老年人重型颅脑损伤33例救治体会
作者：苏忠 李生 周宝林
单位：100853 北京，中国人民解放军总医院急诊科
关键词：
中华医学杂志990231 作者总结了1993～1997年我院60岁以上的重型颅脑损伤患者共33例，现将救治经过及体会报道如下。
一、临床资料：33例伤员中，男23例，女10例；年龄60～69岁25例，70～79岁5例，80岁以上2例；车祸致伤27例，跌坠伤3例，打击伤3例。着力部位：枕部13例，额顶部10例，顶部5例，额部5例。临床表现：持续性昏迷者23例，一侧瞳孔散大者10例，双侧瞳孔散大者7例，去大脑强直者8例，呼吸不规则、病理性呼吸者11例。受伤至来院时间：最短者30分钟，最长者48小时。手术治疗26例，其中血肿清除并去骨瓣减压14例，脑肿胀、脑挫裂伤减压12例，手术治疗后死亡19例。非手术治疗7例，死亡1例。本组合计死亡20例，死亡率61%。在受伤后4小时内手术9例，死亡9例；4～12小时手术9例，死亡8例；12～24小时内手术4例，死亡2例；24小时后手术4例，死亡1例。由此可见，受伤至手术间隙时间愈短，死亡率愈高。
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二、讨论：老年人颅脑损伤相对较少，主要因其户外活动相对减少；但一旦受到损伤，伤情即很严重且发展迅速，死亡率高，约占同期重型颅脑损伤的27.5%。由于老年人生理上的变化，机体修复功能及抵抗力下降，遭受损伤后恢复慢，并发症多，极易发生多脏器功能衰竭，病死及病残率高。本组病例中30例为交通伤及跌坠伤所致，同时涉及加速、减速、旋转、挤压或挥鞭伤等多种损伤机制，造成全脑弥漫性损害；尤为严重的是大脑半球及脑干的弥漫性的损害，神经轴突牵拉断裂，病人表现为严重的意识障碍，死亡及病残率甚高。
颅脑损伤后所致的急性脑肿胀及脑出血，使颅内压急剧增高，是导致死亡的主要原因。本文33例中，12例在伤后24小时内死亡，其死亡率远高于青壮年。这与老年人生理上的改变所致脑萎缩、脑血管硬化以及脑神经细胞减少，其自身调节功能受损等有关。交通伤所致颅脑损伤常伴其它脏器损伤。本组有11例发生休克，15例伴有四肢或骨盆骨折，7例伴有肝脾损伤，6例伴有胸部损伤。合并伤增加了病情的复杂性，直接影响伤员的预后。因此，正确处理多发伤至关重要，临床需根据具体情况制定抢救措施，实施快速、多途径的救治；为争取时间，尽量减少非必要的辅助检查，重视临床症状及体征的变化，不依赖于特殊检查。对已经出现脑疝者，应根据受伤机理及瞳孔变化情况决定手术部位并立即行钻孔探查；有开颅指征者则开颅清除血肿、去骨瓣减压，同时应用甘露醇及地塞米松以减轻脑水肿。术后严密观察病情的变化，必要时行气管切开，防治并发症。单纯的颅脑损伤，一般不会出现低血压情况，颅脑损伤伴有休克者，应注意有无胸、腹腔内脏出血等，及时作出相应的处理。我们认为颅脑损伤并发颅内血肿，同时合并其它重要脏器损伤者，应在抗休克治疗的同时尽快手术探查，处理脏器伤，开颅手术与腹腔脏器伤手术同时进行。因为休克不纠正，其它治疗亦不能奏效。条件许可时，开颅手术可与抗休克治疗同时进行。老年人各脏器功能衰退，术后并发症多。本组有14例伤员术后发生并发症，其中高热、肺炎9例，急性肺水肿1例，呼吸衰竭2例。因此，术后积极防治并发症亦是抢救老年重型颅脑损伤成败的关键因素之一。
(收稿：1998-09-14 修回：1998-11-15), 百拇医药
单位：100853 北京，中国人民解放军总医院急诊科
关键词：
中华医学杂志990231 作者总结了1993～1997年我院60岁以上的重型颅脑损伤患者共33例，现将救治经过及体会报道如下。
一、临床资料：33例伤员中，男23例，女10例；年龄60～69岁25例，70～79岁5例，80岁以上2例；车祸致伤27例，跌坠伤3例，打击伤3例。着力部位：枕部13例，额顶部10例，顶部5例，额部5例。临床表现：持续性昏迷者23例，一侧瞳孔散大者10例，双侧瞳孔散大者7例，去大脑强直者8例，呼吸不规则、病理性呼吸者11例。受伤至来院时间：最短者30分钟，最长者48小时。手术治疗26例，其中血肿清除并去骨瓣减压14例，脑肿胀、脑挫裂伤减压12例，手术治疗后死亡19例。非手术治疗7例，死亡1例。本组合计死亡20例，死亡率61%。在受伤后4小时内手术9例，死亡9例；4～12小时手术9例，死亡8例；12～24小时内手术4例，死亡2例；24小时后手术4例，死亡1例。由此可见，受伤至手术间隙时间愈短，死亡率愈高。
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二、讨论：老年人颅脑损伤相对较少，主要因其户外活动相对减少；但一旦受到损伤，伤情即很严重且发展迅速，死亡率高，约占同期重型颅脑损伤的27.5%。由于老年人生理上的变化，机体修复功能及抵抗力下降，遭受损伤后恢复慢，并发症多，极易发生多脏器功能衰竭，病死及病残率高。本组病例中30例为交通伤及跌坠伤所致，同时涉及加速、减速、旋转、挤压或挥鞭伤等多种损伤机制，造成全脑弥漫性损害；尤为严重的是大脑半球及脑干的弥漫性的损害，神经轴突牵拉断裂，病人表现为严重的意识障碍，死亡及病残率甚高。
颅脑损伤后所致的急性脑肿胀及脑出血，使颅内压急剧增高，是导致死亡的主要原因。本文33例中，12例在伤后24小时内死亡，其死亡率远高于青壮年。这与老年人生理上的改变所致脑萎缩、脑血管硬化以及脑神经细胞减少，其自身调节功能受损等有关。交通伤所致颅脑损伤常伴其它脏器损伤。本组有11例发生休克，15例伴有四肢或骨盆骨折，7例伴有肝脾损伤，6例伴有胸部损伤。合并伤增加了病情的复杂性，直接影响伤员的预后。因此，正确处理多发伤至关重要，临床需根据具体情况制定抢救措施，实施快速、多途径的救治；为争取时间，尽量减少非必要的辅助检查，重视临床症状及体征的变化，不依赖于特殊检查。对已经出现脑疝者，应根据受伤机理及瞳孔变化情况决定手术部位并立即行钻孔探查；有开颅指征者则开颅清除血肿、去骨瓣减压，同时应用甘露醇及地塞米松以减轻脑水肿。术后严密观察病情的变化，必要时行气管切开，防治并发症。单纯的颅脑损伤，一般不会出现低血压情况，颅脑损伤伴有休克者，应注意有无胸、腹腔内脏出血等，及时作出相应的处理。我们认为颅脑损伤并发颅内血肿，同时合并其它重要脏器损伤者，应在抗休克治疗的同时尽快手术探查，处理脏器伤，开颅手术与腹腔脏器伤手术同时进行。因为休克不纠正，其它治疗亦不能奏效。条件许可时，开颅手术可与抗休克治疗同时进行。老年人各脏器功能衰退，术后并发症多。本组有14例伤员术后发生并发症，其中高热、肺炎9例，急性肺水肿1例，呼吸衰竭2例。因此，术后积极防治并发症亦是抢救老年重型颅脑损伤成败的关键因素之一。
(收稿：1998-09-14 修回：1998-11-15), 百拇医药