ of the pancreas by peroral pancreatoscope and pancreatoscopic cytology.Cancer,1997,79∶454.
3.浅原新吾,有山
,须山政,他.EUS.IDUS による
小病
の诊断.胆と,1997,18∶165.
4.Stollfus JC,Glatting G,Ferisee,H,et al.2-(Fluorin-18)-fluoro-2-deoxy-glucose PET in detection of pancreatic cancer:value of quantitative image interpretation.Radiology,1995,195∶339.
收稿:1997-12-28, 百拇医药
单位：中国医学科学院,中国协和医科大学北京协和医院 100730
关键词：
临床内科杂志/990203
胰腺癌与其它消化系恶性肿瘤比较,其预后至今尚无明显改观。主要原因在于现行的诊断方法对早期胰腺癌或小胰腺癌的检出能力十分有限,大多数患者在确诊时已为晚期,手术切除机会甚少。因此,许多学者一直在致力于敏感性、特异性更高的胰腺癌诊断技术的研究。现对90年代以来临床上仍在应用的胰腺癌影像诊断技术加以评价。
一、ERCP(Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography,ERCP):ERCP能通过十二指肠镜直接观察壶腹乳头区病变,并通过乳头插管造影显示胰、胆管和胆囊,可以区别肝内或肝外阻塞以及阻塞部位和形态,并能观察胰管病变。ERCP的选择性胰管显影率一般为90%以上,而胆管显影率一般在85%左右,少数在90%以上。胰腺癌与慢性胰腺炎ERCP有共同征象,如主胰管狭窄、梗阻、壁僵硬、扩张和胰管分支囊状改变等。所不同的是:胰腺癌主胰管侵犯多不规则,呈节段状缩窄、缺损或完全性梗阻。慢性胰腺炎主要是壁僵硬和主胰管扭曲,有时呈串珠状改变,有时可伴有主胰管缩窄,梗阻多呈不完全性。梗阻原因多为结石或粘稠的胰液,少数为胰实质纤维化。胰管分支的变化有鉴别诊断价值。慢性胰腺炎一般常合并全部胰管系统普遍变形,特别是细小分支。而在胰腺癌这些变化仅见于狭窄远端,而近端是正常的。如慢性胰腺炎与胰腺癌并存就较难做出正确诊断。目前ERCP仍为诊断胰腺癌的主要方法。
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二、磁共振胰胆管成像(Magnetic Resonance Cholangiopancreatography,MRCP):MRCP是观察胰胆管形态很好的方法。不用造影剂,属非侵袭性,且安全,对梗阻性黄疸,可决定梗阻的部位、范围及异常胰胆管特征。MRCT适应症:(1)ERCP失败者;(2)胆-肠吻合术后不能做ERCP的患者;(3)完全性梗阻不能提供病变范围者。Yamaguchi[1]报告胰腺癌12例,3例因肿瘤已侵及十二指肠未做ERCP,余下的9例中,ERCP提示主胰管狭窄6例和完全阻塞2例,不能完全显示狭窄或梗阻远端扩张胰管,但MRCP能显示主胰管狭窄4例和梗阻8例,10例显示远端扩张胰管。1例CT和MRCP显示正常结果,但ERCP发现了可疑胰腺癌的证据。在3例MRCP可见胰腺癌继发肿瘤高密度中心变化。MRCP无治疗作用。而ERCP能在诊断同时对适宜患者进行有效治疗。
三、内镜下超声检查(Endoscopic Ultrasonography,EUS):十多年来超声内镜的机种和性能有了很大的改进和发展,其临床应用范围也日渐扩大。除上消化道病变外,还被应用于胰腺、胆管及结肠病变的诊断。EUS可显示恶性肿瘤的浸润深度、范围及有无淋巴结转移,可对病变的手术前分期做出判断。胰腺癌局部病变的大小及范围与预后有密切关系,其周围重要血管是否受侵害又是决定手术能否切除的重要因素。EUS对胰腺癌病变的显示率为100%,远远超过体外B超(76%)、ERCP(89%)、CT(81%)、血管造影(81%),尤其是直径<20mm的小病变,其差异更大,EUS为100%、B超为29%、ERCP为57%、CT为29%、血管造影为14%。直径>30mm时,由于病变区低回声范围太大,难以分辨肿瘤与血管间关系,其判断正确率则下降。EUS对周围淋巴结转移的判断正确率约为74%,其敏感性很高,约91%,但特异性只有42%,说明EUS对鉴别周围肿大淋巴结的良、恶性尚有待改进和提高,可通过超声内镜下穿刺细胞学诊断。目前认为超声内镜诊断胰腺癌尤其小胰腺癌是极为重要的诊断手段。
, 百拇医药
四、经口胰管镜(Peroral Pancreatoscope,POPS):POPS插管方式类似ERCP,经导管引导插入主胰管,无需切开乳头,可直视下观察主胰管结构与形态,并可直接获得主胰管中的胰液和活检病变组织,使得对胰腺病变的良恶性的鉴别更加准确。Uehara[2]等人报告,采用PSPS结合胰液细胞学诊断技术在72例胰腺癌中发现了11例原位癌。POPS的局限性在于仅能观察到主胰管,操作需一定技巧,且胰管镜较易损坏,推广应用较难。
五、胰管内超声(Intraductal Endoscopic Ultrasonography,IDUS):此技术可将B型超声探头经逆行方式插至主胰管中。探头目前主要有两种类型,频率及功能有所不同。30MHz高频率探头主要用于显示直径<10mm主胰管内病变和局限性胰腺炎所致的邻近主胰管的胰实质内病变,但所见视野范围较小;20MHz的低频率探头主要适用于直径>10mm主胰管肿瘤、直径<30mm的囊性病变以及直径<20mm的胰实质内病变。而且,低频率探头对胰周脉管(门静脉系统、胆管及下腔静脉)也能清晰显示,所见视野较为广泛,尤为适用于胰腺癌腺管浸润程度的判断。IDUS对胰腺肿瘤的良恶性肿瘤的鉴别也很有帮助。浅原新吾[3]等人研究表明,IDUS在检出胰管粘膜高度在0.6mm以上的病变,优于超声内镜检查,而且尚可发现胰腺癌早期所致的微小浸润。此外,对起源于胰腺分支腺管的乳头状腺瘤,常由于分泌粘稠液致使ERCP难以显影,但借助于IDUS则易被检出。
, 百拇医药
六、正电子放射断层扫描(Positive Emission Tomography,PET):PET的工作原理是根据正常组织与病变组织的部分代谢速率不同,而且这种差异可通过体外注射同位素进行追踪后加以定量显示,并构成扫描图像,故PET又有功能性成像之称。PET诊断肿瘤的精确性要比其它类影像学技术高。目前这一技术已应用于临床诊断包括胰腺癌在内的一些肿瘤,而且尚可用于疗效判断、预后评价等。Stollfus[4]等人的研究显示,PET诊断胰腺癌的能力优于US和CT,而且在特异性方面也高于EUS。PET技术尤为适用于经其它影像学方法尚不能明确胰腺病变的性质的鉴别。但PET所需的放射性同位素半衰期极短,来源有限,耗资巨大。因此,这一技术只能在少数大医院中应用,短期内难以推广。
总之,综合应用各种诊断手段来早期筛查仍是目前诊断胰腺癌的主要手段。临床诊断胰腺癌流程如下:
, 百拇医药
参考文献
1.Yamaguchi K,Chijiiwa K,Shimizu S,et al.Comparison of endoscopic retrograde and magnetic resonance cholangiopancreatography in the surgical diagnosis of pancreatic disease.Am J Surg,1998,175(3)∶203.
2.Uehara H,Nakaozumi A,Tatsuta M,et al.Diagnosis of carcinoma in situ of the pancreas by peroral pancreatoscope and pancreatoscopic cytology.Cancer,1997,79∶454.
3.浅原新吾,有山
,须山政,他.EUS.IDUS による小病の诊断.胆と,1997,18∶165.4.Stollfus JC,Glatting G,Ferisee,H,et al.2-(Fluorin-18)-fluoro-2-deoxy-glucose PET in detection of pancreatic cancer:value of quantitative image interpretation.Radiology,1995,195∶339.
收稿:1997-12-28, 百拇医药