外科急腹症1317例的临床观察
作者：文天夫 张雪梅 苟小清 李缨来 雷静 汤英 严律南
单位：华西医科大学附属第一医院普外科(成都610041)
关键词：外科急腹症；多器官功能不全综合征
华西医学WEST CHINA MEDICAL JOURNAL1999年 第14卷 第2期 Vol 摘要：本文总结了我科近年全年急腹症患者1317例的诊治情况。结果显示：排列前四位的急腹症是急性阑尾炎(43.36%)，胆道急症(25.22%)，急性肠梗阻(9.11%)和腹部创伤(6.99%)。几乎100%的腹内自发出血，急性全腹膜炎、腹部创伤和急性阑尾炎患者经历了急诊手术，而半数左右的腹腔脓肿，急性胰腺炎和肠外瘘保守治疗有效。1303例(99.47%)使用了抗生素，其中83.04%的患者使用的普通抗生素。本组36例发生MODS(发生率2.73%)。最后26例患者死亡(病死率1.97%)，其中23例死于MODS。
, 百拇医药
[中图分类号]R656.1 〔文献标识码〕B
[文章编号]1002-0179(1999)02-0186-02
Clinical Study on 1317 Cases with Surgical Acute Abdomen
WEN Tian-fu，ZHANG Xue-mei，GOU Xiao-qing，et al.
外科急腹症以发病急、变化快、病情重、诊断不易明确，治疗不及时会带来严重后果为特点。我科近年收治急腹症1317例，现总结报告如下：
1 临床资料
1.1 一般资料 本组病例均急诊入院，自动出院者排除，共1317例，其中男性687例，女性630例。年龄15～92岁，平均42.72岁。
, 百拇医药
1.2 外科急腹症构成 本组急腹症前四位疾病依次是急性阑尾炎，胆道急症，急性肠梗阻和腹部创伤(见表1)。
表1.1317例急腹症的构成 病名
例数
%
急性阑尾炎
571
43.36
急性胆管炎
148
11.23
急性胆囊炎
174
, 百拇医药
13.21
胆道蛔虫病
10
0.76
急性肠梗阻
120
9.11
腹部创伤
92
6.99
急性全腹膜炎
60
4.56
, 百拇医药
急性胰腺炎
57
4.33
腹腔脓肿
42
3.19
腹内自发出血
25
1.89
肠外瘘
18
1.37
小计
, http://www.100md.com
1317
100
1.3 治疗方法 在治疗方式上，不同的急腹症有较大的差别。腹腔脓肿、急性胰腺炎和肠外瘘中分别有57.14%、45.61%和44.44%的患者保守治疗有效。腹内自发出血、急性全腹膜炎、腹部创伤和急性阑尾炎的急诊手术率分别是100%、98.33%、91.31%和91.59%。肠外瘘、急性胆管炎和急性胰腺炎中分别有55.56%，53.38%和36.85%的患者行延期或择期手术(表2)。
表2.1317例急腹症的治疗方式
急腹症病名
保守治疗
手术治疗
例数
, 百拇医药
%
急诊手术例数
%
延期或择期
手术例数
%
总例数
%
急性阑尾炎
48
8.41
523
91.59
, 百拇医药
0
0
523
91.59
急性胆管炎
19
12.84
50
33.78
79
53.38
129
87.16
, 百拇医药
急性胆囊炎
28
16.09
100
57.47
46
26.44
146
83.91
胆道蛔虫病
10
100
0
, http://www.100md.com
0
0
0
0
0
急性肠梗阻
50
41.67
58
48.33
12
10.00
70
, http://www.100md.com 58.33
腹部创伤
8
8.69
84
91.31
0
0
84
91.31
急性全腹膜炎
1
1.67
, 百拇医药 59
98.33
0
0
59
98.33
急性胰腺炎
26
45.61
10
17.54
21
36.85
, 百拇医药
31
54.39
腹腔脓肿
24
57.14
18
42.86
0
0
18
42.86
腹内自发出血
0
, 百拇医药
0
25
100
0
0
25
100
肠外瘘
8
44.44
0
0
10
55.56
, 百拇医药
10
55.56
小 计
222
16.86
927
70.39
168
12.75
1095
83.14
1.4 抗生素选用情况 本组1317例急腹症，1303(99.47%)例使用抗生素。其中使用氨苄青霉素加灭滴灵的793例，占60.85%(见表3)。使用其它中高档抗生素的211例(16.96%)，其中前三位是西力欣54例，先锋必46例，菌必治42例。
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1.5 并存病 本组有并存病191例，225例次，占17.08%。其中伴心血管系统疾病73例次，呼吸系统疾病59例次，糖尿病53例次，肝硬变25例次，泌尿系统疾病5例次，消化系统疾病4例次，骨折未愈合1例次，神经系统疾患5例次。
1.6 并发症和病死率 并发症的例次分别是：下呼吸道感染25、泌尿系统感染20、切口感染21、切口裂开2、胆漏13、肠漏2、粘连性肠梗阻8、腹内残余感染7、术后出血2、菌群失调3、败血症3、肝功能不全1，MODS36例次(按李通诊断标准〔1〕)共143例次，占10.85%。36例MODS中，病死23例。另腹部创伤致失血性休克死亡2例和重症胰腺炎早期休克死亡1例。因此本组共死亡26例，病死率1.97%(见表3)。
表3.26例死亡的分布 病名
例数
%
, http://www.100md.com
急性阑尾炎
1
0.18
急性胆管炎
2
1.35
急性胆囊炎
0
0
胆道蛔虫病
0
0
急性肠梗阻
, http://www.100md.com
5
4.17
腹部创伤
4
4.35
急性全腹膜炎
3
5.00
急性胰腺炎
6
10.53
腹腔脓肿
2
, 百拇医药
4.76
腹内自发出血
1
4.00
肠外瘘
2
11.11
小计
26
1.97
2 讨论
2.1 外科急腹症的构成情况 本组急腹症中前四位疾病的排序是急性阑尾炎、胆道急症、急性肠梗阻和腹部创伤，与黄莛〔2〕的排序稍有不同，他的排序是急性阑尾炎、急性肠梗阻、急性胆囊炎和胆管炎、胃肠道急性穿孔。但是他在报告1986～1990年5年内2814例急腹症中急性阑尾炎占45.7%，居急腹症之首，与本组结果相近。胆道急症特别是急性胆管炎和胆管蛔虫症在中国南方有更高的发生率〔3〕。另外胆囊结石的发病率逐年上升，可能是导致急性胆囊炎发病率上升的原因。
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2.2 外科急腹症治疗方式的选择 原则上，外科急腹症在入院时都应考虑急诊手术。但由于诊断技术的提高，治疗方式的改进和综合的保守治疗措施的运用，使有些急腹症的急诊手术率明显下降。本组57.14%的腹腔脓肿和45.61%的急性胰腺炎(其中一半以上为重症胰腺炎)患者保守治疗有效。较小的腹腔脓肿单独经强力抗菌治疗可控制，较大的可行B—US导向或CT导向穿刺抽脓加强力抗菌治疗。急性胰腺炎特别是重症胰腺炎，我院采用中西医结合治疗有较大突破，使急诊手术率、脓肿形成率和死亡率都有较大幅度下降。但是腹内自发出血、急性全腹膜炎、腹部创伤和急性阑尾炎一旦诊断成立，均施行急诊手术治疗。
2.3 降低急腹症病死率的措施 应该强调，及时明确诊断、及时正确的治疗，病程中严密的监护和观察，积极治疗并存病和并发症，及有效的器官功能支持仍是急腹症诊治中的主要环节。从单病种病死率看，本组结果与文献所载相近或偏低，但急腹症总病死率1.97%，未查及类似资料的报道。本组中死亡26例，其中23例死于MODS，占88.46%。MODS是近年国际医学研究的热点问题，它是由SIRS(全身性炎症反应综合征)发展面来，可发展为MOF，导致死亡〔4，5〕。MODS是炎症、创伤、出血患者后期死亡的主要原因。作者本人〔6〕研究发现，入院时伴有SIRS的急腹症患者，若在治疗(手术或保守治疗)48小时后仍伴有SIRS，其中相当一部分患者(约1/3)可发展为MODS，因此治疗48小时后的SIRS有预测预后的价值。这提示：①严格按照外科原则，及时有效地修复创伤、控制出血，消除炎症与感染病灶，可逆转SIRS；②治疗48小时后，对于仍伴有SIRS的患者，积极寻找残余感染灶和继发感染灶，纠正病理生理紊乱，进行有效的器官功能支持和调控炎症反应，可能是阻断SIRS发展为MODS的关键，从而降低病死率。
, 百拇医药
3 参考文献
1 李通：多器官功能衰竭。见王德炳，张树基主编：危重急症的诊断与治疗(外科学)。第1版。北京：中国科学技术出版社，1997：18—22。
2 黄莛庭，急腹症。见王德炳，张树基主编：危重急症的诊断与治疗(外科学)，第1版，北京：中国科学技术出版社，1997：170—178。
3 顾倬云，黄志强：中国人胆结石的特点——全国11342份胆结石手术病例的临床调查。中华外科杂志，1987；25(6)：321。
4 Sigfrido RF，Pitter D，Costigan M，et al：The natural history of the SIRS.JAMA，1995；273(2)：117.
5 Roger CB.Immunologic Dissonance：A Continuing Evolution in our understanding of the SIRS and the MODS.Annals of Internal Medicine，1996；128(8)：680.
6 文天夫、雷静、李立，等：外科急腹症患者全身性炎症反应综合征和多器官功能不全综合征的临床研究。华西医科大学学报，1999；30(2)：182。
(收稿日期：1999-01-27), http://www.100md.com
单位：华西医科大学附属第一医院普外科(成都610041)
关键词：外科急腹症；多器官功能不全综合征
华西医学WEST CHINA MEDICAL JOURNAL1999年 第14卷 第2期 Vol 摘要：本文总结了我科近年全年急腹症患者1317例的诊治情况。结果显示：排列前四位的急腹症是急性阑尾炎(43.36%)，胆道急症(25.22%)，急性肠梗阻(9.11%)和腹部创伤(6.99%)。几乎100%的腹内自发出血，急性全腹膜炎、腹部创伤和急性阑尾炎患者经历了急诊手术，而半数左右的腹腔脓肿，急性胰腺炎和肠外瘘保守治疗有效。1303例(99.47%)使用了抗生素，其中83.04%的患者使用的普通抗生素。本组36例发生MODS(发生率2.73%)。最后26例患者死亡(病死率1.97%)，其中23例死于MODS。
, 百拇医药
[中图分类号]R656.1 〔文献标识码〕B
[文章编号]1002-0179(1999)02-0186-02
Clinical Study on 1317 Cases with Surgical Acute Abdomen
WEN Tian-fu，ZHANG Xue-mei，GOU Xiao-qing，et al.
外科急腹症以发病急、变化快、病情重、诊断不易明确，治疗不及时会带来严重后果为特点。我科近年收治急腹症1317例，现总结报告如下：
1 临床资料
1.1 一般资料 本组病例均急诊入院，自动出院者排除，共1317例，其中男性687例，女性630例。年龄15～92岁，平均42.72岁。
, 百拇医药
1.2 外科急腹症构成 本组急腹症前四位疾病依次是急性阑尾炎，胆道急症，急性肠梗阻和腹部创伤(见表1)。
表1.1317例急腹症的构成 病名
例数
%
急性阑尾炎
571
43.36
急性胆管炎
148
11.23
急性胆囊炎
174
, 百拇医药
13.21
胆道蛔虫病
10
0.76
急性肠梗阻
120
9.11
腹部创伤
92
6.99
急性全腹膜炎
60
4.56
, 百拇医药
急性胰腺炎
57
4.33
腹腔脓肿
42
3.19
腹内自发出血
25
1.89
肠外瘘
18
1.37
小计
, http://www.100md.com
1317
100
1.3 治疗方法 在治疗方式上，不同的急腹症有较大的差别。腹腔脓肿、急性胰腺炎和肠外瘘中分别有57.14%、45.61%和44.44%的患者保守治疗有效。腹内自发出血、急性全腹膜炎、腹部创伤和急性阑尾炎的急诊手术率分别是100%、98.33%、91.31%和91.59%。肠外瘘、急性胆管炎和急性胰腺炎中分别有55.56%，53.38%和36.85%的患者行延期或择期手术(表2)。
表2.1317例急腹症的治疗方式
急腹症病名
保守治疗
手术治疗
例数
, 百拇医药
%
急诊手术例数
%
延期或择期
手术例数
%
总例数
%
急性阑尾炎
48
8.41
523
91.59
, 百拇医药
0
0
523
91.59
急性胆管炎
19
12.84
50
33.78
79
53.38
129
87.16
, 百拇医药
急性胆囊炎
28
16.09
100
57.47
46
26.44
146
83.91
胆道蛔虫病
10
100
0
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0
0
0
0
0
急性肠梗阻
50
41.67
58
48.33
12
10.00
70
, http://www.100md.com 58.33
腹部创伤
8
8.69
84
91.31
0
0
84
91.31
急性全腹膜炎
1
1.67
, 百拇医药 59
98.33
0
0
59
98.33
急性胰腺炎
26
45.61
10
17.54
21
36.85
, 百拇医药
31
54.39
腹腔脓肿
24
57.14
18
42.86
0
0
18
42.86
腹内自发出血
0
, 百拇医药
0
25
100
0
0
25
100
肠外瘘
8
44.44
0
0
10
55.56
, 百拇医药
10
55.56
小 计
222
16.86
927
70.39
168
12.75
1095
83.14
1.4 抗生素选用情况 本组1317例急腹症，1303(99.47%)例使用抗生素。其中使用氨苄青霉素加灭滴灵的793例，占60.85%(见表3)。使用其它中高档抗生素的211例(16.96%)，其中前三位是西力欣54例，先锋必46例，菌必治42例。
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1.5 并存病 本组有并存病191例，225例次，占17.08%。其中伴心血管系统疾病73例次，呼吸系统疾病59例次，糖尿病53例次，肝硬变25例次，泌尿系统疾病5例次，消化系统疾病4例次，骨折未愈合1例次，神经系统疾患5例次。
1.6 并发症和病死率 并发症的例次分别是：下呼吸道感染25、泌尿系统感染20、切口感染21、切口裂开2、胆漏13、肠漏2、粘连性肠梗阻8、腹内残余感染7、术后出血2、菌群失调3、败血症3、肝功能不全1，MODS36例次(按李通诊断标准〔1〕)共143例次，占10.85%。36例MODS中，病死23例。另腹部创伤致失血性休克死亡2例和重症胰腺炎早期休克死亡1例。因此本组共死亡26例，病死率1.97%(见表3)。
表3.26例死亡的分布 病名
例数
%
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急性阑尾炎
1
0.18
急性胆管炎
2
1.35
急性胆囊炎
0
0
胆道蛔虫病
0
0
急性肠梗阻
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5
4.17
腹部创伤
4
4.35
急性全腹膜炎
3
5.00
急性胰腺炎
6
10.53
腹腔脓肿
2
, 百拇医药
4.76
腹内自发出血
1
4.00
肠外瘘
2
11.11
小计
26
1.97
2 讨论
2.1 外科急腹症的构成情况 本组急腹症中前四位疾病的排序是急性阑尾炎、胆道急症、急性肠梗阻和腹部创伤，与黄莛〔2〕的排序稍有不同，他的排序是急性阑尾炎、急性肠梗阻、急性胆囊炎和胆管炎、胃肠道急性穿孔。但是他在报告1986～1990年5年内2814例急腹症中急性阑尾炎占45.7%，居急腹症之首，与本组结果相近。胆道急症特别是急性胆管炎和胆管蛔虫症在中国南方有更高的发生率〔3〕。另外胆囊结石的发病率逐年上升，可能是导致急性胆囊炎发病率上升的原因。
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2.2 外科急腹症治疗方式的选择 原则上，外科急腹症在入院时都应考虑急诊手术。但由于诊断技术的提高，治疗方式的改进和综合的保守治疗措施的运用，使有些急腹症的急诊手术率明显下降。本组57.14%的腹腔脓肿和45.61%的急性胰腺炎(其中一半以上为重症胰腺炎)患者保守治疗有效。较小的腹腔脓肿单独经强力抗菌治疗可控制，较大的可行B—US导向或CT导向穿刺抽脓加强力抗菌治疗。急性胰腺炎特别是重症胰腺炎，我院采用中西医结合治疗有较大突破，使急诊手术率、脓肿形成率和死亡率都有较大幅度下降。但是腹内自发出血、急性全腹膜炎、腹部创伤和急性阑尾炎一旦诊断成立，均施行急诊手术治疗。
2.3 降低急腹症病死率的措施 应该强调，及时明确诊断、及时正确的治疗，病程中严密的监护和观察，积极治疗并存病和并发症，及有效的器官功能支持仍是急腹症诊治中的主要环节。从单病种病死率看，本组结果与文献所载相近或偏低，但急腹症总病死率1.97%，未查及类似资料的报道。本组中死亡26例，其中23例死于MODS，占88.46%。MODS是近年国际医学研究的热点问题，它是由SIRS(全身性炎症反应综合征)发展面来，可发展为MOF，导致死亡〔4，5〕。MODS是炎症、创伤、出血患者后期死亡的主要原因。作者本人〔6〕研究发现，入院时伴有SIRS的急腹症患者，若在治疗(手术或保守治疗)48小时后仍伴有SIRS，其中相当一部分患者(约1/3)可发展为MODS，因此治疗48小时后的SIRS有预测预后的价值。这提示：①严格按照外科原则，及时有效地修复创伤、控制出血，消除炎症与感染病灶，可逆转SIRS；②治疗48小时后，对于仍伴有SIRS的患者，积极寻找残余感染灶和继发感染灶，纠正病理生理紊乱，进行有效的器官功能支持和调控炎症反应，可能是阻断SIRS发展为MODS的关键，从而降低病死率。
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3 参考文献
1 李通：多器官功能衰竭。见王德炳，张树基主编：危重急症的诊断与治疗(外科学)。第1版。北京：中国科学技术出版社，1997：18—22。
2 黄莛庭，急腹症。见王德炳，张树基主编：危重急症的诊断与治疗(外科学)，第1版，北京：中国科学技术出版社，1997：170—178。
3 顾倬云，黄志强：中国人胆结石的特点——全国11342份胆结石手术病例的临床调查。中华外科杂志，1987；25(6)：321。
4 Sigfrido RF，Pitter D，Costigan M，et al：The natural history of the SIRS.JAMA，1995；273(2)：117.
5 Roger CB.Immunologic Dissonance：A Continuing Evolution in our understanding of the SIRS and the MODS.Annals of Internal Medicine，1996；128(8)：680.
6 文天夫、雷静、李立，等：外科急腹症患者全身性炎症反应综合征和多器官功能不全综合征的临床研究。华西医科大学学报，1999；30(2)：182。
(收稿日期：1999-01-27), http://www.100md.com