经膀胱前列腺切除术后排尿困难的治疗
作者：付克新 曲晓橹 于安中
单位：莱州市人民医院泌尿外科(山东省莱州市 261400)
关键词：前列腺切除术；排尿障碍；治疗学
齐鲁医学杂志/990239 中国图书馆分类法分类号 R687.32
1985年1月～1998年6月，我院共收治前列腺增生病人715例，390例行经膀胱前列腺切除术，手术后有9例出现排尿困难，再次入院治疗。现将其治疗体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
经膀胱前列腺切除术后排尿困难病人9例，年龄最大95岁，最小62岁，平均73岁。排尿困难的原因为尿道内口瘢痕狭窄5例，尿道外口狭窄1例，前列腺腺体残留2例，神经源性膀胱1例。排尿困难出现时间为术后14d～10年。尿道内口瘢痕狭窄病人排尿困难出现时间较早，前列腺腺体残留者出现症状较晚。根据病史、直肠指诊、彩色B超、尿道扩张和神经系统检查而确诊。
, 百拇医药
1.2 治疗方法及结果
5例尿道内口瘢痕狭窄和1例尿道外口狭窄的病人行反复尿道扩张术，尿道外口狭窄者效果较好；尿道内口瘢痕狭窄者效果不佳，改行经膀胱尿道内口瘢痕切除术4例，二次手术中见尿道内口瘢痕挛缩并形成狭窄环，手术切除瘢痕和狭窄环后，食指顺利通过狭窄部位，术后随访2～5年，至今排尿通畅；另1例因合并脑梗死，病情较重，经尿道扩张后插尿管，保留导尿管，90d后因合并症加重病死。前列腺腺体残留2例，1例再次手术，切除残留腺体，术中见残留的前列腺为1cm×1cm×1cm大小，位于近尿道内口处中央，正好堵塞部分尿道；另1例为95岁高龄且合并高血压和冠心病病人，给保留导尿管，口服保列治和酚苄明治疗，拔除导尿管后，排尿较好。神经源性膀胱病人20年前有过腰椎脊髓损伤史，虽无截瘫，但排尿不畅，前列腺切除后排尿困难加重，多次行尿道扩张术，效果不好，彩色B超和直肠指诊检查未发现尿道内口瘢痕，最后行膀胱造瘘。
2 讨论
, 百拇医药
前列腺增生症经膀胱前列腺切除术后，排尿困难的主要原因是尿道内口挛缩和后尿道瘢痕狭窄。主要症状是排尿困难，多数病人术后即出现症状，术后28～42d症状加重，有的出现尿潴留，文献报道其发生率为1.8%～9.3%〔1〕. 本组病人发生率为2.3%.对于此种狭窄，单纯尿道扩张无济于事，应尽早行开放手术或经尿道电切。如行开放手术，我们认为暴露膀胱腔后，用金属探条自尿道外口向里插与插入尿道内口的食指试探接触，以了解狭窄段的长度和瘢痕情况，狭窄长度一般为0.5～1.0cm，然后将金属探条向膀胱腔前上方缓缓顶压。以尖刀对准探条顶端切开，将探条通入膀胱，再沿探条周围切除瘢痕及狭窄环，拔除探条，以食指可宽松进入后尿道为宜。我们认为经耻骨上前列腺切除术引起膀胱挛缩和尿道内口狭窄的原因有：①手术指征选择不当，为止血过分缝小前列腺窝口，使膀胱颈口部分缝缩过紧；②拔除尿管后未作尿道扩张。增生腺体切除后，隆起的后唇未作楔状切除或切除不够，形成“门坎样”狭窄阻碍排尿。③术中损伤尿道，这多见于增生前列腺腺体较小，曾有局部慢性炎症或作过局部腺体注射治疗的病人，术中常因剥离增生的腺体困难，而强行牵拉，引起尿道损伤。因此，术中应小心剥离腺体，在有粘连时尤应注意，处理尖部尿道时切忌用力撕拉，应用剪刀于尖部剪断或用拇指和食指掐断。隆起的尿道后唇应作楔形切除，将后唇拖下去与前列腺窝后唇缝合一针，使膀胱三角部分与前列腺部尿道保持平整。对于炎症较重的前列腺增生症病人，以抗感染引流治疗为好。对于前列腺窝搏动性出血，应在直视下确切缝扎止血，不可盲目地过多缝合前列腺窝。在确切止血情况下，膀胱颈口以不缝或少缝为宜，膀胱颈缝合后以容纳食指指尖为适度。这样可避免由于过度缩小窝口而造成颈口狭窄。缝合时要选用易于吸收的素制肠线。另外，拔除尿管恢复从尿道排尿的时间应为手术10d以后，切忌手术后7d以前拔除尿管，以避免长时间从耻骨上造瘘管引流尿液，使尿道创面愈合造成狭窄和闭锁。
, 百拇医药
前列腺腺体残留，是造成开放性手术后排尿困难的另一个主要原因。前列腺较小或腺体与周围粘连重分离困难，如合并慢性前列腺炎或曾有前列腺注射或微波、射频治疗史者，在分离腺体时界限不清或强行剥离致腺体破碎，未仔细检查前列腺窝而致腺体残留。开放手术摘除增生部的腺体时，首先要分离腺体与周围界限，在直视下分离腺体与周边组织的粘连。摘除腺体后要仔细检查腺体有无残缺，并检查前列腺窝内有无腺体残留。对于术后有腺体残留者，如果病人身体条件允许，而尿路梗阻症状较重，仍以再次经尿道电切术，或开放性手术切除残留的腺体组织为好。
本组资料显示，膀胱颈挛缩和尿道狭窄的病人多于腺体残留者。随着临床上TURP的逐渐开展，开放性前列腺摘除术将逐渐减少。但开放手术操作简单，易掌握，效果好，当前在我国大部分医院仍是治疗前列腺增生症的常用方法。
参考文献
1 张德元，常乐政，薛兆英，等.前列腺增生症术后再入院分析.中华泌尿外科杂志，1995,16(6):351
(1999-01-08收稿 1999-05-21修回), http://www.100md.com
单位：莱州市人民医院泌尿外科(山东省莱州市 261400)
关键词：前列腺切除术；排尿障碍；治疗学
齐鲁医学杂志/990239 中国图书馆分类法分类号 R687.32
1985年1月～1998年6月，我院共收治前列腺增生病人715例，390例行经膀胱前列腺切除术，手术后有9例出现排尿困难，再次入院治疗。现将其治疗体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
经膀胱前列腺切除术后排尿困难病人9例，年龄最大95岁，最小62岁，平均73岁。排尿困难的原因为尿道内口瘢痕狭窄5例，尿道外口狭窄1例，前列腺腺体残留2例，神经源性膀胱1例。排尿困难出现时间为术后14d～10年。尿道内口瘢痕狭窄病人排尿困难出现时间较早，前列腺腺体残留者出现症状较晚。根据病史、直肠指诊、彩色B超、尿道扩张和神经系统检查而确诊。
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1.2 治疗方法及结果
5例尿道内口瘢痕狭窄和1例尿道外口狭窄的病人行反复尿道扩张术，尿道外口狭窄者效果较好；尿道内口瘢痕狭窄者效果不佳，改行经膀胱尿道内口瘢痕切除术4例，二次手术中见尿道内口瘢痕挛缩并形成狭窄环，手术切除瘢痕和狭窄环后，食指顺利通过狭窄部位，术后随访2～5年，至今排尿通畅；另1例因合并脑梗死，病情较重，经尿道扩张后插尿管，保留导尿管，90d后因合并症加重病死。前列腺腺体残留2例，1例再次手术，切除残留腺体，术中见残留的前列腺为1cm×1cm×1cm大小，位于近尿道内口处中央，正好堵塞部分尿道；另1例为95岁高龄且合并高血压和冠心病病人，给保留导尿管，口服保列治和酚苄明治疗，拔除导尿管后，排尿较好。神经源性膀胱病人20年前有过腰椎脊髓损伤史，虽无截瘫，但排尿不畅，前列腺切除后排尿困难加重，多次行尿道扩张术，效果不好，彩色B超和直肠指诊检查未发现尿道内口瘢痕，最后行膀胱造瘘。
2 讨论
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前列腺增生症经膀胱前列腺切除术后，排尿困难的主要原因是尿道内口挛缩和后尿道瘢痕狭窄。主要症状是排尿困难，多数病人术后即出现症状，术后28～42d症状加重，有的出现尿潴留，文献报道其发生率为1.8%～9.3%〔1〕. 本组病人发生率为2.3%.对于此种狭窄，单纯尿道扩张无济于事，应尽早行开放手术或经尿道电切。如行开放手术，我们认为暴露膀胱腔后，用金属探条自尿道外口向里插与插入尿道内口的食指试探接触，以了解狭窄段的长度和瘢痕情况，狭窄长度一般为0.5～1.0cm，然后将金属探条向膀胱腔前上方缓缓顶压。以尖刀对准探条顶端切开，将探条通入膀胱，再沿探条周围切除瘢痕及狭窄环，拔除探条，以食指可宽松进入后尿道为宜。我们认为经耻骨上前列腺切除术引起膀胱挛缩和尿道内口狭窄的原因有：①手术指征选择不当，为止血过分缝小前列腺窝口，使膀胱颈口部分缝缩过紧；②拔除尿管后未作尿道扩张。增生腺体切除后，隆起的后唇未作楔状切除或切除不够，形成“门坎样”狭窄阻碍排尿。③术中损伤尿道，这多见于增生前列腺腺体较小，曾有局部慢性炎症或作过局部腺体注射治疗的病人，术中常因剥离增生的腺体困难，而强行牵拉，引起尿道损伤。因此，术中应小心剥离腺体，在有粘连时尤应注意，处理尖部尿道时切忌用力撕拉，应用剪刀于尖部剪断或用拇指和食指掐断。隆起的尿道后唇应作楔形切除，将后唇拖下去与前列腺窝后唇缝合一针，使膀胱三角部分与前列腺部尿道保持平整。对于炎症较重的前列腺增生症病人，以抗感染引流治疗为好。对于前列腺窝搏动性出血，应在直视下确切缝扎止血，不可盲目地过多缝合前列腺窝。在确切止血情况下，膀胱颈口以不缝或少缝为宜，膀胱颈缝合后以容纳食指指尖为适度。这样可避免由于过度缩小窝口而造成颈口狭窄。缝合时要选用易于吸收的素制肠线。另外，拔除尿管恢复从尿道排尿的时间应为手术10d以后，切忌手术后7d以前拔除尿管，以避免长时间从耻骨上造瘘管引流尿液，使尿道创面愈合造成狭窄和闭锁。
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前列腺腺体残留，是造成开放性手术后排尿困难的另一个主要原因。前列腺较小或腺体与周围粘连重分离困难，如合并慢性前列腺炎或曾有前列腺注射或微波、射频治疗史者，在分离腺体时界限不清或强行剥离致腺体破碎，未仔细检查前列腺窝而致腺体残留。开放手术摘除增生部的腺体时，首先要分离腺体与周围界限，在直视下分离腺体与周边组织的粘连。摘除腺体后要仔细检查腺体有无残缺，并检查前列腺窝内有无腺体残留。对于术后有腺体残留者，如果病人身体条件允许，而尿路梗阻症状较重，仍以再次经尿道电切术，或开放性手术切除残留的腺体组织为好。
本组资料显示，膀胱颈挛缩和尿道狭窄的病人多于腺体残留者。随着临床上TURP的逐渐开展，开放性前列腺摘除术将逐渐减少。但开放手术操作简单，易掌握，效果好，当前在我国大部分医院仍是治疗前列腺增生症的常用方法。
参考文献
1 张德元，常乐政，薛兆英，等.前列腺增生症术后再入院分析.中华泌尿外科杂志，1995,16(6):351
(1999-01-08收稿 1999-05-21修回), http://www.100md.com