十二指肠损伤12例临床分析
作者：毛嘉寅 刘晓华 孙进莲
单位：毛嘉寅 刘晓华 即墨市人民医院外科(山东省即墨市 266200)；孙进莲 即墨市中医院外科
关键词：十二指肠；创伤和损伤；诊断；外科手术
齐鲁医学杂志/990221 中国图书馆分类法分类号 R642
1989年6月～1997年6月，我院在572例腹部创伤病人中，诊治十二指肠损伤12例。现报告如下。
1 临床资料
12例十二指肠损伤病人中，男7例，女5例；年龄26～52岁，平均36.8岁。从受伤到就诊时间0.5～24.0h，平均2.0h.受伤原因：车祸伤4例，刀刺伤3例，坠落伤1例，重物挤压伤2例，拳击伤1例，摔伤1例。开放性损伤3例，闭合性损伤9例。损伤部位：十二指肠球部3例，降部6例，横部2例，升部1例。Lucas损伤程度分类：Ⅰ级2例、Ⅱ级7例、Ⅲ级2例、Ⅳ级1例。合并伤：合并肝破裂2例，胰腺损伤3例，胆囊裂伤1例，横结肠破裂1例，小肠系膜裂伤1例，胃破裂1例，右肾挫裂伤1例，颅脑损伤1例，肋骨骨折2例，左胫骨骨折1例。合并1个器官损伤3例，2个器官损伤4例，3个器官损伤1例。手术方式：单纯缝合修补鼻胃管减压引流4例,十二指肠吻合1例,十二指肠憩室化手术1例,十二指肠空肠Roux-en-y吻合2例,改良三管造口法1例,BillrothⅡ式胃大部切除术1例,胃片修补术1例,同时处理合并器官损伤，腹腔或腹膜后引流。保守治愈1例。术后并发症：腹腔脓肿1例，十二指肠瘘2例，胰瘘1例，肠粘连梗阻1例，创伤性胰腺炎1例，均治愈。
, 百拇医药
2 讨 论
2.1 十二指肠损伤的诊断
十二指肠损伤易发生漏诊或误诊，原因如下：①十二指肠损伤发病率低，临床少见，因此缺乏认识，经验不足。国外文献报道，十二指肠损伤占腹部损伤的3.0%～5.0%,国内为2.3%～5.0%，漏诊率达22.7%,本组占腹部损伤的2.1%；②十二指肠除球部外，大部分为腹膜后器官，而80%损伤发生于降部和横部，由于腹部损伤的“明显时相性”特点，短时间内无腹膜刺激征，临床表现不明显，病人容易忽视，不易引起接诊医师足够的重视；③十二指肠损伤的合并伤发生率高，且临床表现常常较为突出，从而掩盖了十二指肠损伤，剖腹探查术中易漏诊。本组合并伤发生率为66.7%.因此，对于上腹部及下胸部着力点的创伤，应注意发生十二指肠损伤可能性。伤后出现右上腹和右肾区或腰背部持续性疼痛；体检发现上腹壁或下胸壁有淤血斑，腹膨隆，右上腹肌紧张、触痛，肝区或右肾区叩痛，不论有否腹膜刺激征，都应该根据腹部创伤先抢救，然后边诊断边治疗。在条件具备、伤情又允许前提下进行必要辅助检查，如诊断性腹腔穿刺或腹腔灌洗、腹部透视及X线摄片、B超、CT，腹腔镜检查等。
, 百拇医药
十二指肠损伤在剖腹探查术中漏诊率达25%～30%，这显然与手术者缺乏经验有关。对于右上腹及下胸部着力点创伤的剖腹探查术，应无例外地探查十二指肠，术中注意如下问题：①良好的麻醉和易于显露的切口是手术成功的关键，最好选用全麻和右上腹直肌切口；②腹腔内有胆汁染色，或横结肠系膜右侧、结肠肝曲、右肾周围有腹膜后血肿，应仔细探查，一旦发现腹膜后血肿内有胆汁染色和捻发感时，则腹膜后十二指肠损伤即能成立；③术中见胆总管或胰腺损伤，以及肠系膜脂肪坏死、淤斑，均有十二指肠损伤可能，应作Kocher切口探查十二指肠降部，采用Cattle方法探查十二指肠横部和升部，方能避免术中漏诊。
2.2 十二指肠损伤的治疗
由于B超和CT检查的应用，十二指肠轻度损伤在严密观察下保守治疗已成为可能。本组1例经禁饮食、胃肠持续减压和营养支持治疗治愈。十二指肠球部为腹腔内器官，血运丰富，愈合能力强，对破裂口周围组织挫伤轻者可缝合修补或吻合，对挫伤严重或手术时间较晚者可行BillrothⅡ式胃大部切除术，关闭十二指肠端。本组各行1例，术后均顺利康复。腹膜后十二指肠由于位置固定，接受终末动脉供血，缺少浆肌层保护，腔内含有胆汁胰液等高活力消化酶，所以愈合能力低下，损伤后缝合修补有一定张力，一旦发生流体静力压升高，极易引起缝合口裂开发生肠瘘。因此，保持通畅的十二指肠内引流，防止发生肠梗阻至关重要。由于缝合修补术简单，且损伤小，所以临床上仍很常用，本组4例破裂口<2.0cm，受伤至手术时间短者行缝合修补，胃管插至十二指肠减压，结果术后发生肠瘘2例;而3例破裂口>3.0cm,伤口周围组织挫伤较重，应用胃片修补术1例，十二指肠空肠Roux-en-y吻合术2例，均无肠瘘发生。胰十二指肠切除术难度高，病死率达43%，应严格掌握其适应证〔2〕。十二指肠破裂伤缝合困难，应用十二指肠憩室化手术或改良的三管造口法治疗比较理想，本组各治疗1例，虽然术后发生了胰瘘及创伤性胰腺炎，但均经保守治疗痊愈。因此，十二指肠憩室化手术可以治疗绝大多数重度及特重度十二指肠损伤〔3〕。改良十二指肠憩室化手术有保留十二指肠生理功能的优点，但由于肠线过早吸收，有发生肠瘘的可能，一般不宜选用。
, http://www.100md.com
2.3 十二指肠瘘的防治
十二指肠瘘是十二指肠损伤的最常见并发症，发生率约15%〔4〕,发生瘘的原因较多。预防十二指肠瘘发生的根本措施在于：①选择正确的术式；②十二指肠内充分引流，保持低流体静压；③缝合处的良好血运和严密的对层缝合技术；④腹膜后或腹腔的充分引流，控制感染；⑤营养和代谢支持，应用TPN补充足够的热量、蛋白质和氨基酸，维持水、电解质平衡。一旦发生了十二指肠瘘，应积极行保守治疗：①通畅引流，控制感染；②积极营养代谢支持；③善得定50～100μg肌注，每日2～3次，一般14d肠瘘可愈合。本组1例7d愈合，另1例21d愈合。如十二指肠瘘经保守治疗90d未能痊愈，则应选择适宜的手术治疗。
参考文献
1 Lucas CE, Ledgerwood AM.Factors influening outcome after blunt cluodenal injury. J Trauma,1975,15:899
2 张 骥，冯玉松.十二指肠损伤的诊断和术式选择(附9例临床报告).中国实用外科杂志，1997，17(6)：353
3 童仕伦，王竹平.十二指肠憩室化治疗十二指肠损伤.临床外科杂志，1995，1：44
4 施巨友.十二指肠破裂再手术10例.中国实用外科杂志，1996，16(7)：411
(1998-12-17收稿 1999-03-25修回), 百拇医药
单位：毛嘉寅 刘晓华 即墨市人民医院外科(山东省即墨市 266200)；孙进莲 即墨市中医院外科
关键词：十二指肠；创伤和损伤；诊断；外科手术
齐鲁医学杂志/990221 中国图书馆分类法分类号 R642
1989年6月～1997年6月，我院在572例腹部创伤病人中，诊治十二指肠损伤12例。现报告如下。
1 临床资料
12例十二指肠损伤病人中，男7例，女5例；年龄26～52岁，平均36.8岁。从受伤到就诊时间0.5～24.0h，平均2.0h.受伤原因：车祸伤4例，刀刺伤3例，坠落伤1例，重物挤压伤2例，拳击伤1例，摔伤1例。开放性损伤3例，闭合性损伤9例。损伤部位：十二指肠球部3例，降部6例，横部2例，升部1例。Lucas损伤程度分类：Ⅰ级2例、Ⅱ级7例、Ⅲ级2例、Ⅳ级1例。合并伤：合并肝破裂2例，胰腺损伤3例，胆囊裂伤1例，横结肠破裂1例，小肠系膜裂伤1例，胃破裂1例，右肾挫裂伤1例，颅脑损伤1例，肋骨骨折2例，左胫骨骨折1例。合并1个器官损伤3例，2个器官损伤4例，3个器官损伤1例。手术方式：单纯缝合修补鼻胃管减压引流4例,十二指肠吻合1例,十二指肠憩室化手术1例,十二指肠空肠Roux-en-y吻合2例,改良三管造口法1例,BillrothⅡ式胃大部切除术1例,胃片修补术1例,同时处理合并器官损伤，腹腔或腹膜后引流。保守治愈1例。术后并发症：腹腔脓肿1例，十二指肠瘘2例，胰瘘1例，肠粘连梗阻1例，创伤性胰腺炎1例，均治愈。
, 百拇医药
2 讨 论
2.1 十二指肠损伤的诊断
十二指肠损伤易发生漏诊或误诊，原因如下：①十二指肠损伤发病率低，临床少见，因此缺乏认识，经验不足。国外文献报道，十二指肠损伤占腹部损伤的3.0%～5.0%,国内为2.3%～5.0%，漏诊率达22.7%,本组占腹部损伤的2.1%；②十二指肠除球部外，大部分为腹膜后器官，而80%损伤发生于降部和横部，由于腹部损伤的“明显时相性”特点，短时间内无腹膜刺激征，临床表现不明显，病人容易忽视，不易引起接诊医师足够的重视；③十二指肠损伤的合并伤发生率高，且临床表现常常较为突出，从而掩盖了十二指肠损伤，剖腹探查术中易漏诊。本组合并伤发生率为66.7%.因此，对于上腹部及下胸部着力点的创伤，应注意发生十二指肠损伤可能性。伤后出现右上腹和右肾区或腰背部持续性疼痛；体检发现上腹壁或下胸壁有淤血斑，腹膨隆，右上腹肌紧张、触痛，肝区或右肾区叩痛，不论有否腹膜刺激征，都应该根据腹部创伤先抢救，然后边诊断边治疗。在条件具备、伤情又允许前提下进行必要辅助检查，如诊断性腹腔穿刺或腹腔灌洗、腹部透视及X线摄片、B超、CT，腹腔镜检查等。
, 百拇医药
十二指肠损伤在剖腹探查术中漏诊率达25%～30%，这显然与手术者缺乏经验有关。对于右上腹及下胸部着力点创伤的剖腹探查术，应无例外地探查十二指肠，术中注意如下问题：①良好的麻醉和易于显露的切口是手术成功的关键，最好选用全麻和右上腹直肌切口；②腹腔内有胆汁染色，或横结肠系膜右侧、结肠肝曲、右肾周围有腹膜后血肿，应仔细探查，一旦发现腹膜后血肿内有胆汁染色和捻发感时，则腹膜后十二指肠损伤即能成立；③术中见胆总管或胰腺损伤，以及肠系膜脂肪坏死、淤斑，均有十二指肠损伤可能，应作Kocher切口探查十二指肠降部，采用Cattle方法探查十二指肠横部和升部，方能避免术中漏诊。
2.2 十二指肠损伤的治疗
由于B超和CT检查的应用，十二指肠轻度损伤在严密观察下保守治疗已成为可能。本组1例经禁饮食、胃肠持续减压和营养支持治疗治愈。十二指肠球部为腹腔内器官，血运丰富，愈合能力强，对破裂口周围组织挫伤轻者可缝合修补或吻合，对挫伤严重或手术时间较晚者可行BillrothⅡ式胃大部切除术，关闭十二指肠端。本组各行1例，术后均顺利康复。腹膜后十二指肠由于位置固定，接受终末动脉供血，缺少浆肌层保护，腔内含有胆汁胰液等高活力消化酶，所以愈合能力低下，损伤后缝合修补有一定张力，一旦发生流体静力压升高，极易引起缝合口裂开发生肠瘘。因此，保持通畅的十二指肠内引流，防止发生肠梗阻至关重要。由于缝合修补术简单，且损伤小，所以临床上仍很常用，本组4例破裂口<2.0cm，受伤至手术时间短者行缝合修补，胃管插至十二指肠减压，结果术后发生肠瘘2例;而3例破裂口>3.0cm,伤口周围组织挫伤较重，应用胃片修补术1例，十二指肠空肠Roux-en-y吻合术2例，均无肠瘘发生。胰十二指肠切除术难度高，病死率达43%，应严格掌握其适应证〔2〕。十二指肠破裂伤缝合困难，应用十二指肠憩室化手术或改良的三管造口法治疗比较理想，本组各治疗1例，虽然术后发生了胰瘘及创伤性胰腺炎，但均经保守治疗痊愈。因此，十二指肠憩室化手术可以治疗绝大多数重度及特重度十二指肠损伤〔3〕。改良十二指肠憩室化手术有保留十二指肠生理功能的优点，但由于肠线过早吸收，有发生肠瘘的可能，一般不宜选用。
, http://www.100md.com
2.3 十二指肠瘘的防治
十二指肠瘘是十二指肠损伤的最常见并发症，发生率约15%〔4〕,发生瘘的原因较多。预防十二指肠瘘发生的根本措施在于：①选择正确的术式；②十二指肠内充分引流，保持低流体静压；③缝合处的良好血运和严密的对层缝合技术；④腹膜后或腹腔的充分引流，控制感染；⑤营养和代谢支持，应用TPN补充足够的热量、蛋白质和氨基酸，维持水、电解质平衡。一旦发生了十二指肠瘘，应积极行保守治疗：①通畅引流，控制感染；②积极营养代谢支持；③善得定50～100μg肌注，每日2～3次，一般14d肠瘘可愈合。本组1例7d愈合，另1例21d愈合。如十二指肠瘘经保守治疗90d未能痊愈，则应选择适宜的手术治疗。
参考文献
1 Lucas CE, Ledgerwood AM.Factors influening outcome after blunt cluodenal injury. J Trauma,1975,15:899
2 张 骥，冯玉松.十二指肠损伤的诊断和术式选择(附9例临床报告).中国实用外科杂志，1997，17(6)：353
3 童仕伦，王竹平.十二指肠憩室化治疗十二指肠损伤.临床外科杂志，1995，1：44
4 施巨友.十二指肠破裂再手术10例.中国实用外科杂志，1996，16(7)：411
(1998-12-17收稿 1999-03-25修回), 百拇医药