半导体激光经巩膜睫状体光凝治疗青光眼
作者：唐忻 刘磊 张舒心
单位：北京同仁医院眼科100730
关键词：激光凝固；青光眼；睫状体
中国激光医学杂志990204摘要：目的：评估半导体激光经巩膜睫状体光凝治疗青光眼的疗效及安全性。
方法：对102例患者的105只药物无法控制眼压且又不宜行滤过手术的重症青光眼(眼压34～82 mmHg，平均44 mmHg±11 mmHg)，通过G探头行半导体激光经巩膜睫状体光凝治疗，激光功率1.5～2.0 W，脉冲时间2 s，避开颞侧90°，在剩余的270°范围内击射12～20点，点间距2 mm。以激光治疗后眼压≤21 mmHg且除外眼球萎缩为治疗成功。
结果：治疗后经过6～18个月(平均12.5个月)的随访观察，治疗成功率达72.4%(76/105)，疼痛控制率为95.2%(59/62)。治疗后平均眼压为20 mmHg±8 mmHg，较治疗前下降55%(P<0.001)。每天使用降眼压药物次数由治疗前的2.7±0.9减至
, http://www.100md.com
1.3±1.1，减少52%(P<0.05)。晚期并发症有慢性色素膜炎(5眼，4.8%)、眼球萎缩(4眼，3.8%)、光感丧失(4眼，3.8%)和低眼压(3眼，2.9%)。
结论：半导体激光经巩膜睫状体光凝是治疗难治性青光眼相对安全、简便、副作用小的有效方法。
Contact Transscleral Cyclophotocoagulation with Diode Laser in the Treatment of Uncontrolled Glaucoma
TANG Xin, LIU Lei, ZHANG Shuxin
Department of Ophthalmology, Tongren Hospital, Beijing 100730
, 百拇医药 ABSTRACT Objective To evaluate the effect and safety of transscleral cyclophotocoagulation with diode laser for glaucoma treatment.
Methods One hundred and five eyes of 102 patients with severe glaucoma(mean IOP was 44 mmHg±11 mmHg) which were neither controlled by medicine nor suitabe for filtering surgery were treated with diode laser transscleral cyclophotocoagulation using G-probe. Each laser application was spaced out 2 mm apart, which produce burns in the ciliary processes during 2 second duration. Omitting to treat the temporal 90° of the circumference of the ciliary body, we delivered 12～20 shots in the remaining 270° with a power of 1.5～2.0 W.
, http://www.100md.com
Results Follow-up observations were conducted for all patients for 6 to 18 months (mean 12.5 months) after diode laser treatment. Overall success rate was 72.4%(76/105). Of the painful eyes, 95.2%(59/62) were rendered comfortable. Mean postoperative IOP was 20 mmHg±8 mmHg and compared with the IOP before treatment a 55% reduction was revealed (P<0.01). The times of antiglaucoma medications used before treatment were decreased from 2.7 ±0.9 to 1.3±1.1, which reduced 52%(P<0.05). The incidence of complications was low. Chronic uveitis occurred in 4.8%, atrophy of eyeball in 3.8%, hypotony in 2.9%, loss of light perception in 3.8%.
, 百拇医药
Conclusions Diode laser transscleral cyclophotocoagulation has such advantages as simplicity, convenience, safety and reliability, so it is one of the effective therapeutic methods to cure refractory glaucoma.
Key words Laser coagulation; Glaucoma; Ciliary body
睫状体光凝已成为治疗难治性青光眼的手段之一，国外最常采用的方式是连续波Nd∶YAG激光睫状体光凝，但由于该激光系统价格昂贵，体积庞大，使这一技术在国内的应用受到极大限制。近年来眼科半导体激光的问世，为睫状体光凝提供了价格经济且便于携带的新型仪器。1996年10月至1997年6月，我们采用半导体激光经巩膜睫状体光凝治疗各类青光眼102例105只眼，现就其临床疗效和安全性进行分析评价。
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对象和方法
一、对象
102例患者中男性55例，女性47例；年龄2～87岁，平均49岁。均为应用可耐受最大剂量的降眼压药物治疗后眼压不能控制而又不适合行眼外滤过性手术者，其中85例(83.3%)用Diamox治疗，36例(35.3%)用高渗剂治疗。
105只青光眼中，原发性闭角型或开角型青光眼(绝对期或近绝对期)22只，新生血管性青光眼30只，眼部手术后青光眼45只，色素膜炎性青光眼6只，虹膜角膜内皮综合征眼2只。视力：0.3～0.8，11眼(10.5%)；0.05～0.2，25眼(23.8%)；<0.05，33眼(31.4%)；无光感，36眼(34.3%)。眼压：34～82 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，平均44 mmHg±11 mmHg。眼部检查眼前节有炎症反应者15眼(14.3%)。
60眼既往接受过青光眼手术，包括滤过性手术36眼(34.3%)，睫状体冷冻术21眼(20.0%)，引流植入物手术3眼(2.9%)。45眼接受过其他手术，其中白内障摘除术17眼，白内障摘除联合人工晶体植入术13眼，白内障摘除联合角膜移植术4眼，晶体、玻璃体切除联合视网膜复位术11眼。
, 百拇医药
二、半导体激光治疗方法
成人球后麻醉，儿童全身麻醉。应用Oculight SLx型半导体激光系统(激光波长810 nm)。放置G探头(石英光纤直径600 μm)必须与眼球视轴平行，探头的底板与眼球的曲面相吻合，底板前缘与角膜缘重叠，其光纤头恰位于角膜缘后1.2 mm处。
治疗时探头无须用力加压巩膜。激光治疗时先把功率设置为1.75 W，脉冲时间2 s。发射激光2次后如果没有听到组织爆破声，则将功率增为2.0 W；如果出现爆破声，将功率调至1.5 W，然后以不产生眼内微爆声的能量发射强度完成整个治疗。
首次治疗时避开颞侧90°，而在剩余的270°范围内操作。激光治疗点数为12～20点，点间距2 mm，以G探头底板半宽为指导，即探头的侧边从前一点的中心通过。
激光治疗后用阿托品及肾上腺皮质激素点眼，并根据眼压情况调整降眼压药物，停用缩瞳剂至少2周。激光治疗后1个月如果眼压不能控制，可重复治疗。
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三、疗效判定标准
激光治疗后，在不用或加用局部抗青光眼药物治疗情况下，眼压≤21 mmHg且除外眼球萎缩，视为治疗成功；眼压>21 mmHg或眼球萎缩，视为治疗失败。
结果
一、激光治疗效果
激光治疗后随访6～18个月(平均12.5个月)，76眼眼压≤21 mmHg，治疗成功率为72.4% (表1)；29眼(27.6%)激光治疗失败，其中25眼眼压>21 mmHg，4眼眼球萎缩。
表1 半导体激光治疗青光眼的成功率
Tab.1 Success rate for treating glaucoma with diode laser 青光眼类型
, http://www.100md.com
Types of glaucoma
治疗眼数
No.of eyes
treated
成功眼数
No. of
successful eyes
治疗成功率
Success rate
(%)
原发性青光眼
Primary glaucoma
, 百拇医药
22
18
81.8
无/人工晶体性青光眼
Aphakia/pseudophakia glaucoma
45
36
80.0
新生血管性青光眼
Neovascular glaucoma
30
16
, http://www.100md.com
53.3
其他类型青光眼
Other types of glaucoma
8
6
75.0
合计 Total
105
76
72.4
1.眼压 治疗后全组患者平均眼压为20 mmHg±8 mmHg，较治疗前的44 mmHg±11 mmHg下降55%(P<0.001)。105眼中，95眼(90.5%)治疗后眼压下降5～52 mmHg(12眼降低5～10 mmHg，32眼降低11～20 mmHg，51眼降低20 mmHg以上)，其中76眼眼压≤21 mmHg；6眼(5.7%)治疗后眼压不变(包括眼压变化在5 mmHg 以内者)；4眼(3.8%)治疗后眼压升高5～20 mmHg。
, 百拇医药
2.视力 以国际视力表视力变化1行为标准，治疗后105眼中29眼 (27.6%)视力下降，64眼(61.0%)视力不变，12眼(11.4%)视力提高；在治疗前视力≥0.05的36眼中，14眼(38.9%)视力下降，17眼(47.2%)视力不变，5眼(13.9%)视力提高。治疗后总的视力情况：0.3～0.9，6眼(5.7%)；
0.05～0.2，27眼(25.7%)；<0.05，32眼(30.5%)；无光感，40眼(38.1%)。
3.用药情况 治疗前每天平均用药次数2.7±0.9，治疗后每天用药次数1.3±1.1，平均减少52%(P<0.05)。激光治疗后41眼(39.0%)无须药物辅助治疗。
4.眼痛症状 治疗前62眼有严重眼痛，治疗后59眼疼痛消失，占95.2%；3眼疼痛明显减轻。
二、激光治疗次数与疗效的关系
, 百拇医药
105眼平均激光治疗1.5次。治疗成功的76眼中，43眼经1次治疗成功，占成功病例的56.6%；28眼经2次治疗成功，占成功病例的36.8%，5眼经3次治疗成功，占成功病例的6.6%，累积成功率72.4%。
三、激光治疗并发症
半导体激光治疗术中、术后的并发症发生情况归纳如表2。
并发症主要发生于新生血管性青光眼，如前房出血4眼、前房渗出8眼、慢性色素膜炎3眼、眼球萎缩4眼。眼球萎缩的4眼中，2眼接受1次激光治疗，2眼接受2次激光治疗。表2 105只青光眼半导体激光治疗术中、术后并发症
Tab.2 Complications of treatment with diode laser
in 105 eyes with glaucoma 并发症 complications
, 百拇医药
眼数
No.of eyes
发生率
Occurrence
(%)
术中 Intraoperative
眼球疼痛 Pain
5
4.8
结膜烧灼 Conjunctival burns
3
2.9
, 百拇医药
术后早期 Early postoperative
前节轻度炎症 Mild iritis
85
81.0
中重度虹膜睫状体炎及前房渗出
Moderate to severe iritis and
anterior chamber exudation
10
9.5
前房出血 Hyphema
5
, 百拇医药
4.8
结膜水肿 Conjunctival swelling
4
3.8
角膜上皮缺损 Corneal epithelial defect
2
1.9
术后晚期 Late postoperative
慢性色素膜炎Chronic uveitis
5
4.8
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眼球萎缩 Atrophy of eyeball
4
3.8
光感丧失 Loss of light perception
4
3.8
低眼压 Hypotony (<5mmHg)
3
2.9
白内障 Cataract
3
5.0*
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角膜失代偿 Corneal decompensation
2
1.9
*n=60
讨论
一、半导体激光的特点及疗效
经巩膜睫状体光凝的实验室研究表明，波长810 nm的半导体激光比波长1 064 nm的Nd∶YAG激光效率高2倍，具有良好的穿透性，且可被睫状体的色素选择性吸收，使组织产生与Nd∶YAG激光照射类似的病理改变[1-3]。目前临床上经巩膜睫状体光凝更多采用接触性治疗方法，即使用特制的光导纤维系统(G探头)将激光导向睫状体，通过光凝固作用破坏睫状体分泌房水的功能。国内关于半导体激光接触性经巩膜睫状体光凝的临床报告不多，我们通过较大样本的临床研究证实了这一技术的有效性和实用性。本研究结果显示，半导体激光经巩膜睫状体光凝治疗重症青光眼的成功率为72.4%，疼痛解除率为95.2%，激光治疗后眼压平均下降55%，每天抗青光眼药物使用次数平均减少52%。本研究结果还表明，半导体激光经巩膜睫状体光凝治疗人工晶体或无晶体性青光眼及原发性青光眼更有效，而治疗新生血管性青光眼效果较差。
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二、半导体激光治疗参数
人尸体眼的实验研究表明，810 nm半导体激光引起睫状体损害的功率为1.5 W，脉冲时间为1.5 s，即所需激光能量为2.25 J[4]。临床研究中，有的作者即采用上述激光治疗参数，在360°范围内完成40次激光发射[5]；也有的作者主张在270°范围内采用较高的能量治疗，即1.75 W/2.0 s (3.5 J)、12～20个激光点[6]；个别研究用了更高的激光能量(4.0～6.5 J)。高能量的激光治疗虽然可以提高成功率，减少重复治疗的次数，但由此产生的并发症也相应增加[7]。激光治疗时的爆破声代表眼内组织的破损，Kosoko等[8]根据这一烧灼阈值调节功率以决定激光治疗的实际能量。我们借鉴Kosoko等的方法并参考有关资料，确定了本研究的激光治疗参数，即功率1.5～2.0 W、脉冲时间2 s、能量3～4 J，在270°范围内完成12～20次的激光发射，使激光治疗成功率达到72.4%，与国外报道66%～70%的成功率[5,6,8]基本相同。
, 百拇医药
三、半导体激光治疗的并发症
与Nd∶YAG激光睫状体光凝和睫状体冷冻相比较，半导体激光经巩膜睫状体光凝并发症少、发生率低。本组病例最常见的并发症是不同程度的前节炎症反应，包括前节轻度炎症、中重度虹膜睫状体炎及前房渗出，占90.5%(95只眼)，经药物治疗后多在1周左右消退或好转，但有5眼(4.8%)发展为慢性色素膜炎。半导体激光经巩膜睫状体光凝治疗后，29眼(27.6%)视力下降，特别是有视力眼视力下降的比例更大(14/36,38.9%)，这与国外学者的报告[5-8]基本一致。视力下降的原因包括角膜失代偿、白内障发展、人工晶体后囊纤维化、色素膜炎、低眼压、黄斑水肿、眼球萎缩以及眼压失控青光眼进展等。有些治疗成功的病例视力下降的原因不明，似乎睫状体光凝治疗本身可引起视力减低。半导体激光经巩膜睫状体光凝治疗后最严重的并发症是低眼压和眼球萎缩，Bloom等[5]报告其发生率分别为1%和0.5%，本组病例的发生率分别为2.9%和3.8%，可能与国人睫状体色素较多以致其吸收更多的激光能量有关。
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四、半导体激光治疗的优点及缺陷
半导体激光经巩膜睫状体光凝的优点：(1)低眼压及眼球萎缩发生率低。(2)术后无眼球疼痛症状，眼内炎症反应轻。(3)在短期内眼压迅速降低，较少引起术后一过性眼压升高。(4)对眼睑、结膜及巩膜影响小。总之，半导体激光定位准确，选择性破坏睫状体，因而并发症相对较少，而其疗效与睫状体冷冻基本相同[9]。
半导体激光经巩膜睫状体光凝的缺陷：(1)治疗后即使眼压控制正常，有些青光眼视力仍持续下降。(2)约1/3～1/2的病例需重复治疗才能获得满意效果。降压效果不佳或无效可能系睫状体解剖及功能的个体差异。
五、应用半导体激光治疗青光眼的注意事项
半导体激光在临床应用基本安全，但以下问题值得注意。
1.激光治疗时操作以角膜缘为标志，即G探头前缘与角膜缘重叠，此时光纤头恰位于角膜缘后1.2 mm处。对角膜缘有病理改变的眼如血管翳、老年环，或眼球容积异常的眼如牛眼、高度近视，则需采用透照法使睫状体准确定位而提高疗效。
, 百拇医药
2.半导体激光最佳治疗效果一般在治疗后1～2周出现，重复治疗应在首次激光治疗2周后进行，最好在1个月左右。若重复治疗过早或重复治疗过多，有发生低眼压和眼球萎缩的危险。
3.难治性青光眼病情复杂，治疗时要考虑相关因素。如伴有视网膜病变的新生血管性青光眼，采用睫状体光凝结合全视网膜光凝可提高疗效。半导体激光并发症多发生于新生血管性青光眼，治疗时应严格控制激光条件，切不可过量。眼内硅油填充术后的青光眼，激光治疗的能量及范围要少于常规治疗量，以避免硅油取出后低眼压的发生。
4.对伴有角巩膜葡萄肿的青光眼，激光治疗时应避开葡萄肿的位置，否则可引起眼球穿孔；若葡萄肿范围较大，最好选择睫状体冷冻或其他疗法。此外，结膜高度水肿或结膜囊明显狭窄者也不宜选择激光治疗。
六、小结
半导体激光经巩膜睫状体光凝是治疗难治性青光眼相对安全、简便、副作用小的有效方法，它以其独特的优点弥补了传统疗法的不足，但若应用不当也会引起严重并发症。 参考文献
, 百拇医药
[1] Peyman GA, Naguib KS, Gaasterland D. Transscleral application of a semiconductor diode laser. Lasers Surg Med, 1990, 10:569-575.
[2] Assia EI, Hennis HL, Stewart WC, et al. A comparison of neodymium:yttrium aluminum garnet and diode laser transscleral cyclophotocoagulation and cyclocryotherapy. Invest Ophthalmol Vis Sci, 1991, 32:2774-2778.
[3] Brancato R, Leoni G, Trabucchi G, et al. Histopathology of continuous wave neodymium:yttrium aluminum garnet and diode laser contact trans-scleral lesions in rabbit ciliary body. A comparative study. Invest Ophthalmol Vis Sci,1991,32:1586-1592.
, 百拇医药
[4] Hennis HL, Assia E, Stewart WC, et al. Transscleral cyclophotocoagulation using a semiconductor diode laser in cadaver eyes. Ophthalmic Surg, 1991, 22:274-278.
[5] Bloom PA, Tsai JC, Sharma K, et al. “Cyclodiode”. Trans scleral diode laser cyclophotocoagulation in the treatment of advanced refractory glaucoma. Ophthalmology, 1997, 104:1508-1519.
[6] Hamard P, Gayraud JM ,Kopel J, et al. Treatment of refractory glaucomas by transscleral cyclophotocoagulation using semiconductor diode laser. Analysis of 50 patients followed-up over 19 months. J Fr Ophthalmol, 1997, 20:125-133.
, 百拇医药
[7] Brancato R, Carassa RG, Bettin P, et al. Contact transscleral cyclophotocoagulation with diode laser in refractory glaucoma. Eur J Ophthalmol, 1995, 5:32-39.
[8] Kosoko O, Gaasterland DE, Pollack IP, et al. Long-term outcome of initial ciliary ablation with contact diode laser transscleral cyclophotocoagulation for severe glaucoma. Ophthalmology, 1996, 103:1294-1302.
[9] 唐忻, 田蓓, 刘磊, 等。半导体激光治疗重症青光眼——睫状体光凝和睫状体冷冻的对比研究。眼科, 1998, 7:150-153.
收稿日期：1998-05-11, 百拇医药
单位：北京同仁医院眼科100730
关键词：激光凝固；青光眼；睫状体
中国激光医学杂志990204摘要：目的：评估半导体激光经巩膜睫状体光凝治疗青光眼的疗效及安全性。
方法：对102例患者的105只药物无法控制眼压且又不宜行滤过手术的重症青光眼(眼压34～82 mmHg，平均44 mmHg±11 mmHg)，通过G探头行半导体激光经巩膜睫状体光凝治疗，激光功率1.5～2.0 W，脉冲时间2 s，避开颞侧90°，在剩余的270°范围内击射12～20点，点间距2 mm。以激光治疗后眼压≤21 mmHg且除外眼球萎缩为治疗成功。
结果：治疗后经过6～18个月(平均12.5个月)的随访观察，治疗成功率达72.4%(76/105)，疼痛控制率为95.2%(59/62)。治疗后平均眼压为20 mmHg±8 mmHg，较治疗前下降55%(P<0.001)。每天使用降眼压药物次数由治疗前的2.7±0.9减至
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1.3±1.1，减少52%(P<0.05)。晚期并发症有慢性色素膜炎(5眼，4.8%)、眼球萎缩(4眼，3.8%)、光感丧失(4眼，3.8%)和低眼压(3眼，2.9%)。
结论：半导体激光经巩膜睫状体光凝是治疗难治性青光眼相对安全、简便、副作用小的有效方法。
Contact Transscleral Cyclophotocoagulation with Diode Laser in the Treatment of Uncontrolled Glaucoma
TANG Xin, LIU Lei, ZHANG Shuxin
Department of Ophthalmology, Tongren Hospital, Beijing 100730
, 百拇医药 ABSTRACT Objective To evaluate the effect and safety of transscleral cyclophotocoagulation with diode laser for glaucoma treatment.
Methods One hundred and five eyes of 102 patients with severe glaucoma(mean IOP was 44 mmHg±11 mmHg) which were neither controlled by medicine nor suitabe for filtering surgery were treated with diode laser transscleral cyclophotocoagulation using G-probe. Each laser application was spaced out 2 mm apart, which produce burns in the ciliary processes during 2 second duration. Omitting to treat the temporal 90° of the circumference of the ciliary body, we delivered 12～20 shots in the remaining 270° with a power of 1.5～2.0 W.
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Results Follow-up observations were conducted for all patients for 6 to 18 months (mean 12.5 months) after diode laser treatment. Overall success rate was 72.4%(76/105). Of the painful eyes, 95.2%(59/62) were rendered comfortable. Mean postoperative IOP was 20 mmHg±8 mmHg and compared with the IOP before treatment a 55% reduction was revealed (P<0.01). The times of antiglaucoma medications used before treatment were decreased from 2.7 ±0.9 to 1.3±1.1, which reduced 52%(P<0.05). The incidence of complications was low. Chronic uveitis occurred in 4.8%, atrophy of eyeball in 3.8%, hypotony in 2.9%, loss of light perception in 3.8%.
, 百拇医药
Conclusions Diode laser transscleral cyclophotocoagulation has such advantages as simplicity, convenience, safety and reliability, so it is one of the effective therapeutic methods to cure refractory glaucoma.
Key words Laser coagulation; Glaucoma; Ciliary body
睫状体光凝已成为治疗难治性青光眼的手段之一，国外最常采用的方式是连续波Nd∶YAG激光睫状体光凝，但由于该激光系统价格昂贵，体积庞大，使这一技术在国内的应用受到极大限制。近年来眼科半导体激光的问世，为睫状体光凝提供了价格经济且便于携带的新型仪器。1996年10月至1997年6月，我们采用半导体激光经巩膜睫状体光凝治疗各类青光眼102例105只眼，现就其临床疗效和安全性进行分析评价。
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对象和方法
一、对象
102例患者中男性55例，女性47例；年龄2～87岁，平均49岁。均为应用可耐受最大剂量的降眼压药物治疗后眼压不能控制而又不适合行眼外滤过性手术者，其中85例(83.3%)用Diamox治疗，36例(35.3%)用高渗剂治疗。
105只青光眼中，原发性闭角型或开角型青光眼(绝对期或近绝对期)22只，新生血管性青光眼30只，眼部手术后青光眼45只，色素膜炎性青光眼6只，虹膜角膜内皮综合征眼2只。视力：0.3～0.8，11眼(10.5%)；0.05～0.2，25眼(23.8%)；<0.05，33眼(31.4%)；无光感，36眼(34.3%)。眼压：34～82 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，平均44 mmHg±11 mmHg。眼部检查眼前节有炎症反应者15眼(14.3%)。
60眼既往接受过青光眼手术，包括滤过性手术36眼(34.3%)，睫状体冷冻术21眼(20.0%)，引流植入物手术3眼(2.9%)。45眼接受过其他手术，其中白内障摘除术17眼，白内障摘除联合人工晶体植入术13眼，白内障摘除联合角膜移植术4眼，晶体、玻璃体切除联合视网膜复位术11眼。
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二、半导体激光治疗方法
成人球后麻醉，儿童全身麻醉。应用Oculight SLx型半导体激光系统(激光波长810 nm)。放置G探头(石英光纤直径600 μm)必须与眼球视轴平行，探头的底板与眼球的曲面相吻合，底板前缘与角膜缘重叠，其光纤头恰位于角膜缘后1.2 mm处。
治疗时探头无须用力加压巩膜。激光治疗时先把功率设置为1.75 W，脉冲时间2 s。发射激光2次后如果没有听到组织爆破声，则将功率增为2.0 W；如果出现爆破声，将功率调至1.5 W，然后以不产生眼内微爆声的能量发射强度完成整个治疗。
首次治疗时避开颞侧90°，而在剩余的270°范围内操作。激光治疗点数为12～20点，点间距2 mm，以G探头底板半宽为指导，即探头的侧边从前一点的中心通过。
激光治疗后用阿托品及肾上腺皮质激素点眼，并根据眼压情况调整降眼压药物，停用缩瞳剂至少2周。激光治疗后1个月如果眼压不能控制，可重复治疗。
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三、疗效判定标准
激光治疗后，在不用或加用局部抗青光眼药物治疗情况下，眼压≤21 mmHg且除外眼球萎缩，视为治疗成功；眼压>21 mmHg或眼球萎缩，视为治疗失败。
结果
一、激光治疗效果
激光治疗后随访6～18个月(平均12.5个月)，76眼眼压≤21 mmHg，治疗成功率为72.4% (表1)；29眼(27.6%)激光治疗失败，其中25眼眼压>21 mmHg，4眼眼球萎缩。
表1 半导体激光治疗青光眼的成功率
Tab.1 Success rate for treating glaucoma with diode laser 青光眼类型
, http://www.100md.com
Types of glaucoma
治疗眼数
No.of eyes
treated
成功眼数
No. of
successful eyes
治疗成功率
Success rate
(%)
原发性青光眼
Primary glaucoma
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22
18
81.8
无/人工晶体性青光眼
Aphakia/pseudophakia glaucoma
45
36
80.0
新生血管性青光眼
Neovascular glaucoma
30
16
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53.3
其他类型青光眼
Other types of glaucoma
8
6
75.0
合计 Total
105
76
72.4
1.眼压 治疗后全组患者平均眼压为20 mmHg±8 mmHg，较治疗前的44 mmHg±11 mmHg下降55%(P<0.001)。105眼中，95眼(90.5%)治疗后眼压下降5～52 mmHg(12眼降低5～10 mmHg，32眼降低11～20 mmHg，51眼降低20 mmHg以上)，其中76眼眼压≤21 mmHg；6眼(5.7%)治疗后眼压不变(包括眼压变化在5 mmHg 以内者)；4眼(3.8%)治疗后眼压升高5～20 mmHg。
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2.视力 以国际视力表视力变化1行为标准，治疗后105眼中29眼 (27.6%)视力下降，64眼(61.0%)视力不变，12眼(11.4%)视力提高；在治疗前视力≥0.05的36眼中，14眼(38.9%)视力下降，17眼(47.2%)视力不变，5眼(13.9%)视力提高。治疗后总的视力情况：0.3～0.9，6眼(5.7%)；
0.05～0.2，27眼(25.7%)；<0.05，32眼(30.5%)；无光感，40眼(38.1%)。
3.用药情况 治疗前每天平均用药次数2.7±0.9，治疗后每天用药次数1.3±1.1，平均减少52%(P<0.05)。激光治疗后41眼(39.0%)无须药物辅助治疗。
4.眼痛症状 治疗前62眼有严重眼痛，治疗后59眼疼痛消失，占95.2%；3眼疼痛明显减轻。
二、激光治疗次数与疗效的关系
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105眼平均激光治疗1.5次。治疗成功的76眼中，43眼经1次治疗成功，占成功病例的56.6%；28眼经2次治疗成功，占成功病例的36.8%，5眼经3次治疗成功，占成功病例的6.6%，累积成功率72.4%。
三、激光治疗并发症
半导体激光治疗术中、术后的并发症发生情况归纳如表2。
并发症主要发生于新生血管性青光眼，如前房出血4眼、前房渗出8眼、慢性色素膜炎3眼、眼球萎缩4眼。眼球萎缩的4眼中，2眼接受1次激光治疗，2眼接受2次激光治疗。表2 105只青光眼半导体激光治疗术中、术后并发症
Tab.2 Complications of treatment with diode laser
in 105 eyes with glaucoma 并发症 complications
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眼数
No.of eyes
发生率
Occurrence
(%)
术中 Intraoperative
眼球疼痛 Pain
5
4.8
结膜烧灼 Conjunctival burns
3
2.9
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术后早期 Early postoperative
前节轻度炎症 Mild iritis
85
81.0
中重度虹膜睫状体炎及前房渗出
Moderate to severe iritis and
anterior chamber exudation
10
9.5
前房出血 Hyphema
5
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4.8
结膜水肿 Conjunctival swelling
4
3.8
角膜上皮缺损 Corneal epithelial defect
2
1.9
术后晚期 Late postoperative
慢性色素膜炎Chronic uveitis
5
4.8
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眼球萎缩 Atrophy of eyeball
4
3.8
光感丧失 Loss of light perception
4
3.8
低眼压 Hypotony (<5mmHg)
3
2.9
白内障 Cataract
3
5.0*
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角膜失代偿 Corneal decompensation
2
1.9
*n=60
讨论
一、半导体激光的特点及疗效
经巩膜睫状体光凝的实验室研究表明，波长810 nm的半导体激光比波长1 064 nm的Nd∶YAG激光效率高2倍，具有良好的穿透性，且可被睫状体的色素选择性吸收，使组织产生与Nd∶YAG激光照射类似的病理改变[1-3]。目前临床上经巩膜睫状体光凝更多采用接触性治疗方法，即使用特制的光导纤维系统(G探头)将激光导向睫状体，通过光凝固作用破坏睫状体分泌房水的功能。国内关于半导体激光接触性经巩膜睫状体光凝的临床报告不多，我们通过较大样本的临床研究证实了这一技术的有效性和实用性。本研究结果显示，半导体激光经巩膜睫状体光凝治疗重症青光眼的成功率为72.4%，疼痛解除率为95.2%，激光治疗后眼压平均下降55%，每天抗青光眼药物使用次数平均减少52%。本研究结果还表明，半导体激光经巩膜睫状体光凝治疗人工晶体或无晶体性青光眼及原发性青光眼更有效，而治疗新生血管性青光眼效果较差。
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二、半导体激光治疗参数
人尸体眼的实验研究表明，810 nm半导体激光引起睫状体损害的功率为1.5 W，脉冲时间为1.5 s，即所需激光能量为2.25 J[4]。临床研究中，有的作者即采用上述激光治疗参数，在360°范围内完成40次激光发射[5]；也有的作者主张在270°范围内采用较高的能量治疗，即1.75 W/2.0 s (3.5 J)、12～20个激光点[6]；个别研究用了更高的激光能量(4.0～6.5 J)。高能量的激光治疗虽然可以提高成功率，减少重复治疗的次数，但由此产生的并发症也相应增加[7]。激光治疗时的爆破声代表眼内组织的破损，Kosoko等[8]根据这一烧灼阈值调节功率以决定激光治疗的实际能量。我们借鉴Kosoko等的方法并参考有关资料，确定了本研究的激光治疗参数，即功率1.5～2.0 W、脉冲时间2 s、能量3～4 J，在270°范围内完成12～20次的激光发射，使激光治疗成功率达到72.4%，与国外报道66%～70%的成功率[5,6,8]基本相同。
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三、半导体激光治疗的并发症
与Nd∶YAG激光睫状体光凝和睫状体冷冻相比较，半导体激光经巩膜睫状体光凝并发症少、发生率低。本组病例最常见的并发症是不同程度的前节炎症反应，包括前节轻度炎症、中重度虹膜睫状体炎及前房渗出，占90.5%(95只眼)，经药物治疗后多在1周左右消退或好转，但有5眼(4.8%)发展为慢性色素膜炎。半导体激光经巩膜睫状体光凝治疗后，29眼(27.6%)视力下降，特别是有视力眼视力下降的比例更大(14/36,38.9%)，这与国外学者的报告[5-8]基本一致。视力下降的原因包括角膜失代偿、白内障发展、人工晶体后囊纤维化、色素膜炎、低眼压、黄斑水肿、眼球萎缩以及眼压失控青光眼进展等。有些治疗成功的病例视力下降的原因不明，似乎睫状体光凝治疗本身可引起视力减低。半导体激光经巩膜睫状体光凝治疗后最严重的并发症是低眼压和眼球萎缩，Bloom等[5]报告其发生率分别为1%和0.5%，本组病例的发生率分别为2.9%和3.8%，可能与国人睫状体色素较多以致其吸收更多的激光能量有关。
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四、半导体激光治疗的优点及缺陷
半导体激光经巩膜睫状体光凝的优点：(1)低眼压及眼球萎缩发生率低。(2)术后无眼球疼痛症状，眼内炎症反应轻。(3)在短期内眼压迅速降低，较少引起术后一过性眼压升高。(4)对眼睑、结膜及巩膜影响小。总之，半导体激光定位准确，选择性破坏睫状体，因而并发症相对较少，而其疗效与睫状体冷冻基本相同[9]。
半导体激光经巩膜睫状体光凝的缺陷：(1)治疗后即使眼压控制正常，有些青光眼视力仍持续下降。(2)约1/3～1/2的病例需重复治疗才能获得满意效果。降压效果不佳或无效可能系睫状体解剖及功能的个体差异。
五、应用半导体激光治疗青光眼的注意事项
半导体激光在临床应用基本安全，但以下问题值得注意。
1.激光治疗时操作以角膜缘为标志，即G探头前缘与角膜缘重叠，此时光纤头恰位于角膜缘后1.2 mm处。对角膜缘有病理改变的眼如血管翳、老年环，或眼球容积异常的眼如牛眼、高度近视，则需采用透照法使睫状体准确定位而提高疗效。
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2.半导体激光最佳治疗效果一般在治疗后1～2周出现，重复治疗应在首次激光治疗2周后进行，最好在1个月左右。若重复治疗过早或重复治疗过多，有发生低眼压和眼球萎缩的危险。
3.难治性青光眼病情复杂，治疗时要考虑相关因素。如伴有视网膜病变的新生血管性青光眼，采用睫状体光凝结合全视网膜光凝可提高疗效。半导体激光并发症多发生于新生血管性青光眼，治疗时应严格控制激光条件，切不可过量。眼内硅油填充术后的青光眼，激光治疗的能量及范围要少于常规治疗量，以避免硅油取出后低眼压的发生。
4.对伴有角巩膜葡萄肿的青光眼，激光治疗时应避开葡萄肿的位置，否则可引起眼球穿孔；若葡萄肿范围较大，最好选择睫状体冷冻或其他疗法。此外，结膜高度水肿或结膜囊明显狭窄者也不宜选择激光治疗。
六、小结
半导体激光经巩膜睫状体光凝是治疗难治性青光眼相对安全、简便、副作用小的有效方法，它以其独特的优点弥补了传统疗法的不足，但若应用不当也会引起严重并发症。 参考文献
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[3] Brancato R, Leoni G, Trabucchi G, et al. Histopathology of continuous wave neodymium:yttrium aluminum garnet and diode laser contact trans-scleral lesions in rabbit ciliary body. A comparative study. Invest Ophthalmol Vis Sci,1991,32:1586-1592.
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收稿日期：1998-05-11, 百拇医药