特重型颅脑损伤肠外肠内的序贯营养支持*
作者：张建军 顾水均 宣宏飞 谢仁龙 张 俊 来 谊△
单位：萧山市第一人民医院神经外科(萧山，311201)
关键词：特重型颅脑损伤；肠外、肠内序贯营养支持
肠外与肠内营养990207 摘要 目的：探讨特重型颅脑损伤早期全肠外(TPN)营养逐步过渡为肠内营养支持的临床意义及合理性。 方法：营养组：17例GCS≤5分特重型颅脑损伤病人伤后2天开始应用TPN，6～7天后根据病情逐渐给予部分肠内营养(EN)过渡，10天后改为完全的EN。观察血糖、白蛋白、淋巴细胞计数、并发症发生率及预后。对照组：常规治疗的20例特重型颅脑损伤作对照。 结果：特重型颅脑损伤病人能从早期的TPN中获得较充分的能量和蛋白质合成物，1周时的血糖控制程度、血浆白蛋白及外周血淋巴细胞总数优于对照组(P<0.05)。1周后逐渐过渡至EN更符合机体的生理要求，能保护肠粘膜屏障，使并发症减少。营养组1周后死亡率为29%，明显低于对照组(65%)(P<0.05)。 结论：肠外、肠内序贯营养支持符合特重型颅脑损伤病人的病理、生理要求，能使该类病人营养状况和生存率提高。
, 百拇医药
中图法分类号 R651.15
Sequent use of total parenteral nutrition and enteral nutrition
in patients with specially serious celebral injuries
Zhang Jianjun,Gu Shuijun,Xuan Hongfei et al
The First Peoples Hospital,of Xiaoshan City,Zhejiang Province(Xiaoshan,311201)
Abstract Objectives:To investigate the clinical significance of sequent use of total parenteral nutrition(TPN) and enteral nutrition(EN) in patients with specially serious celebral injuries. Methods:17 cases of specially serious celebral injuries with GCS≤5 were given TPN for about one week and gradually changed to EN.Blood glucose,albumin,peripheral blood lymphocyte count,complication and outcome were observed.20 cases of specially serious celebral injuries who had been treated traditionally were regarded as control. Results:Blood glucose,albumin,total number of peripheral blood lymphocyteell-count in parenteral nutrition support group by one week were significantly better than those in control-group(P<0.05).Complication rate and mortality in nutritional support group was 26 percent,significantly lower than those in control group. Conclusions:Sequent nutritional support can decrease complication rate and increase survival rate in patients with specially serious celebral injury.
, 百拇医药
Key words Specially serious Celebral injury TPN EN Sequent nutritional support
重型颅脑损伤早期基础代谢率增高，能量消耗大，同时有早期的应激性高血糖和负氮平衡；尤其是特重型颅脑损伤者，昏迷深且时间长，机体处于一种严重的代谢紊乱状态，免疫功能极度下降，加之临床上过度脱水及大剂量激素应用，常发生严重并发症，成为病人继发死亡的主要原因。因此，对此类损伤早期施行适当的营养支持显得尤为重要。我们于1997年5月到1998年11月采用肠外、肠内序贯营养支持治疗特重型颅脑损伤17例，并与采用常规方法治疗的20例作了比较，现报告如下。
1 资料和方法
1.1 病例选择 为排除非颅脑因素对本课题疗效评价的影响，所选病人均符合以下条件：①年龄18～60岁，伤后6 h内本院首诊的特重型颅脑损伤，GCS≤5分；②无合并其他部位严重多发伤；③既往无明显重要脏器和内分泌疾病者；④伤后生存7天以上。治疗组17例，对照组20例，两组在年龄、性别及受伤程度上均具有可比性(P>0.05)，详见表1。
, 百拇医药
表1 两组病例的构成情况
Tab. 1 Clinical data of two group patients
年龄(岁)
性别
GCS评分
手术例数
18～45
46～59
男
女
3分
4分
, 百拇医药
5分
对照组(n=20)
12
8
15
5
3
6
11
9
治疗组(n=17)
10
7
, 百拇医药 13
4
2
4
11
9
1.2 营养支持方法 两组病人在给予重度颅脑损伤所应有的一切治疗，如迅速去除病因、控制脑水肿和感染、改善呼吸等的同时，治疗组在伤后或术后48 h行深静脉置管，给予TPN支持，热量按静息能量消耗(REE)的1.3倍供给(130～148 kJ/kg.d-1)，采用葡萄糖、脂肪乳剂双能源，糖脂比例为(1～1.2)∶1，以7%凡命供氮(华瑞公司)，常规加入电解质、微量元素、胰岛素，配成全营养混合液，24 h内深静脉输入，同时根据病情及监测结果调整电解质、胰岛素及液体量。如无应激性溃疡出现，伤后6～7天置鼻胃管，以荷兰产肠内营养液“能全力”经鼻饲进行肠内营养，逐步从500 ml/d增加到2 000～2 500 ml/d，同时逐渐减少TPN供给，10天后过渡至EN；对照组则在伤后早期按常规治疗，6天后给予鼻饲滴注本院营养室配制的流质饮食(包括牛奶、菜汤等)。
, 百拇医药
1.3 监测评价指标 每天检查血生化1次(含肝肾功能、血糖及电解质)，每3天测血常规并计算外周血淋巴细胞值，比较两组1、4、7、10、14天的检测结果，以及两组治疗中的并发症发生率，按GOS标准比较两组的预后。所有数据用
±s表示，组间比较用t检验。
2 结果
伤后第1天两组各项指标基本相同，组间比较差异不明显，伤后4、7、10天营养组的血浆白蛋白、外周血淋巴细胞总数高于对照组，尤以第7天为最明显(P<0.05)，血糖控制率优于对照组，详见表2。
表2 两组血糖、白蛋白及淋巴细胞总数的比较
Tab. 2 Blood glucose,albumin and lymphocyte
, 百拇医药
血糖(mmol/L)
白蛋白(g/L)
外周血淋巴细胞总数(×109/L)
4
7
10
4
7
10
4
7
10
对照组
, 百拇医药
10.6±1.6
9.9±1.3
9.1±1.1
30.1±1.8
28.5±2.6
29.4±2.1
1.46±0.41
1.48±0.59
1.5±0.51
治疗组
8.1±1.3*
7.9±1.1*
, 百拇医药
8.5±1.0
32±1.8
35±1.8*
31.2±2.3
1.53±0.42
1.82±0.47*
1.8±0.45
*组间比较，P<0.05
对照组伤后1周并发肺部感染和难以控制且影响预后的高血糖、高血钠的发生率高于营养组；按GOS标准评价病人生存状态，营养组优于对照组，死亡率低于对照组，详见表3。
表3 两组的并发症发生率及预后
, http://www.100md.com
Tab. 3 Complication and prognosis
并发症(%)
预后(%)
肺部感染
血糖(>mmol/L)
血钠(>155 mmol/L)
较好
较差
死亡
对照组
18(90)
11(55)
, 百拇医药
7(35)
2(10)
5(25)
13(65)
治疗组
8(47)
4(24)
2(12)
7(40)
5(30)
5(29)
3 讨论
特重型颅脑损伤病人部分在伤后较短时间内由于急性脑肿胀、脑干原发挫伤程度重、脑疝不可逆或重度弥漫性轴索损伤等引起死亡。还有相当部分病人由于昏迷深且时间长、自身代谢紊乱，以及大剂量脱水剂和激素的使用，产生并发症和继发性损害，严重影响着病人的预后及生存质量。如何在伤后尽早补充足够营养、防治伤后早期的代谢紊乱及急性期后的低蛋白血症，是临床医师面临的难题之一〔1〕。
, 百拇医药
有研究表明，重度颅脑损伤后病人的代谢分为低潮期(约1～2天)、高潮期(约2～14天)、合成修复期(10～14天至痊愈)〔2〕。在低潮期内，由于交感神经兴奋和儿茶酚胺释放增加，导致伤后早期高血糖。高血糖如不能及时有效地控制，将直接影响预后〔3〕。本组资料显示，特重型颅脑损伤早期都有不同程度的血糖升高，其增高值为(12.3±3.2) mmol/L。难以控制的高糖血症如伴有高钠血症，容易导致非酮症性高糖高渗性昏迷。此类病人的预后更差〔4〕。对照组中有7例高糖合并高钠血症，其中6例死亡，死亡率明显增加。已证明脂肪乳剂与葡萄糖联用具有良好的节氮效果，能较好地促进机体蛋白质的合成。动物实验和临床应用证明，在脑外伤早期应用胃肠外营养是安全的，不会加重脑水肿，而且还能改善顽固性脑水肿症状〔5〕。
重度颅脑损伤后能量消耗增加，蛋白分解代谢加快，而伤后10天内经胃肠道途径不能提供体内足够的蛋白和热量。损伤早期，由于自主神经中枢直接和间接受损，胃肠道处于抑制状态，其功能减弱或基本停止活动。因此，1周内的营养供应由TPN供给，合乎特重型颅脑损伤临床病理特点〔6〕。早期TPN能有效地促进肝内蛋白质合成，并能明显升高血清氨基酸浓度，促进BCAA/AAA值的正常化，有助于脑内正常神经递质的合成，促进神经功能恢复〔7〕。我们的观察表明，TPN 1周时，血浆白蛋白值明显高于对照组(P<0.05)。严重脑外伤后病人T细胞免疫功能出现障碍，感染的发生率增高。本研究资料显示，TPN组在7～10天时外周血淋巴细胞总数明显高于对照组。血中淋巴细胞数增加，增强了自身免疫的功能和机体的抗感染能力。本组资料表明，1周后肺部感染率营养组低于对照组，说明了早期TPN的优越性。
, 百拇医药
胃肠外营养操作要求高，长期置管会引起导管感染及导致胃肠粘膜萎缩、胆汁瘀积等并发症；长时间TPN不仅费用较高，而且营养成分尚不完全。因此，胃肠道功能一旦恢复即应逐渐过渡到肠内营养。本组营养组从伤后6～10天，即逐步从肠外营养过渡至肠内营养。采用含有纤维的营养制剂“能全力”，经鼻胃管滴入，第1天用量为500 ml。若无反流等不良反应，可逐渐增加至每天2 000～2 500 ml。该产品加入了纤维素，经肠内细菌发酵而产生短链脂肪酸，能保护肠粘膜屏障，防止细菌易位；能增强肠蠕动，有利于病人的恢复。
预后分析表明，营养组死亡率明显低于对照组(P<0.05)。在生存者中，恢复较好者营养组亦优于对照组(P<0.05)。总而言之，特重型颅脑损伤后施行肠外、肠内序贯营养支持是切实可行的营养支持方案，可以明显改善营养状况和提高生存率。
* 萧山市科协科研基金资助课题(9731)
△ TPN配制室
, http://www.100md.com
参考文献
1 Linda O,Maclaim C,Young B.Nutrition and severe brain injury.Nutrition,1989,5:74
2 王任直，连 纬，任祖渊 等.急性神经损伤和疾病的经肠营养.肠外与肠内营养，1998，5(1)：40
3 张 赛，杨树源，王明璐.急性脑损伤后血儿茶酚胺与血糖浓度变化及其临床意义.中国危重病急救医学，1996，8(2)：70
4 张建军，顾水均，朱镇宁 等.重度颅脑损伤后钠代谢失衡的特点与预后.急诊医学，1998，7(2)：111
5 Young B,Ott L,Haack D et al.Effect of total parenteral nutrition upon intracranial pressure in severe head injury.J Neurosurg,1987,67:75
6 Young B,Ott L,Phillips R et al.Metabolic management of the patient with head injury.Neurosurgery Clinics of North Amweica,1991,2:301
7 王之敏，惠国桢.早期胃肠外营养对重症脑外伤预后及氮代谢的影响.中华神经外科杂志，1995，11(6)：344
(1998-12-21收稿), 百拇医药(张建军 顾水均 宣宏飞 谢仁龙 张 俊 来 谊△)
单位：萧山市第一人民医院神经外科(萧山，311201)
关键词：特重型颅脑损伤；肠外、肠内序贯营养支持
肠外与肠内营养990207 摘要 目的：探讨特重型颅脑损伤早期全肠外(TPN)营养逐步过渡为肠内营养支持的临床意义及合理性。 方法：营养组：17例GCS≤5分特重型颅脑损伤病人伤后2天开始应用TPN，6～7天后根据病情逐渐给予部分肠内营养(EN)过渡，10天后改为完全的EN。观察血糖、白蛋白、淋巴细胞计数、并发症发生率及预后。对照组：常规治疗的20例特重型颅脑损伤作对照。 结果：特重型颅脑损伤病人能从早期的TPN中获得较充分的能量和蛋白质合成物，1周时的血糖控制程度、血浆白蛋白及外周血淋巴细胞总数优于对照组(P<0.05)。1周后逐渐过渡至EN更符合机体的生理要求，能保护肠粘膜屏障，使并发症减少。营养组1周后死亡率为29%，明显低于对照组(65%)(P<0.05)。 结论：肠外、肠内序贯营养支持符合特重型颅脑损伤病人的病理、生理要求，能使该类病人营养状况和生存率提高。
, 百拇医药
中图法分类号 R651.15
Sequent use of total parenteral nutrition and enteral nutrition
in patients with specially serious celebral injuries
Zhang Jianjun,Gu Shuijun,Xuan Hongfei et al
The First Peoples Hospital,of Xiaoshan City,Zhejiang Province(Xiaoshan,311201)
Abstract Objectives:To investigate the clinical significance of sequent use of total parenteral nutrition(TPN) and enteral nutrition(EN) in patients with specially serious celebral injuries. Methods:17 cases of specially serious celebral injuries with GCS≤5 were given TPN for about one week and gradually changed to EN.Blood glucose,albumin,peripheral blood lymphocyte count,complication and outcome were observed.20 cases of specially serious celebral injuries who had been treated traditionally were regarded as control. Results:Blood glucose,albumin,total number of peripheral blood lymphocyteell-count in parenteral nutrition support group by one week were significantly better than those in control-group(P<0.05).Complication rate and mortality in nutritional support group was 26 percent,significantly lower than those in control group. Conclusions:Sequent nutritional support can decrease complication rate and increase survival rate in patients with specially serious celebral injury.
, 百拇医药
Key words Specially serious Celebral injury TPN EN Sequent nutritional support
重型颅脑损伤早期基础代谢率增高，能量消耗大，同时有早期的应激性高血糖和负氮平衡；尤其是特重型颅脑损伤者，昏迷深且时间长，机体处于一种严重的代谢紊乱状态，免疫功能极度下降，加之临床上过度脱水及大剂量激素应用，常发生严重并发症，成为病人继发死亡的主要原因。因此，对此类损伤早期施行适当的营养支持显得尤为重要。我们于1997年5月到1998年11月采用肠外、肠内序贯营养支持治疗特重型颅脑损伤17例，并与采用常规方法治疗的20例作了比较，现报告如下。
1 资料和方法
1.1 病例选择 为排除非颅脑因素对本课题疗效评价的影响，所选病人均符合以下条件：①年龄18～60岁，伤后6 h内本院首诊的特重型颅脑损伤，GCS≤5分；②无合并其他部位严重多发伤；③既往无明显重要脏器和内分泌疾病者；④伤后生存7天以上。治疗组17例，对照组20例，两组在年龄、性别及受伤程度上均具有可比性(P>0.05)，详见表1。
, 百拇医药
表1 两组病例的构成情况
Tab. 1 Clinical data of two group patients
年龄(岁)
性别
GCS评分
手术例数
18～45
46～59
男
女
3分
4分
, 百拇医药
5分
对照组(n=20)
12
8
15
5
3
6
11
9
治疗组(n=17)
10
7
, 百拇医药 13
4
2
4
11
9
1.2 营养支持方法 两组病人在给予重度颅脑损伤所应有的一切治疗，如迅速去除病因、控制脑水肿和感染、改善呼吸等的同时，治疗组在伤后或术后48 h行深静脉置管，给予TPN支持，热量按静息能量消耗(REE)的1.3倍供给(130～148 kJ/kg.d-1)，采用葡萄糖、脂肪乳剂双能源，糖脂比例为(1～1.2)∶1，以7%凡命供氮(华瑞公司)，常规加入电解质、微量元素、胰岛素，配成全营养混合液，24 h内深静脉输入，同时根据病情及监测结果调整电解质、胰岛素及液体量。如无应激性溃疡出现，伤后6～7天置鼻胃管，以荷兰产肠内营养液“能全力”经鼻饲进行肠内营养，逐步从500 ml/d增加到2 000～2 500 ml/d，同时逐渐减少TPN供给，10天后过渡至EN；对照组则在伤后早期按常规治疗，6天后给予鼻饲滴注本院营养室配制的流质饮食(包括牛奶、菜汤等)。
, 百拇医药
1.3 监测评价指标 每天检查血生化1次(含肝肾功能、血糖及电解质)，每3天测血常规并计算外周血淋巴细胞值，比较两组1、4、7、10、14天的检测结果，以及两组治疗中的并发症发生率，按GOS标准比较两组的预后。所有数据用
±s表示，组间比较用t检验。2 结果
伤后第1天两组各项指标基本相同，组间比较差异不明显，伤后4、7、10天营养组的血浆白蛋白、外周血淋巴细胞总数高于对照组，尤以第7天为最明显(P<0.05)，血糖控制率优于对照组，详见表2。
表2 两组血糖、白蛋白及淋巴细胞总数的比较
Tab. 2 Blood glucose,albumin and lymphocyte
, 百拇医药
血糖(mmol/L)
白蛋白(g/L)
外周血淋巴细胞总数(×109/L)
4
7
10
4
7
10
4
7
10
对照组
, 百拇医药
10.6±1.6
9.9±1.3
9.1±1.1
30.1±1.8
28.5±2.6
29.4±2.1
1.46±0.41
1.48±0.59
1.5±0.51
治疗组
8.1±1.3*
7.9±1.1*
, 百拇医药
8.5±1.0
32±1.8
35±1.8*
31.2±2.3
1.53±0.42
1.82±0.47*
1.8±0.45
*组间比较，P<0.05
对照组伤后1周并发肺部感染和难以控制且影响预后的高血糖、高血钠的发生率高于营养组；按GOS标准评价病人生存状态，营养组优于对照组，死亡率低于对照组，详见表3。
表3 两组的并发症发生率及预后
, http://www.100md.com
Tab. 3 Complication and prognosis
并发症(%)
预后(%)
肺部感染
血糖(>mmol/L)
血钠(>155 mmol/L)
较好
较差
死亡
对照组
18(90)
11(55)
, 百拇医药
7(35)
2(10)
5(25)
13(65)
治疗组
8(47)
4(24)
2(12)
7(40)
5(30)
5(29)
3 讨论
特重型颅脑损伤病人部分在伤后较短时间内由于急性脑肿胀、脑干原发挫伤程度重、脑疝不可逆或重度弥漫性轴索损伤等引起死亡。还有相当部分病人由于昏迷深且时间长、自身代谢紊乱，以及大剂量脱水剂和激素的使用，产生并发症和继发性损害，严重影响着病人的预后及生存质量。如何在伤后尽早补充足够营养、防治伤后早期的代谢紊乱及急性期后的低蛋白血症，是临床医师面临的难题之一〔1〕。
, 百拇医药
有研究表明，重度颅脑损伤后病人的代谢分为低潮期(约1～2天)、高潮期(约2～14天)、合成修复期(10～14天至痊愈)〔2〕。在低潮期内，由于交感神经兴奋和儿茶酚胺释放增加，导致伤后早期高血糖。高血糖如不能及时有效地控制，将直接影响预后〔3〕。本组资料显示，特重型颅脑损伤早期都有不同程度的血糖升高，其增高值为(12.3±3.2) mmol/L。难以控制的高糖血症如伴有高钠血症，容易导致非酮症性高糖高渗性昏迷。此类病人的预后更差〔4〕。对照组中有7例高糖合并高钠血症，其中6例死亡，死亡率明显增加。已证明脂肪乳剂与葡萄糖联用具有良好的节氮效果，能较好地促进机体蛋白质的合成。动物实验和临床应用证明，在脑外伤早期应用胃肠外营养是安全的，不会加重脑水肿，而且还能改善顽固性脑水肿症状〔5〕。
重度颅脑损伤后能量消耗增加，蛋白分解代谢加快，而伤后10天内经胃肠道途径不能提供体内足够的蛋白和热量。损伤早期，由于自主神经中枢直接和间接受损，胃肠道处于抑制状态，其功能减弱或基本停止活动。因此，1周内的营养供应由TPN供给，合乎特重型颅脑损伤临床病理特点〔6〕。早期TPN能有效地促进肝内蛋白质合成，并能明显升高血清氨基酸浓度，促进BCAA/AAA值的正常化，有助于脑内正常神经递质的合成，促进神经功能恢复〔7〕。我们的观察表明，TPN 1周时，血浆白蛋白值明显高于对照组(P<0.05)。严重脑外伤后病人T细胞免疫功能出现障碍，感染的发生率增高。本研究资料显示，TPN组在7～10天时外周血淋巴细胞总数明显高于对照组。血中淋巴细胞数增加，增强了自身免疫的功能和机体的抗感染能力。本组资料表明，1周后肺部感染率营养组低于对照组，说明了早期TPN的优越性。
, 百拇医药
胃肠外营养操作要求高，长期置管会引起导管感染及导致胃肠粘膜萎缩、胆汁瘀积等并发症；长时间TPN不仅费用较高，而且营养成分尚不完全。因此，胃肠道功能一旦恢复即应逐渐过渡到肠内营养。本组营养组从伤后6～10天，即逐步从肠外营养过渡至肠内营养。采用含有纤维的营养制剂“能全力”，经鼻胃管滴入，第1天用量为500 ml。若无反流等不良反应，可逐渐增加至每天2 000～2 500 ml。该产品加入了纤维素，经肠内细菌发酵而产生短链脂肪酸，能保护肠粘膜屏障，防止细菌易位；能增强肠蠕动，有利于病人的恢复。
预后分析表明，营养组死亡率明显低于对照组(P<0.05)。在生存者中，恢复较好者营养组亦优于对照组(P<0.05)。总而言之，特重型颅脑损伤后施行肠外、肠内序贯营养支持是切实可行的营养支持方案，可以明显改善营养状况和提高生存率。
* 萧山市科协科研基金资助课题(9731)
△ TPN配制室
, http://www.100md.com
参考文献
1 Linda O,Maclaim C,Young B.Nutrition and severe brain injury.Nutrition,1989,5:74
2 王任直，连 纬，任祖渊 等.急性神经损伤和疾病的经肠营养.肠外与肠内营养，1998，5(1)：40
3 张 赛，杨树源，王明璐.急性脑损伤后血儿茶酚胺与血糖浓度变化及其临床意义.中国危重病急救医学，1996，8(2)：70
4 张建军，顾水均，朱镇宁 等.重度颅脑损伤后钠代谢失衡的特点与预后.急诊医学，1998，7(2)：111
5 Young B,Ott L,Haack D et al.Effect of total parenteral nutrition upon intracranial pressure in severe head injury.J Neurosurg,1987,67:75
6 Young B,Ott L,Phillips R et al.Metabolic management of the patient with head injury.Neurosurgery Clinics of North Amweica,1991,2:301
7 王之敏，惠国桢.早期胃肠外营养对重症脑外伤预后及氮代谢的影响.中华神经外科杂志，1995，11(6)：344
(1998-12-21收稿), 百拇医药(张建军 顾水均 宣宏飞 谢仁龙 张 俊 来 谊△)