胃大部切除术后短期PN对残胃排空恢复的影响
作者：靳大勇 杨我仁 秦新裕 吴肇汉
单位：上海医科大学中山医院(上海，2000032)
关键词：胃癌根治术后；肠外营养；胃排空
肠外与肠内营养990206 摘要 目的：观察短期肠外营养(PN)对根治性胃大部切除术后残胃排空的影响。 方法：行根治性远端胃大部切除术后40例病人，随机分为PN支持和常规补液治疗两组，术后分别予以短期PN支持和常规补液治疗，并于术后第5天用核素标记法检测病人残胃排空速度，同时监测手术前、后氮平衡的变化情况。 结果：两组病人术后第5天残胃排空速度无明显差异(P>0.05);术后PN支持组的负氮平衡改善较常规补液组明显(P<0.05)。 结论：根治性胃大部切除术后短期PN支持并不延迟病人残胃排空的恢复，而且能减轻术后负氮平衡状况。
中图法分类号 R735.2
, 百拇医药
Effect of short period of PN after radical distal subtotal
gastrectomy on the recovery of gastric stump emptying
Jin Dayong,Yang Wuoren,Qin Xinyu et al
Department of Surgery,Zhongshan Hospital,Shanghai Medical University(Shanghai,200032)
Abstract Objectives:To declare the effect of short period PN after radical distal subtotal gastrectomy on the recovery of gastric stump emptying. Methods:Forty patients who have been performed radical distal subtotal gastrectomy were assigned randomly to receive PN or regular fluid infusion(n=20,in each group).On the 5th day after operation， we examined gastric stump emptying using gastric emptying scintigraphy.Also we determined the nitrogen balance of four days after operation. Results:There were no significant differences of gastric stump emptying between two groups of patients(P>0.05).The negative nitrogen balance of control group was more seriously than PN group(P<0.05). Conclusions:Short period PN after radical distal subtotal gastrectomy will not delay the recovery of gastric stump emptying and it can improve the nutritional status of patients obviously.
, 百拇医药
Key words Radical subtotal gastretomy Parenteral nutrition Gastric stump emptying
短期肠外营养(PN)支持对胃癌根治术后残胃排空的影响，国内外至今未见有报道。为此，本研究通过核素标记法测定术后的残胃排空，比较常规补液和PN支持对残胃的影响。
1 对象和方法
1.1 研究对象 选择男性胃癌病人40例，平均年龄59(32～76)岁，均行根治性胃大部切除，B-Ⅱ式吻合，根治种类为R2。无糖尿病及代谢疾病史、幽门梗阻史及既往腹部手术史。
1.2 研究方法
1.2.1 分组 随机分为PN支持组和常规补液治疗组，每组各20例。
, 百拇医药
1.2.2 干预方案 ①PN支持组：静脉输注104.6 kJ/(kg.d)非蛋白热量，糖脂比为2∶1，氮量0.20 g/(kg.d)及其他添加剂如电解质、维生素等，配成全营养混合液(TNA)经外周静脉匀速输入，共5天。②常规补液治疗组：静脉输注41.84 kJ/(kg.d)非蛋白热量，以糖为热源，并以7%Vamin 500 ml提供氮源，余按常规，共5天。
1.2.3 检测指标 ①残胃排空：术后第5天用核素标记法测定残胃排空速度。将99mTc-DTPA 10 mCi标记于标准食物-200 ml牛奶上，病人5 min内吸尽，然后于仰卧位下用γ-照相机每隔15 min摄片1张，持续2 h。计算机采用感兴趣区方法勾画出每张照片中的残胃，计算其放射性计数，获得残胃区放射性-时间曲线，根据该曲线可算出残胃排空50%所需的时间。②营养状况指标：术后第1至第4天收集24 h的尿标本测定尿素氮。
, http://www.100md.com
1.3 统计方法 所有统计数据以均数±标准差表示，可比性检验采用t检验和卡方检验；残胃排空和恢复时间的关系采用相关检验分析。所有统计用STATA(4.0)进行。
2 结果
两组间病人年龄、术前长期服用制酸药物、血白蛋白和血钾的浓度均无显著性差异。残胃排空和恢复天数相关分析显示相关系数r=0.80,P<0.01(见附图)。残胃排空指标结果显示，两组间无显著性差异，常规补液治疗组log(t1/2)=4.64±0.49,PN支持组log(t1/2)=4.67±0.56。氮平衡结果显示，两组术后4天内均为负氮平衡，但自术后第3天起，两组间相比差异显著(P<0.05)(附表)。
附表 术后氮平衡的变化
Table Postoperative changes in nitrogen balance
, 百拇医药
术后1天
术后2天
术后3天
术后4天
PN支持组
-3.2
-1.9
-1.1
-1.2
常规补液治疗组
-3.1
-2.8
-2.1*
, 百拇医药
-2.0*
*组间比较 P<0.05
附图 残胃排空和排空恢复天数间的相关性分析
Figure Relation between emptiness and time
3 讨论
我们的回顾性研究表明〔1〕：女性、糖尿病、胃肠吻合方式，三者与根治性胃大部切除术后残胃排空恢复延迟有显著相关性，故本研究为使两组病人更具有可比性，入选组以男性、非糖尿病，均采用连续硬膜外麻醉及行R2根治B-Ⅱ式吻合术病人。对其他影响因素，诸如年龄、术前长期服用制酸药物、血白蛋白和血钾浓度，两组间无显著差异。
, 百拇医药
术后第5天，采用同位素核素标记法检测残胃排空，能准确反映病人术后残胃排空恢复情况，具有横向可比性。检验术后第5天的残胃半排期和残胃排空恢复所需时间，二者具有显著相关性(见附图)。说明该指标不仅能反映残胃排空的恢复，同样能反映术后最终恢复情况，具有更客观、更准确的优点。
人们曾对葡萄糖、脂肪乳剂和氨基酸分别对胃动力的影响进行了多年的研究〔2～5〕。
Barnett〔2〕和Lam〔3〕的研究均证实静脉输注葡萄糖可抑制胃动力，且抑制程度与血糖浓度呈正相关。其可能机制系高血糖抑制了迷走神经兴奋性的结果。MacGregor〔4〕对5例男性病人，用自身对照的方法，先后静脉输注30%葡萄糖和4.25%氨基酸溶液，并以等渗盐水为对照。用同位素99mTc标记的固体试餐测定胃排空。结果显示，输注等渗盐水时的胃排空速度明显快于输注葡萄糖及氨基酸(P<0.05)。表明含葡萄糖及氨基酸的溶液可明显抑制胃排空。Casaubon〔5〕对10例健康者，采用自身对照序贯试验，输注20%Intralipid,9 h后测定胃排空。结果表明，脂肪乳剂也能明显抑制胃肠动力。其作用机制可能是因静脉输注脂肪乳剂刺激胆囊收缩素(CCK)分泌，而CCK升高对胃动力有明显的抑制作用。
, 百拇医药
总之，以往的研究表明，PN可抑制胃动力。本研究结果显示，两组病人术后第5天的残胃半排期并无显著差异，说明术后短期PN支持与常规补液治疗相比，对残胃排空恢复无延迟作用。我们认为这一结果与以往PN抑制胃排空的观点并不矛盾，其原因是：首先，以往的研究中，均是以等渗盐水为对照；而术后治疗不可能仅输注等渗盐水，只有比较PN支持和常规补液治疗对残胃排空作用才真正具有临床意义。常规补液治疗中的葡萄糖和氨基酸制剂对胃排空同样有抑制作用。Aznar〔6〕的研究提示较长期同时输注葡萄糖和脂肪，且糖脂比例较高时的胃排空比单独输注葡萄糖时快；而短期输注，二者并无差异。有研究表明〔3〕，静脉输注脂肪乳剂和葡萄糖均能抑制由静脉输注氨基酸诱导的胃酸和CCK的分泌，而胃酸和CCK分泌增多正是氨基酸抑制胃排空的可能机制之一。因此，我们认为短期糖、脂、氨基酸全合一输注与分别输注葡萄糖和氨基酸制剂相比，二者对残胃排空的抑制作用相仿。在全合一输注时，氨基酸对胃排空的抑制作用被减弱。由此推测，全合一输注时由于三者之间的相互作用，可能使其对胃排空的影响弱于三者简单的相加，这一结论尚有待进一步证实。其次，以往的研究是全胃，而本研究为残胃。PN支持对残胃排空的影响国内外至今尚无报道。由于残胃的壁细胞减少，加之迷走神经的损伤，致使神经、体液的调节作用可能不如对全胃那样协调和有效。故上述PN抑制全胃动力的机制并不完全适用于残胃。
, 百拇医药
胃癌病人的营养不良发生率较高，这主要与摄入减少和肿瘤引起的自身代谢紊乱相关，而手术创伤更加重了营养不良的程度。本研究的结果显示与Redmond的报道相同。虽两组术后4天内均为负氮平衡，但自术后第3天起，两组间相比差异显著(P<0.05)，PN支持组病人的负氮平衡较常规补液治疗组明显改善。证实术后短期PN支持与常规补液治疗相比，能改善病人术后负氮平衡的状况。
本文获第六届全国临床营养支持会议三等奖
参考文献
1 靳大勇，杨我仁，秦新裕 等.根治性远端胃大部切除术后残胃动力恢复延迟的多因素分析.(待发表)
2 Barnett JL,Owyang C.Serum glucose concentration as a modulator of interdigestive gastric motility.Gastroenterology,1988,94:739
, 百拇医药
3 Lam WF,Masclee AAM,Muller ESM.Effect of hyperglycemia on gastric acid secretion and gastrin release induced by intravenous amino acids.Am J Clin Nutr,1995,61:1268
4 MacGregor IL,Wiley ZB,Lavigne ME.Slowed rate of gastric emptying of solid food in man by high caloric parenteral nutrition.Am J Surg,1979,138:652
5 Casaubon PR,Dahlstrom KA,Vargas J.Intravenous fat emulsion(Intralipid) delays gastric emptying,but does not cause gastroesophageal reflux in healthy volunteers.JPEN,1989,13:246
6 Aznar JJ,Marti E,Perkins J.The effect of intravenous lipids on gastric emptying in rats subjected to total parenteral nutrition.Clin Nutr,1995,14:249
7 Redmond HP,Daly JM,Gallagher H.Perioperative nutrition in cancer patients.Ann Surg,1992,296:203
(1998-11-02收稿), http://www.100md.com
单位：上海医科大学中山医院(上海，2000032)
关键词：胃癌根治术后；肠外营养；胃排空
肠外与肠内营养990206 摘要 目的：观察短期肠外营养(PN)对根治性胃大部切除术后残胃排空的影响。 方法：行根治性远端胃大部切除术后40例病人，随机分为PN支持和常规补液治疗两组，术后分别予以短期PN支持和常规补液治疗，并于术后第5天用核素标记法检测病人残胃排空速度，同时监测手术前、后氮平衡的变化情况。 结果：两组病人术后第5天残胃排空速度无明显差异(P>0.05);术后PN支持组的负氮平衡改善较常规补液组明显(P<0.05)。 结论：根治性胃大部切除术后短期PN支持并不延迟病人残胃排空的恢复，而且能减轻术后负氮平衡状况。
中图法分类号 R735.2
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Effect of short period of PN after radical distal subtotal
gastrectomy on the recovery of gastric stump emptying
Jin Dayong,Yang Wuoren,Qin Xinyu et al
Department of Surgery,Zhongshan Hospital,Shanghai Medical University(Shanghai,200032)
Abstract Objectives:To declare the effect of short period PN after radical distal subtotal gastrectomy on the recovery of gastric stump emptying. Methods:Forty patients who have been performed radical distal subtotal gastrectomy were assigned randomly to receive PN or regular fluid infusion(n=20,in each group).On the 5th day after operation， we examined gastric stump emptying using gastric emptying scintigraphy.Also we determined the nitrogen balance of four days after operation. Results:There were no significant differences of gastric stump emptying between two groups of patients(P>0.05).The negative nitrogen balance of control group was more seriously than PN group(P<0.05). Conclusions:Short period PN after radical distal subtotal gastrectomy will not delay the recovery of gastric stump emptying and it can improve the nutritional status of patients obviously.
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Key words Radical subtotal gastretomy Parenteral nutrition Gastric stump emptying
短期肠外营养(PN)支持对胃癌根治术后残胃排空的影响，国内外至今未见有报道。为此，本研究通过核素标记法测定术后的残胃排空，比较常规补液和PN支持对残胃的影响。
1 对象和方法
1.1 研究对象 选择男性胃癌病人40例，平均年龄59(32～76)岁，均行根治性胃大部切除，B-Ⅱ式吻合，根治种类为R2。无糖尿病及代谢疾病史、幽门梗阻史及既往腹部手术史。
1.2 研究方法
1.2.1 分组 随机分为PN支持组和常规补液治疗组，每组各20例。
, 百拇医药
1.2.2 干预方案 ①PN支持组：静脉输注104.6 kJ/(kg.d)非蛋白热量，糖脂比为2∶1，氮量0.20 g/(kg.d)及其他添加剂如电解质、维生素等，配成全营养混合液(TNA)经外周静脉匀速输入，共5天。②常规补液治疗组：静脉输注41.84 kJ/(kg.d)非蛋白热量，以糖为热源，并以7%Vamin 500 ml提供氮源，余按常规，共5天。
1.2.3 检测指标 ①残胃排空：术后第5天用核素标记法测定残胃排空速度。将99mTc-DTPA 10 mCi标记于标准食物-200 ml牛奶上，病人5 min内吸尽，然后于仰卧位下用γ-照相机每隔15 min摄片1张，持续2 h。计算机采用感兴趣区方法勾画出每张照片中的残胃，计算其放射性计数，获得残胃区放射性-时间曲线，根据该曲线可算出残胃排空50%所需的时间。②营养状况指标：术后第1至第4天收集24 h的尿标本测定尿素氮。
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1.3 统计方法 所有统计数据以均数±标准差表示，可比性检验采用t检验和卡方检验；残胃排空和恢复时间的关系采用相关检验分析。所有统计用STATA(4.0)进行。
2 结果
两组间病人年龄、术前长期服用制酸药物、血白蛋白和血钾的浓度均无显著性差异。残胃排空和恢复天数相关分析显示相关系数r=0.80,P<0.01(见附图)。残胃排空指标结果显示，两组间无显著性差异，常规补液治疗组log(t1/2)=4.64±0.49,PN支持组log(t1/2)=4.67±0.56。氮平衡结果显示，两组术后4天内均为负氮平衡，但自术后第3天起，两组间相比差异显著(P<0.05)(附表)。
附表 术后氮平衡的变化
Table Postoperative changes in nitrogen balance
, 百拇医药
术后1天
术后2天
术后3天
术后4天
PN支持组
-3.2
-1.9
-1.1
-1.2
常规补液治疗组
-3.1
-2.8
-2.1*
, 百拇医药
-2.0*
*组间比较 P<0.05
附图 残胃排空和排空恢复天数间的相关性分析
Figure Relation between emptiness and time
3 讨论
我们的回顾性研究表明〔1〕：女性、糖尿病、胃肠吻合方式，三者与根治性胃大部切除术后残胃排空恢复延迟有显著相关性，故本研究为使两组病人更具有可比性，入选组以男性、非糖尿病，均采用连续硬膜外麻醉及行R2根治B-Ⅱ式吻合术病人。对其他影响因素，诸如年龄、术前长期服用制酸药物、血白蛋白和血钾浓度，两组间无显著差异。
, 百拇医药
术后第5天，采用同位素核素标记法检测残胃排空，能准确反映病人术后残胃排空恢复情况，具有横向可比性。检验术后第5天的残胃半排期和残胃排空恢复所需时间，二者具有显著相关性(见附图)。说明该指标不仅能反映残胃排空的恢复，同样能反映术后最终恢复情况，具有更客观、更准确的优点。
人们曾对葡萄糖、脂肪乳剂和氨基酸分别对胃动力的影响进行了多年的研究〔2～5〕。
Barnett〔2〕和Lam〔3〕的研究均证实静脉输注葡萄糖可抑制胃动力，且抑制程度与血糖浓度呈正相关。其可能机制系高血糖抑制了迷走神经兴奋性的结果。MacGregor〔4〕对5例男性病人，用自身对照的方法，先后静脉输注30%葡萄糖和4.25%氨基酸溶液，并以等渗盐水为对照。用同位素99mTc标记的固体试餐测定胃排空。结果显示，输注等渗盐水时的胃排空速度明显快于输注葡萄糖及氨基酸(P<0.05)。表明含葡萄糖及氨基酸的溶液可明显抑制胃排空。Casaubon〔5〕对10例健康者，采用自身对照序贯试验，输注20%Intralipid,9 h后测定胃排空。结果表明，脂肪乳剂也能明显抑制胃肠动力。其作用机制可能是因静脉输注脂肪乳剂刺激胆囊收缩素(CCK)分泌，而CCK升高对胃动力有明显的抑制作用。
, 百拇医药
总之，以往的研究表明，PN可抑制胃动力。本研究结果显示，两组病人术后第5天的残胃半排期并无显著差异，说明术后短期PN支持与常规补液治疗相比，对残胃排空恢复无延迟作用。我们认为这一结果与以往PN抑制胃排空的观点并不矛盾，其原因是：首先，以往的研究中，均是以等渗盐水为对照；而术后治疗不可能仅输注等渗盐水，只有比较PN支持和常规补液治疗对残胃排空作用才真正具有临床意义。常规补液治疗中的葡萄糖和氨基酸制剂对胃排空同样有抑制作用。Aznar〔6〕的研究提示较长期同时输注葡萄糖和脂肪，且糖脂比例较高时的胃排空比单独输注葡萄糖时快；而短期输注，二者并无差异。有研究表明〔3〕，静脉输注脂肪乳剂和葡萄糖均能抑制由静脉输注氨基酸诱导的胃酸和CCK的分泌，而胃酸和CCK分泌增多正是氨基酸抑制胃排空的可能机制之一。因此，我们认为短期糖、脂、氨基酸全合一输注与分别输注葡萄糖和氨基酸制剂相比，二者对残胃排空的抑制作用相仿。在全合一输注时，氨基酸对胃排空的抑制作用被减弱。由此推测，全合一输注时由于三者之间的相互作用，可能使其对胃排空的影响弱于三者简单的相加，这一结论尚有待进一步证实。其次，以往的研究是全胃，而本研究为残胃。PN支持对残胃排空的影响国内外至今尚无报道。由于残胃的壁细胞减少，加之迷走神经的损伤，致使神经、体液的调节作用可能不如对全胃那样协调和有效。故上述PN抑制全胃动力的机制并不完全适用于残胃。
, 百拇医药
胃癌病人的营养不良发生率较高，这主要与摄入减少和肿瘤引起的自身代谢紊乱相关，而手术创伤更加重了营养不良的程度。本研究的结果显示与Redmond的报道相同。虽两组术后4天内均为负氮平衡，但自术后第3天起，两组间相比差异显著(P<0.05)，PN支持组病人的负氮平衡较常规补液治疗组明显改善。证实术后短期PN支持与常规补液治疗相比，能改善病人术后负氮平衡的状况。
本文获第六届全国临床营养支持会议三等奖
参考文献
1 靳大勇，杨我仁，秦新裕 等.根治性远端胃大部切除术后残胃动力恢复延迟的多因素分析.(待发表)
2 Barnett JL,Owyang C.Serum glucose concentration as a modulator of interdigestive gastric motility.Gastroenterology,1988,94:739
, 百拇医药
3 Lam WF,Masclee AAM,Muller ESM.Effect of hyperglycemia on gastric acid secretion and gastrin release induced by intravenous amino acids.Am J Clin Nutr,1995,61:1268
4 MacGregor IL,Wiley ZB,Lavigne ME.Slowed rate of gastric emptying of solid food in man by high caloric parenteral nutrition.Am J Surg,1979,138:652
5 Casaubon PR,Dahlstrom KA,Vargas J.Intravenous fat emulsion(Intralipid) delays gastric emptying,but does not cause gastroesophageal reflux in healthy volunteers.JPEN,1989,13:246
6 Aznar JJ,Marti E,Perkins J.The effect of intravenous lipids on gastric emptying in rats subjected to total parenteral nutrition.Clin Nutr,1995,14:249
7 Redmond HP,Daly JM,Gallagher H.Perioperative nutrition in cancer patients.Ann Surg,1992,296:203
(1998-11-02收稿), http://www.100md.com