44例ICU医院内肺部感染的调查分析
作者：李大江 王丽春 刘自贵 陈懿 苏兰
单位：华西医科大学附属第一医院感染科(成都610041)
关键词：ICU；肺部感染
华西医学WEST CHINA MEDICAL JOURNAL1999年 第14卷 第2期 Vol
摘要：目的：调查ICU病房继发医院内肺部感染的发病率，常见菌种及部分危险因素。方法：对我院1997年1月～1998年10月ICU病房发生肺部感染患者的临床资料进行分析。结果：医院肺部感染率为18.11%，菌种包括细菌及真菌，以Gˉ菌最多(占26.39%)，44例均有严重的基础疾病，大部分患者接受过多种侵入性诊疗操作，且使用过大量广谱抗生素及免疫抑制剂。结论：ICU病房继发肺部感染的发生率高，应高度重视，合理使用抗生素及免疫抑制剂，减少不必要的诊疗操作，加强操作、护理等方面的管理与控制，有利于降低感染率，改善预后。
, 百拇医药
[中图分类号]R711.72；R446.63 [文献标识码]B
[文章编号]1002-0179(1999)02-0203-02
A Survey and Analysis of 44 Cases of Hospital-Acquired Lung Infection in Intensive Care Unit (ICU)
LI Da-jiang，WANG Li-chun，LIU Zi-gui，et al.
First University Hospital，West China University of Medical Sciences，Chengdu 610041
随着现代医学的进步与发展，大量介入性诊疗方法的开展以及广谱抗生素的广泛应用，医院感染问题日益突出。尤其在ICU病房，继发医院感染常常是危及患者生命的重要因素之一。ICU病房患者的肺部感染率可高达31%〔1〕，本文调查了44例ICU病房继发医院内肺部感染的病例，分析报告如下：
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 调查对象 1997年1月至1998年10月所有ICU出院病历中发生医院肺部感染的病例。
1.2 调查方法 系统全面地阅读病历，经确认医院感染后填写自设调查表。
1.3 诊断标准 参考《医院感染学》诊断标准〔2〕。
2 结果
2.1 一般情况 ICU病房共出院病人243例，44例继发医院肺部感染，感染率18.11%。44例中男性30例，女性14例，年龄最小者4岁，最大者90岁；其中>60岁者25例(56.82%)，50～59岁者6例(13.64%)，40～49岁者6例(13.64%)，30～39岁者3例(6.82%)，<30岁者4例(9.08%)。住院日最短8天，最长193天，平均33.61天。年龄及住院日与医院肺部感染关系见表1。
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表1.ICU病房不同年龄及住院日感染发生率
病例数
感染例数
感染发生率(%)
P值
年龄
<60岁
>60岁
138
105
19
25
13.77
, http://www.100md.com
23.81
<0.05
住院日
1月
>1月
191
52
26
18
13.61
34.62
<0.05
2.2 基础疾病 见表2。
, 百拇医药
表2.44例ICU医院肺部感染患者基础疾病分布 基础疾病
感染例数
构成比(%)
各种肿瘤
6
13.64
内科疾病
20
45.45
外科疾病
11
25
结缔组织疾病
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3
6.81
神经系统疾病
2
4.55
器官移植
2
4.55
2.3 危险因素 36例(81.82%)有手术史，35例(79.55%)行气管插管，10例(22.73%)行静脉插管，38例(86.36%)留置尿管，因治疗需要使用糖皮质激素者25例(56.82%)，最长使用52天，最短使用4天。
2.4 医院感染病原菌 细菌合并真菌感染17例，仅有细菌感染者25例，仅真菌感染者2例。44例共分离出细菌93株，真菌21株，其中以革兰阴性菌为主(占76.32%)，与国内外报道基本一致〔3，4〕(见表3)。表3.ICU医院肺部感染病原菌
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革兰阴性菌
细菌名称
菌株数
构成比(%)
不动杆菌
28
24.56
铜绿假单胞杆菌
25
21.93
嗜麦芽黄单胞菌
9
7.89
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阴沟肠杆菌
7
6.14
大肠埃希氏菌
3
2.63
洋葱假单胞菌
3
2.63
斯氏普罗菲登斯菌
3
2.63
产吲哚黄杆菌
, 百拇医药
2
1.75
肺炎克雷白氏菌
2
1.75
奇异变形杆菌
1
0.88
弗劳地氏枸橼酸菌
1
0.88
爱德华氏菌
1
, http://www.100md.com
0.88
扎氏西地西菌
1
0.88
木糖氧化产碱杆菌
1
0.88
金黄色葡萄球菌
4
3.51
革兰阳性菌
木糖葡萄球菌
1
, 百拇医药
0.88
粪肠球菌
1
0.88
白色念珠菌
12
10.53
真菌
曲霉菌
5
4.38
热带念珠菌
4
, 百拇医药
3.51
合计
114
100
2.5 抗生素使用 44例均使用抗生素，13例属预防用药，31例属治疗用药，大多为单一用药，18例在治疗过程中曾联合用药(见表4)。
表4.44例医院感染抗菌药物使用情况
抗生素种类
例数
使用时间
<1周
1～2周
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>2周
抗细菌药
二、三代头孢类
35
10
20
5
泰能
25
11
13
1
喹诺酮类
, 百拇医药 22
12
9
1
氨基糖甙类
17
12
5
0
青霉素类
11
5
4
2
, 百拇医药
甲硝唑类
7
7
0
0
一代头孢类
6
5
1
0
氯霉素类
2
1
1
, 百拇医药
0
抗结核类
1
0
1
0
合计
126
63
54
9
抗真菌药
三唑类
14
, http://www.100md.com
4
8
2
多烯类
2
1
1
0
合计
16
5
9
2
2.6 治疗与转归 44例继发肺部感染患者中好转19例，死亡25例。
, 百拇医药
3 讨论
ICU病房的患者病种复杂，病情危重，且大多接受了侵入性治疗，加之长期大量应用高效广谱抗生素，医院感染发生率较高，后果亦相当严重，直接或间接增加了死亡率，而肺部感染占各种医院感染的首位。本文调查了ICU病房发生医院内肺部感染的概况及可能的易感因素，以期达到在某些方面加以控制以降低感染率的目的。
3.1 年龄及住院日分布 本组44例中以>60岁的患者为最多，且住院日>1月后，肺部感染发生率明显增加。老年人由于生理功能退变及多存在慢性基础疾病如慢性阻塞性肺疾病，恶性肿瘤，心、脑血管疾病，糖尿病，脏器衰竭等，机体免疫防御功能下降，同时老年人因呼吸肌萎缩，气管壁纤毛功能和咳嗽反射减退，使呼吸道分泌物储留，大大增加病原体繁殖和入侵机会。老年人因基础情况差而延长住院日，长期暴露于各种致病微生物聚集的环境中亦大大增加了医院感染的机会。因此对于ICU病房的患者尤其是老年患者需加强护理，如常翻身拍背帮助排痰，保持呼吸道湿润通畅，及时清理口腔、气管切口、吸痰等。对病房进行消毒，保持环境清洁干燥，预防患者、家属及医务人员之间的交叉感染。慢性疾病患者病情平稳后可出院调养，降低住院日，减少感染发生机会。
, 百拇医药
3.2 医院肺部感染的相关危险因素 已有报道〔5〕肺部感染危险因素为：老龄病人，饮酒及有严重基础疾病如慢性阻塞性肺部疾病、心衰，各种免疫缺陷病人如肾移植患者，近期内使用过麻醉药，各种插管等。本组44例均有严重的基础疾病，其中36例有胸、腹部、骨科等手术史；35例行气管插管，10例行动静脉插管，38例保留尿管，同时25例患者使用了免疫抑制剂。严重的基础疾病导致脑、肺、心、肾功能不全，肿瘤、结缔组织疾病、器官移植的患者免疫功能低下，治疗中所应用的免疫抑制剂、激素等、抗代谢药及放、化疗可抑制和损害机体免疫功能，直接削弱患者的抗病能力，易于继发医院感染。侵入性诊疗操作为抢救危重患者所必需，但同时带来了医院感染的机会，如气管插管可破坏咽喉部正常屏障，削弱咳嗽反射和纤毛运动，而且由于气管导管气囊周围分泌物的下漏，细菌易下行进入肺组织〔6〕，在通过气管内吸出分泌物时，可带病原菌进入呼吸道。麻醉和手术可影响肺部功能，特别是胸部及上腹部手术者，因术后肺活量下降，影响痰液排出。加之术后疼痛咳嗽反射受抑，卧床过久和活动减少可致坠积性肺炎。因此应尽量减少不必要的侵入性操作，操作时遵循严格的无菌原则，在患者病情好转后及时拔管。
, 百拇医药
3.3 医院肺部感染的病原菌分布 以条件致病菌为主，其中革兰氏阴性菌最多占76.32%，其次为真菌占18.42%。这些细菌常可存在于正常人中，当患者抵抗力低下，尤其大量预防使用抗生素或抗生素不合理搭配造成体内菌群失调时，便成为致病菌，造成医院内感染。在治疗上要积极治疗原发病，加强支持营养，提高机体免疫力。
3.4 抗生素的使用 由于ICU病房患者基础状况差，病情重，病原菌多为耐药菌株，感染不易控制，通常首选高效广谱抗生素。本组患者所用抗生素以头胞二、三代，泰能，喹诺酮类为主，杀菌能力较强，易造成人体的菌群失调，继发医院感染。在抗生素的使用上，部分配伍不当、疗程过长及未根据敏试选择药物，如先锋霉素与氨基糖甙类合用可增加肾毒性，不宜联用。泰能为超广谱抗生素，一般不与其他广谱抗生素联用。合理使用抗生素对降低医院感染至关重要。在确定有病原菌感染后，尽量选择敏感、有效、安全、副作用小的抗生素，同时注意剂量、疗程等。
3.5 ICU病房患者继发医院感染尤其是肺部感染比较常见，在一定程度上亦不可避免。在对医院感染高度重视的前提下，加强对各种操作、用药、护理等方面的管理与控制，可以降低感染的发生率，从而对降低死亡率有重要意义。
, 百拇医药
4 参考文献
1 Weinatein RA. Epidemiology and control of nosocomial infection on adult intensive care units. Am J Med. 1991;91：3B-179S.
2 王枢群，张邦燮：医院感染学。科学技术文献出版社重庆分社 1990；274。
3 Bartlett JG，Dkeefe P，Tally Fp，et al. Bacteriology of hospital acquired pneumonia. Arch Intern Med，1986; 146：868.
4 曹鄂洪，康晓明，施毅，等。呼吸衰竭患者肺部感染的病原菌分析。内科危急重症杂志 1996；2(3)：118。
, 百拇医药
5 David Wilks，Mark Farrington，David Rubenstein. The Infections Diseases Manual. Lower Respiratory tract infections：22.
6 Craven DE，Barber TW，Steget KA et al. Nosocomial pneumonia in the 1990：Update of epidemiology and risk factors. Seninars in Respiratory Infection，1990; 5(3)：157.
(收稿日期：1999-02-19), http://www.100md.com
单位：华西医科大学附属第一医院感染科(成都610041)
关键词：ICU；肺部感染
华西医学WEST CHINA MEDICAL JOURNAL1999年 第14卷 第2期 Vol
摘要：目的：调查ICU病房继发医院内肺部感染的发病率，常见菌种及部分危险因素。方法：对我院1997年1月～1998年10月ICU病房发生肺部感染患者的临床资料进行分析。结果：医院肺部感染率为18.11%，菌种包括细菌及真菌，以Gˉ菌最多(占26.39%)，44例均有严重的基础疾病，大部分患者接受过多种侵入性诊疗操作，且使用过大量广谱抗生素及免疫抑制剂。结论：ICU病房继发肺部感染的发生率高，应高度重视，合理使用抗生素及免疫抑制剂，减少不必要的诊疗操作，加强操作、护理等方面的管理与控制，有利于降低感染率，改善预后。
, 百拇医药
[中图分类号]R711.72；R446.63 [文献标识码]B
[文章编号]1002-0179(1999)02-0203-02
A Survey and Analysis of 44 Cases of Hospital-Acquired Lung Infection in Intensive Care Unit (ICU)
LI Da-jiang，WANG Li-chun，LIU Zi-gui，et al.
First University Hospital，West China University of Medical Sciences，Chengdu 610041
随着现代医学的进步与发展，大量介入性诊疗方法的开展以及广谱抗生素的广泛应用，医院感染问题日益突出。尤其在ICU病房，继发医院感染常常是危及患者生命的重要因素之一。ICU病房患者的肺部感染率可高达31%〔1〕，本文调查了44例ICU病房继发医院内肺部感染的病例，分析报告如下：
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 调查对象 1997年1月至1998年10月所有ICU出院病历中发生医院肺部感染的病例。
1.2 调查方法 系统全面地阅读病历，经确认医院感染后填写自设调查表。
1.3 诊断标准 参考《医院感染学》诊断标准〔2〕。
2 结果
2.1 一般情况 ICU病房共出院病人243例，44例继发医院肺部感染，感染率18.11%。44例中男性30例，女性14例，年龄最小者4岁，最大者90岁；其中>60岁者25例(56.82%)，50～59岁者6例(13.64%)，40～49岁者6例(13.64%)，30～39岁者3例(6.82%)，<30岁者4例(9.08%)。住院日最短8天，最长193天，平均33.61天。年龄及住院日与医院肺部感染关系见表1。
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表1.ICU病房不同年龄及住院日感染发生率
病例数
感染例数
感染发生率(%)
P值
年龄
<60岁
>60岁
138
105
19
25
13.77
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23.81
<0.05
住院日
1月
>1月
191
52
26
18
13.61
34.62
<0.05
2.2 基础疾病 见表2。
, 百拇医药
表2.44例ICU医院肺部感染患者基础疾病分布 基础疾病
感染例数
构成比(%)
各种肿瘤
6
13.64
内科疾病
20
45.45
外科疾病
11
25
结缔组织疾病
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3
6.81
神经系统疾病
2
4.55
器官移植
2
4.55
2.3 危险因素 36例(81.82%)有手术史，35例(79.55%)行气管插管，10例(22.73%)行静脉插管，38例(86.36%)留置尿管，因治疗需要使用糖皮质激素者25例(56.82%)，最长使用52天，最短使用4天。
2.4 医院感染病原菌 细菌合并真菌感染17例，仅有细菌感染者25例，仅真菌感染者2例。44例共分离出细菌93株，真菌21株，其中以革兰阴性菌为主(占76.32%)，与国内外报道基本一致〔3，4〕(见表3)。表3.ICU医院肺部感染病原菌
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革兰阴性菌
细菌名称
菌株数
构成比(%)
不动杆菌
28
24.56
铜绿假单胞杆菌
25
21.93
嗜麦芽黄单胞菌
9
7.89
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阴沟肠杆菌
7
6.14
大肠埃希氏菌
3
2.63
洋葱假单胞菌
3
2.63
斯氏普罗菲登斯菌
3
2.63
产吲哚黄杆菌
, 百拇医药
2
1.75
肺炎克雷白氏菌
2
1.75
奇异变形杆菌
1
0.88
弗劳地氏枸橼酸菌
1
0.88
爱德华氏菌
1
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0.88
扎氏西地西菌
1
0.88
木糖氧化产碱杆菌
1
0.88
金黄色葡萄球菌
4
3.51
革兰阳性菌
木糖葡萄球菌
1
, 百拇医药
0.88
粪肠球菌
1
0.88
白色念珠菌
12
10.53
真菌
曲霉菌
5
4.38
热带念珠菌
4
, 百拇医药
3.51
合计
114
100
2.5 抗生素使用 44例均使用抗生素，13例属预防用药，31例属治疗用药，大多为单一用药，18例在治疗过程中曾联合用药(见表4)。
表4.44例医院感染抗菌药物使用情况
抗生素种类
例数
使用时间
<1周
1～2周
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>2周
抗细菌药
二、三代头孢类
35
10
20
5
泰能
25
11
13
1
喹诺酮类
, 百拇医药 22
12
9
1
氨基糖甙类
17
12
5
0
青霉素类
11
5
4
2
, 百拇医药
甲硝唑类
7
7
0
0
一代头孢类
6
5
1
0
氯霉素类
2
1
1
, 百拇医药
0
抗结核类
1
0
1
0
合计
126
63
54
9
抗真菌药
三唑类
14
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4
8
2
多烯类
2
1
1
0
合计
16
5
9
2
2.6 治疗与转归 44例继发肺部感染患者中好转19例，死亡25例。
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3 讨论
ICU病房的患者病种复杂，病情危重，且大多接受了侵入性治疗，加之长期大量应用高效广谱抗生素，医院感染发生率较高，后果亦相当严重，直接或间接增加了死亡率，而肺部感染占各种医院感染的首位。本文调查了ICU病房发生医院内肺部感染的概况及可能的易感因素，以期达到在某些方面加以控制以降低感染率的目的。
3.1 年龄及住院日分布 本组44例中以>60岁的患者为最多，且住院日>1月后，肺部感染发生率明显增加。老年人由于生理功能退变及多存在慢性基础疾病如慢性阻塞性肺疾病，恶性肿瘤，心、脑血管疾病，糖尿病，脏器衰竭等，机体免疫防御功能下降，同时老年人因呼吸肌萎缩，气管壁纤毛功能和咳嗽反射减退，使呼吸道分泌物储留，大大增加病原体繁殖和入侵机会。老年人因基础情况差而延长住院日，长期暴露于各种致病微生物聚集的环境中亦大大增加了医院感染的机会。因此对于ICU病房的患者尤其是老年患者需加强护理，如常翻身拍背帮助排痰，保持呼吸道湿润通畅，及时清理口腔、气管切口、吸痰等。对病房进行消毒，保持环境清洁干燥，预防患者、家属及医务人员之间的交叉感染。慢性疾病患者病情平稳后可出院调养，降低住院日，减少感染发生机会。
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3.2 医院肺部感染的相关危险因素 已有报道〔5〕肺部感染危险因素为：老龄病人，饮酒及有严重基础疾病如慢性阻塞性肺部疾病、心衰，各种免疫缺陷病人如肾移植患者，近期内使用过麻醉药，各种插管等。本组44例均有严重的基础疾病，其中36例有胸、腹部、骨科等手术史；35例行气管插管，10例行动静脉插管，38例保留尿管，同时25例患者使用了免疫抑制剂。严重的基础疾病导致脑、肺、心、肾功能不全，肿瘤、结缔组织疾病、器官移植的患者免疫功能低下，治疗中所应用的免疫抑制剂、激素等、抗代谢药及放、化疗可抑制和损害机体免疫功能，直接削弱患者的抗病能力，易于继发医院感染。侵入性诊疗操作为抢救危重患者所必需，但同时带来了医院感染的机会，如气管插管可破坏咽喉部正常屏障，削弱咳嗽反射和纤毛运动，而且由于气管导管气囊周围分泌物的下漏，细菌易下行进入肺组织〔6〕，在通过气管内吸出分泌物时，可带病原菌进入呼吸道。麻醉和手术可影响肺部功能，特别是胸部及上腹部手术者，因术后肺活量下降，影响痰液排出。加之术后疼痛咳嗽反射受抑，卧床过久和活动减少可致坠积性肺炎。因此应尽量减少不必要的侵入性操作，操作时遵循严格的无菌原则，在患者病情好转后及时拔管。
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3.3 医院肺部感染的病原菌分布 以条件致病菌为主，其中革兰氏阴性菌最多占76.32%，其次为真菌占18.42%。这些细菌常可存在于正常人中，当患者抵抗力低下，尤其大量预防使用抗生素或抗生素不合理搭配造成体内菌群失调时，便成为致病菌，造成医院内感染。在治疗上要积极治疗原发病，加强支持营养，提高机体免疫力。
3.4 抗生素的使用 由于ICU病房患者基础状况差，病情重，病原菌多为耐药菌株，感染不易控制，通常首选高效广谱抗生素。本组患者所用抗生素以头胞二、三代，泰能，喹诺酮类为主，杀菌能力较强，易造成人体的菌群失调，继发医院感染。在抗生素的使用上，部分配伍不当、疗程过长及未根据敏试选择药物，如先锋霉素与氨基糖甙类合用可增加肾毒性，不宜联用。泰能为超广谱抗生素，一般不与其他广谱抗生素联用。合理使用抗生素对降低医院感染至关重要。在确定有病原菌感染后，尽量选择敏感、有效、安全、副作用小的抗生素，同时注意剂量、疗程等。
3.5 ICU病房患者继发医院感染尤其是肺部感染比较常见，在一定程度上亦不可避免。在对医院感染高度重视的前提下，加强对各种操作、用药、护理等方面的管理与控制，可以降低感染的发生率，从而对降低死亡率有重要意义。
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4 参考文献
1 Weinatein RA. Epidemiology and control of nosocomial infection on adult intensive care units. Am J Med. 1991;91：3B-179S.
2 王枢群，张邦燮：医院感染学。科学技术文献出版社重庆分社 1990；274。
3 Bartlett JG，Dkeefe P，Tally Fp，et al. Bacteriology of hospital acquired pneumonia. Arch Intern Med，1986; 146：868.
4 曹鄂洪，康晓明，施毅，等。呼吸衰竭患者肺部感染的病原菌分析。内科危急重症杂志 1996；2(3)：118。
, 百拇医药
5 David Wilks，Mark Farrington，David Rubenstein. The Infections Diseases Manual. Lower Respiratory tract infections：22.
6 Craven DE，Barber TW，Steget KA et al. Nosocomial pneumonia in the 1990：Update of epidemiology and risk factors. Seninars in Respiratory Infection，1990; 5(3)：157.
(收稿日期：1999-02-19), http://www.100md.com