发热、抽搐、意识障碍一例
作者：赵鸿 王勤环 斯崇文
单位：北京医科大学附属第一医院感染疾病科 100034
关键词：
临床内科杂志/990231 病历摘要
患者,男性,29岁。因发热、头痛9天,抽搐、意识不清7天于1997年11月17日4 PM急诊入院。患者于1997年11月8日发热(未测体温)、头痛,11日突发全身抽搐,头后仰,颈项强直,牙关紧闭,四肢屈曲,意识不清,无二便失禁,经针灸人中穴等处理,约1小时后抽搐停止,神智清楚。此后多次出现右侧肢体、面部和全身抽搐伴意识不清(每次持续约10分钟即自行缓解)。12日因抽搐、多语、欣快感就诊于急诊科,行头颅CT、脑电图及腰穿检查,拟诊为散发性脑炎,予抗炎(头孢曲松)、脱水(甘露醇)、镇静(氯硝安定)及大剂量地塞米松(60mg/d,共5天)等治疗无效,于17日入院。患者既往体健。查体:T 39.4℃,P 96次/分,R 44次/分,BP 13/9 kPa,深昏迷,压眶反射消失,双瞳孔等大等圆,对光反射迟钝。颈无抵抗。口唇无疱疹。呼吸浅促,呼吸音粗,未闻湿罗音。心律齐,心率96次/分。腹软。四肢肌张力减弱。深、浅反射消失。克氏征(-),布氏征(-),巴氏征(-)。辅助检查:血常规WBC 12.3×109/L,N 0.64,L 0.34,M0.02,Hb 144g/L,PLT 207×109/L。肝功能:ALT 349 IU/L,AST 202 IU/L,总胆红素 10.5 μmol/L,直接胆红素 27 μmol/L,ALP 95 IU/L,GGT 100 IU/L,BUN 7.41 mmol/L。急诊头颅CT:平扫未见明显异常。脑电图:以左侧中央明显的重度异常。于11月13日、18日作腰穿检查,脑脊液外观均为无色透明,压力300 mmH2O、240 mmH2O;潘氏试验(-)。细胞总数4/mm3;有核细胞两次均为0。蛋白0.3 g/L、0.5 g/L;糖4.98 mmol/L、6.25 mmol/L,氯化物122.5 mmol/L、120.1 mmol/L.两次革兰氏染色、抗酸染色、墨汁染色均阴性。11月18日查脑脊液中麻疹病毒IgG抗体<1∶5(血中1∶1 600);EBV的VCA-IgM抗体脑脊液、血中均阴性;单纯疱疹病毒IgG抗体脑脊液中<1∶5;血中<1∶100。住院经过:入院后即予抗病毒(干扰素、无环鸟苷)、抗炎(头孢曲松)、增强免疫力(丙种球蛋白、胸腺肽)、脱水(甘露醇、50%葡萄糖、速尿)及抑制胃酸分泌(甲晴咪胍)、对症支持等治疗。入院后体温始终在39℃以上。于入院后第10小时出现呼吸暂停,予呼吸机人工辅助呼吸。入院后第18小时出现休克,予扩容、纠酸、升压、强心治疗;第28小时发现黑便,予止血、输血治疗;第38小时,因发现腹部逐渐膨隆行腹穿,腹水为黑酱油色,培养为念珠菌属。血培养阴性。既停用头孢曲松、地塞米松,加用氟康唑。于第52小时呼吸心跳停止。行头颅局部尸解。直接死亡原因:感染中毒性休克,脑疝,霉菌性败血症?
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临床讨论
赵鸿医师(传染科) 病历特点:(1)青年男性,既往体健,冬季急性起病。(2)以抽搐、高热、意识障碍为首发主要症状,随之出现深昏迷、消化道出血、休克、霉菌感染。(3)腰穿示颅压增高,脑脊液常规基本正常,18日生化中糖高(6.25 mmol/L)与血糖高(14.1 mmol/L)有关。脑电图提示以左侧为主的脑实质损害与患者频发右侧肢体、面部抽搐相符。头颅CT正常。因此,排除颅内出血、肿瘤的可能,考虑是中枢神经系统感染。根据脑脊液细菌学、霉菌学检查结果及临床特点,除外结核性脑膜炎、化脓性脑膜炎和霉菌性脑膜炎。综合以上特点,患者以严重脑实质损害为主要表现,诊断为病毒性脑膜脑炎。据流行病学史,可除外森林脑炎、腮腺炎病毒所致脑炎及乙型脑炎。巨细胞病毒、EB病毒、肠道病毒感染累及中枢神经系统,发生率低、病情轻,多为自限性,也与本例表现不符。单纯疱疹病毒性脑炎(HSE)病情重、发展快,主要是脑实质的出血、坏死。病毒对额叶、颞叶的亲和力大,常可有精神异常、癫痫样发作,脑脊液多为浆液样改变,但也有文献报道可以基本正常。上诉均与本例表现相符。本例考虑为单纯疱疹病毒性脑炎。消化道出血原因有两方面,脑部炎症及大剂量激素所致应激性溃疡出血。腹腔霉菌感染可能与在急诊室时应用大剂量激素及长时间使用广谱抗生素有关。
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李越兴医师(神经病理科) 头颅大体标本:脑水肿并海马沟回疝,急性脑膜脑炎。镜下见主要病变为神经细胞变性、坏死、噬节,可见影子细胞。胶质细胞增生,胶质结节形成。小血管周围有大量炎性细胞浸润,形成血管套袖。额叶、顶叶、岛叶、颞叶均可见片状坏死,血管扩张充血,血细胞渗出形成数个小片状出血灶,以额叶最明显。岛叶内有一个0.3×0.5cm大小的出血灶。病理诊断为病毒性脑炎,单纯疱疹病毒可能性大。因未找到核内包涵体,不能确诊。镜下未见脱髓鞘改变。
王勤环教授(传染科) 病例特点如前诉。根据临床特点和辅助检查结果可除外颅内出血和占位性病变,化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、霉菌性脑膜炎等,考虑是病毒性脑膜脑炎。许多病毒感染累及中枢神经系统,病程多为自限性。森林脑炎、流行性乙型脑炎均有流行病学史。病情凶险的病毒性脑炎,临床以单纯疱疹性脑炎和流行性乙型脑炎多见。与流行性乙型脑炎相比,单纯疱疹性脑炎全年散发,无季节性;起病急,病情更重;在病程早期既可有抽搐、癫痫样发作而就诊于神经科(本例即是);意识障碍发生早、持续时间长;脑组织病理以脑实质出血、坏死为特点;这些均与本例相符,故诊断为病毒性脑炎,单纯疱疹病毒可能性大。单纯疱疹病毒性脑炎确诊较困难。从脑脊液中分离病毒阳性率低;检测病毒抗原、IgM抗体方法繁琐且敏感性、特异性不高,临床未开展;用PCR方法检测病毒核酸的方法不稳定,未广泛用于临床。脑组织活检见脑实质出血、坏死,找到核内包涵体是确诊依据,但为有创性,难以为患者接受,多为尸解诊断。因此,临床表现急、重的病毒性脑炎应想到本病。单纯疱疹性脑炎的典型脑脊液改变,除具病毒性脑炎的特点外,还可见红细胞。但也有少数患者脑脊液可基本正常,如本例。流行性乙型脑炎患者中约10%脑脊液基本正常。此时须与急性脱髓鞘病变鉴别。同时检测血清、脑脊液中单纯疱疹病毒IgG抗体(二者滴度之比<20)可协助单纯疱疹性脑炎的诊断。本例此抗体滴度不高的原因可能是:(1)在病程10天时IgG抗体未完全形成;(2)大剂量激素的应用抑制抗体形成。本例脑组织中未找到核内包涵体,无法确诊单纯疱疹病毒脑炎,但脑实质有出血坏死,岛叶有出血灶,结合临床特点,仍考虑是单纯疱疹病毒脑炎的可能性最大。
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吴丽娟医师(神经科) 急性炎性脱髓鞘病、感染后脑炎、急性播散性脑脊髓膜炎实际上是同一种疾病。是在感染性疾病或接种疫苗后14天左右发生的变态反应性疾病。脑脊液除压力增高外可基本正常;病理提示脑白质内有脱髓鞘改变;治疗上主张短期应用大剂量激素。本例无前驱感染史、未接种疫苗;脑白质未见脱髓鞘病变;病程早期即有欣快、抽搐、意识丧失,虽脑脊液基本正常,也可除外急性炎性脱髓鞘病变,考虑病毒性脑炎可能性大。脑实质有出血、坏死,可见影子细胞,以单纯疱疹病毒感染的可能性最大,最后确诊应根据神经细胞和胶质细胞核内发现包涵体。
王勤环教授(传染科) 单纯疱疹病毒性脑炎起病急、病情凶险,预后差,死亡率为19%～50%,存活者致残率为25%～50%。后遗症包括肢瘫、失语、癫痫、震颤及精神障碍等。本病早期应用无环鸟苷治疗有一定效果。但本病不具有特异性的症状、体征和实用的无创性诊断方法,确诊较为困难。因此,临床疑诊本病时,在完善相关检查的同时,必须尽早应用抗病毒、降颅压、抗脑水肿等综合治疗。在无法除外病毒性脑炎时,不宜使用大剂量激素,以免引起难以治疗的合并症。
收稿:1998-06-30 修回:1998-09-30, 百拇医药
单位：北京医科大学附属第一医院感染疾病科 100034
关键词：
临床内科杂志/990231 病历摘要
患者,男性,29岁。因发热、头痛9天,抽搐、意识不清7天于1997年11月17日4 PM急诊入院。患者于1997年11月8日发热(未测体温)、头痛,11日突发全身抽搐,头后仰,颈项强直,牙关紧闭,四肢屈曲,意识不清,无二便失禁,经针灸人中穴等处理,约1小时后抽搐停止,神智清楚。此后多次出现右侧肢体、面部和全身抽搐伴意识不清(每次持续约10分钟即自行缓解)。12日因抽搐、多语、欣快感就诊于急诊科,行头颅CT、脑电图及腰穿检查,拟诊为散发性脑炎,予抗炎(头孢曲松)、脱水(甘露醇)、镇静(氯硝安定)及大剂量地塞米松(60mg/d,共5天)等治疗无效,于17日入院。患者既往体健。查体:T 39.4℃,P 96次/分,R 44次/分,BP 13/9 kPa,深昏迷,压眶反射消失,双瞳孔等大等圆,对光反射迟钝。颈无抵抗。口唇无疱疹。呼吸浅促,呼吸音粗,未闻湿罗音。心律齐,心率96次/分。腹软。四肢肌张力减弱。深、浅反射消失。克氏征(-),布氏征(-),巴氏征(-)。辅助检查:血常规WBC 12.3×109/L,N 0.64,L 0.34,M0.02,Hb 144g/L,PLT 207×109/L。肝功能:ALT 349 IU/L,AST 202 IU/L,总胆红素 10.5 μmol/L,直接胆红素 27 μmol/L,ALP 95 IU/L,GGT 100 IU/L,BUN 7.41 mmol/L。急诊头颅CT:平扫未见明显异常。脑电图:以左侧中央明显的重度异常。于11月13日、18日作腰穿检查,脑脊液外观均为无色透明,压力300 mmH2O、240 mmH2O;潘氏试验(-)。细胞总数4/mm3;有核细胞两次均为0。蛋白0.3 g/L、0.5 g/L;糖4.98 mmol/L、6.25 mmol/L,氯化物122.5 mmol/L、120.1 mmol/L.两次革兰氏染色、抗酸染色、墨汁染色均阴性。11月18日查脑脊液中麻疹病毒IgG抗体<1∶5(血中1∶1 600);EBV的VCA-IgM抗体脑脊液、血中均阴性;单纯疱疹病毒IgG抗体脑脊液中<1∶5;血中<1∶100。住院经过:入院后即予抗病毒(干扰素、无环鸟苷)、抗炎(头孢曲松)、增强免疫力(丙种球蛋白、胸腺肽)、脱水(甘露醇、50%葡萄糖、速尿)及抑制胃酸分泌(甲晴咪胍)、对症支持等治疗。入院后体温始终在39℃以上。于入院后第10小时出现呼吸暂停,予呼吸机人工辅助呼吸。入院后第18小时出现休克,予扩容、纠酸、升压、强心治疗;第28小时发现黑便,予止血、输血治疗;第38小时,因发现腹部逐渐膨隆行腹穿,腹水为黑酱油色,培养为念珠菌属。血培养阴性。既停用头孢曲松、地塞米松,加用氟康唑。于第52小时呼吸心跳停止。行头颅局部尸解。直接死亡原因:感染中毒性休克,脑疝,霉菌性败血症?
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临床讨论
赵鸿医师(传染科) 病历特点:(1)青年男性,既往体健,冬季急性起病。(2)以抽搐、高热、意识障碍为首发主要症状,随之出现深昏迷、消化道出血、休克、霉菌感染。(3)腰穿示颅压增高,脑脊液常规基本正常,18日生化中糖高(6.25 mmol/L)与血糖高(14.1 mmol/L)有关。脑电图提示以左侧为主的脑实质损害与患者频发右侧肢体、面部抽搐相符。头颅CT正常。因此,排除颅内出血、肿瘤的可能,考虑是中枢神经系统感染。根据脑脊液细菌学、霉菌学检查结果及临床特点,除外结核性脑膜炎、化脓性脑膜炎和霉菌性脑膜炎。综合以上特点,患者以严重脑实质损害为主要表现,诊断为病毒性脑膜脑炎。据流行病学史,可除外森林脑炎、腮腺炎病毒所致脑炎及乙型脑炎。巨细胞病毒、EB病毒、肠道病毒感染累及中枢神经系统,发生率低、病情轻,多为自限性,也与本例表现不符。单纯疱疹病毒性脑炎(HSE)病情重、发展快,主要是脑实质的出血、坏死。病毒对额叶、颞叶的亲和力大,常可有精神异常、癫痫样发作,脑脊液多为浆液样改变,但也有文献报道可以基本正常。上诉均与本例表现相符。本例考虑为单纯疱疹病毒性脑炎。消化道出血原因有两方面,脑部炎症及大剂量激素所致应激性溃疡出血。腹腔霉菌感染可能与在急诊室时应用大剂量激素及长时间使用广谱抗生素有关。
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李越兴医师(神经病理科) 头颅大体标本:脑水肿并海马沟回疝,急性脑膜脑炎。镜下见主要病变为神经细胞变性、坏死、噬节,可见影子细胞。胶质细胞增生,胶质结节形成。小血管周围有大量炎性细胞浸润,形成血管套袖。额叶、顶叶、岛叶、颞叶均可见片状坏死,血管扩张充血,血细胞渗出形成数个小片状出血灶,以额叶最明显。岛叶内有一个0.3×0.5cm大小的出血灶。病理诊断为病毒性脑炎,单纯疱疹病毒可能性大。因未找到核内包涵体,不能确诊。镜下未见脱髓鞘改变。
王勤环教授(传染科) 病例特点如前诉。根据临床特点和辅助检查结果可除外颅内出血和占位性病变,化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、霉菌性脑膜炎等,考虑是病毒性脑膜脑炎。许多病毒感染累及中枢神经系统,病程多为自限性。森林脑炎、流行性乙型脑炎均有流行病学史。病情凶险的病毒性脑炎,临床以单纯疱疹性脑炎和流行性乙型脑炎多见。与流行性乙型脑炎相比,单纯疱疹性脑炎全年散发,无季节性;起病急,病情更重;在病程早期既可有抽搐、癫痫样发作而就诊于神经科(本例即是);意识障碍发生早、持续时间长;脑组织病理以脑实质出血、坏死为特点;这些均与本例相符,故诊断为病毒性脑炎,单纯疱疹病毒可能性大。单纯疱疹病毒性脑炎确诊较困难。从脑脊液中分离病毒阳性率低;检测病毒抗原、IgM抗体方法繁琐且敏感性、特异性不高,临床未开展;用PCR方法检测病毒核酸的方法不稳定,未广泛用于临床。脑组织活检见脑实质出血、坏死,找到核内包涵体是确诊依据,但为有创性,难以为患者接受,多为尸解诊断。因此,临床表现急、重的病毒性脑炎应想到本病。单纯疱疹性脑炎的典型脑脊液改变,除具病毒性脑炎的特点外,还可见红细胞。但也有少数患者脑脊液可基本正常,如本例。流行性乙型脑炎患者中约10%脑脊液基本正常。此时须与急性脱髓鞘病变鉴别。同时检测血清、脑脊液中单纯疱疹病毒IgG抗体(二者滴度之比<20)可协助单纯疱疹性脑炎的诊断。本例此抗体滴度不高的原因可能是:(1)在病程10天时IgG抗体未完全形成;(2)大剂量激素的应用抑制抗体形成。本例脑组织中未找到核内包涵体,无法确诊单纯疱疹病毒脑炎,但脑实质有出血坏死,岛叶有出血灶,结合临床特点,仍考虑是单纯疱疹病毒脑炎的可能性最大。
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吴丽娟医师(神经科) 急性炎性脱髓鞘病、感染后脑炎、急性播散性脑脊髓膜炎实际上是同一种疾病。是在感染性疾病或接种疫苗后14天左右发生的变态反应性疾病。脑脊液除压力增高外可基本正常;病理提示脑白质内有脱髓鞘改变;治疗上主张短期应用大剂量激素。本例无前驱感染史、未接种疫苗;脑白质未见脱髓鞘病变;病程早期即有欣快、抽搐、意识丧失,虽脑脊液基本正常,也可除外急性炎性脱髓鞘病变,考虑病毒性脑炎可能性大。脑实质有出血、坏死,可见影子细胞,以单纯疱疹病毒感染的可能性最大,最后确诊应根据神经细胞和胶质细胞核内发现包涵体。
王勤环教授(传染科) 单纯疱疹病毒性脑炎起病急、病情凶险,预后差,死亡率为19%～50%,存活者致残率为25%～50%。后遗症包括肢瘫、失语、癫痫、震颤及精神障碍等。本病早期应用无环鸟苷治疗有一定效果。但本病不具有特异性的症状、体征和实用的无创性诊断方法,确诊较为困难。因此,临床疑诊本病时,在完善相关检查的同时,必须尽早应用抗病毒、降颅压、抗脑水肿等综合治疗。在无法除外病毒性脑炎时,不宜使用大剂量激素,以免引起难以治疗的合并症。
收稿:1998-06-30 修回:1998-09-30, 百拇医药