21例中下野结核误诊的教训和体会
作者：魏兆林 冯玉麟 刘春涛
单位：华西医科大学附属第一医院呼吸内科(成都 610041)
关键词：
华西医学WEST CHINA MEDICAL JOURNAL1999年 第14卷 第2期 Vol [中图分类号]R521 [文献标识码]D
[文章编号]1002-0179(1999)02-0232-02
1983～1996年，我院收治肺结核238例，其中中下野肺结核21例，占肺结核病人的8.8%。由于临床表现及X线胸片表现均不典型，痰菌涂片阴性，造成误诊，本组21 例门诊均以非结核病入院。现将其教训总结如下：
1 临床资料
, 百拇医药
1.1 性别年龄 男21例，女9例，年龄23～72岁，60岁以上4例，占19%。
1.2 症状体征 发热14例，咳嗽7例，咳痰16例，咯血6例，乏力、盗汗5例，消瘦4例。肺部叩诊浊音16例，肺部闻及湿罗音者13例，无阳性体征5例。
1.3 痰涂片查抗酸杆菌 本组入院前未查痰13例，占62%，入院后连续3次以上查痰，5例涂阳，涂阳率23.8%。
1.4 X线胸片改变 右肺中野病灶5例，右肺下野3例，右肺中下野9例，左肺中下野2例，双肺中下野2例。病灶多以渗出改变为主，共18例，另有3例伴胸膜改变。
1.5 误诊疾病 入院前诊断为肺炎14例，支气管扩张症4例，慢性支气管炎1例，支气管肺炎1例，肺癌1例。
1.6 治疗反应 入院后结合临床症状和X线胸片，高度怀疑肺结核，予以正规抗结核治疗。2月后复查胸片，20例病灶吸收好转，占95.2%，其中右肺中野结核球半年后胸片随访已明显缩小有钙化；涂阳5例，经正规抗结核治疗半年后，痰涂片均阴转。
, 百拇医药
2 讨论
近年我国结核流行病学调查显示：肺结核患病年龄有增大趋势，老年性结核增多；X线胸片改变不典型，病变位于中下肺野者增多；常与其他疾病并存，加之菌株变异及喹诺酮类药物的使用，典型临床表现已不多见。基层医生由于对结核病流行病学改变了解不够，容易导致对非典型肺结核的误诊。本组肺结核病例均为非典型改变，入院时都误诊为其他疾病，经一般治疗无效后，或经痰菌检查，或经抗痨治疗有效而证实为肺结核。现将本组病例误诊的原因及体会总结如下：
2.1 对于临床症状不典型者，如急性起病，发热、咳嗽、咳痰明显，WBC计数及中性粒细胞增高明显者，易于误诊为一般细菌性肺炎。如一般抗炎治疗病变吸收不良，应警惕结核可能。
2.2 目前肺结核仍是引起咯血的首要病因，因此，咯血病人应注意除外肺结核。
2.3 因合并其他疾病而掩盖了肺结核的临床表现是引起漏诊和误诊的原因之一。如一例老年男性病人，有慢性酒精性肝硬化史，久咳伴低热，纳差，下肢浮肿，消瘦。另一例有劳力时胸闷，气短伴咯血，心电图示冠脉供血不足。二例病人呼吸系统病状均因合并症而被忽视，肺部炎变经一般治疗迁延不愈应考虑到结核。因此，必须强调近年某些慢性疾病如糖尿病、矽肺、慢性酒精中毒、慢性肾功能不全、使用糖皮质激素及其他免疫抑制剂、免疫状态低下如AIDS，均为肺结核的易患因素。此类基础疾病合并肺结核，临床表现多不典型，应提高警惕，既往有肺外结核病史，既往或近期有结节性红斑、疱性角膜结膜炎等所谓“结核超敏感症候群”等可提供诊断线索。
, http://www.100md.com
2.4 临床医生应提高自身X线读片水平，必须坚持亲自阅片，并结合临床动态观察病灶变化。成人活动性肺结核多为陈旧病灶复燃，症状隐匿，老年人尤为多见，故应仔细阅读正侧位胸片，观察隐匿部位如肺尖、锁骨下等部位有无陈旧性结核灶活跃，必要时加前弓位片或作CT检查。对疑似肺癌、肺结核等病变，应通过纤维支气管镜检查，反复痰涂片查结核菌、肺穿刺活验等予以鉴别。
2.5 连续多次痰菌检查是提高肺结核诊断率，减少误诊的重要手段，必须引起足够的重视。不可因一、二次痰菌阴性而轻易否定肺结核诊断。采用诱导痰检查，厚涂片法，集菌法，纤支镜刷检涂片细胞学及细菌学检查，以及支气管肺泡灌洗液(BALF)结核菌培养或经支气管肺活检，均可提高菌检阳性率，PPD抗体检测或“OT”皮试有一定辅助诊断价值，阴性者不能否定结核病诊断。
2.6 肺内病变X线显示明显活动的痰菌阴性患者如不予治疗，约50%可发展为菌阳患者，成为新的传染源，因此，用已有手段不能确诊仍高度怀疑结核者，可予正规抗痨治疗。如病变吸收好转，亦为诊断肺结核的有力证据。
, http://www.100md.com
作者简介：成都814厂职工医院内科进修医生
3 参考文献
1 马屿 ，潘毓宣：肺结核的诊断。中华结核和呼吸杂志 1995；18(2)∶68～71。
2 崔祥磞，王鸣岐，萨藤三：实用肺脏病学。第1版，上海科学技术出版社1990∶67。
3 杨玉：老年肺结核。中华结核和呼吸杂志 1996；19(4)∶199～201。
4 李铁一：呼吸放射诊断学。第1版，北京医科大学协和医科大学联合出版社 1990∶78。
5 曾纪霖：肺结核误诊问题讨论会纪要。中华结核和呼吸疾病杂志 1985；8(5)∶263-268。
6 王宠林：肺结核及其它肺病误诊剖析。第1版，重庆出版社1989：2。
7 王曾礼：肺部孤立结节的诊断。中华结核和呼吸杂志 1991；14(6)：364～366。
8 诸荣恩：内科医师在控制结核病上的作用。中华结核和呼吸杂志 1993；16(5)∶30。
9 都本业：希望内科医生提高查痰意识。中华结核和呼吸杂志 1995；18(1)∶45。
10 汪钟贤：肺结核病的化学治疗与管理。中华结核和呼吸杂志 1995；18(4)∶199～201。
(收稿日期：1999-04-06), 百拇医药
单位：华西医科大学附属第一医院呼吸内科(成都 610041)
关键词：
华西医学WEST CHINA MEDICAL JOURNAL1999年 第14卷 第2期 Vol [中图分类号]R521 [文献标识码]D
[文章编号]1002-0179(1999)02-0232-02
1983～1996年，我院收治肺结核238例，其中中下野肺结核21例，占肺结核病人的8.8%。由于临床表现及X线胸片表现均不典型，痰菌涂片阴性，造成误诊，本组21 例门诊均以非结核病入院。现将其教训总结如下：
1 临床资料
, 百拇医药
1.1 性别年龄 男21例，女9例，年龄23～72岁，60岁以上4例，占19%。
1.2 症状体征 发热14例，咳嗽7例，咳痰16例，咯血6例，乏力、盗汗5例，消瘦4例。肺部叩诊浊音16例，肺部闻及湿罗音者13例，无阳性体征5例。
1.3 痰涂片查抗酸杆菌 本组入院前未查痰13例，占62%，入院后连续3次以上查痰，5例涂阳，涂阳率23.8%。
1.4 X线胸片改变 右肺中野病灶5例，右肺下野3例，右肺中下野9例，左肺中下野2例，双肺中下野2例。病灶多以渗出改变为主，共18例，另有3例伴胸膜改变。
1.5 误诊疾病 入院前诊断为肺炎14例，支气管扩张症4例，慢性支气管炎1例，支气管肺炎1例，肺癌1例。
1.6 治疗反应 入院后结合临床症状和X线胸片，高度怀疑肺结核，予以正规抗结核治疗。2月后复查胸片，20例病灶吸收好转，占95.2%，其中右肺中野结核球半年后胸片随访已明显缩小有钙化；涂阳5例，经正规抗结核治疗半年后，痰涂片均阴转。
, 百拇医药
2 讨论
近年我国结核流行病学调查显示：肺结核患病年龄有增大趋势，老年性结核增多；X线胸片改变不典型，病变位于中下肺野者增多；常与其他疾病并存，加之菌株变异及喹诺酮类药物的使用，典型临床表现已不多见。基层医生由于对结核病流行病学改变了解不够，容易导致对非典型肺结核的误诊。本组肺结核病例均为非典型改变，入院时都误诊为其他疾病，经一般治疗无效后，或经痰菌检查，或经抗痨治疗有效而证实为肺结核。现将本组病例误诊的原因及体会总结如下：
2.1 对于临床症状不典型者，如急性起病，发热、咳嗽、咳痰明显，WBC计数及中性粒细胞增高明显者，易于误诊为一般细菌性肺炎。如一般抗炎治疗病变吸收不良，应警惕结核可能。
2.2 目前肺结核仍是引起咯血的首要病因，因此，咯血病人应注意除外肺结核。
2.3 因合并其他疾病而掩盖了肺结核的临床表现是引起漏诊和误诊的原因之一。如一例老年男性病人，有慢性酒精性肝硬化史，久咳伴低热，纳差，下肢浮肿，消瘦。另一例有劳力时胸闷，气短伴咯血，心电图示冠脉供血不足。二例病人呼吸系统病状均因合并症而被忽视，肺部炎变经一般治疗迁延不愈应考虑到结核。因此，必须强调近年某些慢性疾病如糖尿病、矽肺、慢性酒精中毒、慢性肾功能不全、使用糖皮质激素及其他免疫抑制剂、免疫状态低下如AIDS，均为肺结核的易患因素。此类基础疾病合并肺结核，临床表现多不典型，应提高警惕，既往有肺外结核病史，既往或近期有结节性红斑、疱性角膜结膜炎等所谓“结核超敏感症候群”等可提供诊断线索。
, http://www.100md.com
2.4 临床医生应提高自身X线读片水平，必须坚持亲自阅片，并结合临床动态观察病灶变化。成人活动性肺结核多为陈旧病灶复燃，症状隐匿，老年人尤为多见，故应仔细阅读正侧位胸片，观察隐匿部位如肺尖、锁骨下等部位有无陈旧性结核灶活跃，必要时加前弓位片或作CT检查。对疑似肺癌、肺结核等病变，应通过纤维支气管镜检查，反复痰涂片查结核菌、肺穿刺活验等予以鉴别。
2.5 连续多次痰菌检查是提高肺结核诊断率，减少误诊的重要手段，必须引起足够的重视。不可因一、二次痰菌阴性而轻易否定肺结核诊断。采用诱导痰检查，厚涂片法，集菌法，纤支镜刷检涂片细胞学及细菌学检查，以及支气管肺泡灌洗液(BALF)结核菌培养或经支气管肺活检，均可提高菌检阳性率，PPD抗体检测或“OT”皮试有一定辅助诊断价值，阴性者不能否定结核病诊断。
2.6 肺内病变X线显示明显活动的痰菌阴性患者如不予治疗，约50%可发展为菌阳患者，成为新的传染源，因此，用已有手段不能确诊仍高度怀疑结核者，可予正规抗痨治疗。如病变吸收好转，亦为诊断肺结核的有力证据。
, http://www.100md.com
作者简介：成都814厂职工医院内科进修医生
3 参考文献
1 马屿 ，潘毓宣：肺结核的诊断。中华结核和呼吸杂志 1995；18(2)∶68～71。
2 崔祥磞，王鸣岐，萨藤三：实用肺脏病学。第1版，上海科学技术出版社1990∶67。
3 杨玉：老年肺结核。中华结核和呼吸杂志 1996；19(4)∶199～201。
4 李铁一：呼吸放射诊断学。第1版，北京医科大学协和医科大学联合出版社 1990∶78。
5 曾纪霖：肺结核误诊问题讨论会纪要。中华结核和呼吸疾病杂志 1985；8(5)∶263-268。
6 王宠林：肺结核及其它肺病误诊剖析。第1版，重庆出版社1989：2。
7 王曾礼：肺部孤立结节的诊断。中华结核和呼吸杂志 1991；14(6)：364～366。
8 诸荣恩：内科医师在控制结核病上的作用。中华结核和呼吸杂志 1993；16(5)∶30。
9 都本业：希望内科医生提高查痰意识。中华结核和呼吸杂志 1995；18(1)∶45。
10 汪钟贤：肺结核病的化学治疗与管理。中华结核和呼吸杂志 1995；18(4)∶199～201。
(收稿日期：1999-04-06), 百拇医药