跟骨距下关节内骨折的治疗
作者：辜志昌 金明胜
单位：福建省三明市中医院 (365001 福州)
关键词：骨折；治疗；距下关节
中国中医骨伤科990222 跟骨骨折是足跗骨中最为常见的骨折，文献报道约占全部跗骨骨折的60%，[1]其治疗方法虽多，但均存在局限性。特别对波及距下关节的骨折，目前治疗观点仍存在很大分歧，残留的后遗症难以避免。我院自1988年至1997年12月，采用中西医结合方法治疗波及跟距关节的跟骨骨折62例，效果满意，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组62例，男性47例，女性15例；年龄19～52岁，平均27.2岁；左侧31例，右侧26例，双侧5例。
1.2 致伤原因与损伤类型 高处坠落伤53例，日常摔伤4例，车祸伤5例；根据Essex-Lopresti分类法：舌状骨折29例，压缩性骨折43例；Bohler氏角：0～10° 33例，10°～20 29例；跟骨增宽：<1cm者13例，1～2cm者34例，>2cm者15例。
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2 治疗方法
2.1 单纯手法复位，U型石膏固定 患者仰卧，患肢膝部屈曲，术者立于患足远端，取一宽约10～15cm、周长1.2～1.5cm的环形布带，一头套入术者腰部，一头套住患者跟结节上方的跟腱凹处，双手环抱跟骨两侧作对抗牵引，同时维持膝关节屈曲、足跖屈位，在一助手握住足前部反复作足跖屈、背伸活动及术者对抗牵引的同时，术者双手掌部紧扣跟骨内外两侧加压数次直至其宽度恢复正常，然后在助手双手掌紧扣跟骨两侧的同时，术者一手以拇、食中指对捏住跟结节向下拉，另一手拇指于跟骨跖侧向上顶，力求复位仍塌陷的骨碎块、跟结节角，电透下复位满意后，以小腿U形石膏固定于功能位或略跖屈位，4～6周解除固定。
2.2 斯氏针撬拨或小切口切开复位加斯氏针撬拔 硬膜外麻或局麻下，常规消毒后从跟骨结节后外侧沿跟骨轴位钻入一斯氏针达骨折块处，在足踝极度跖屈及膝关节屈曲的同时，由斯氏针作反向撬拔，同时双手掌紧扣跟骨内外两侧直至电透下Bohler角恢复满意为止，折块不稳时可将该针穿过骨块固定于距骨、骰骨或舟骨上，针尾留于皮外；若骨碎块翻转，增宽严重仍不能纠正者，依碎块移位方向，于跟骨内侧或外侧与足平行作一长约2～3cm小切口，以血管钳或手指伸入将翻转骨块复位，并帮助顶起塌陷骨折块，复位满意后以小腿管形或U形石膏固定，固定时间及解除固定的时间与手法复位者相同。
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3 治疗结果
3.1 评定标准 优：Bohler角大于30°，跟骨体无增宽，行走无疼痛及跛行，踝关节活动正常；良：Bohler角15～30°之间，跟骨体增宽在1cm以内，行走轻度疼痛，无明显跛行，踝关节活动基本正常；差：Bohler角小于15°，跟骨体增宽大于1cm，行走疼痛，跛行明显，踝关节功能差。
3.2 结果 本组病例均获得随访，随访时间最长为6.5年，最短为8个月，平均为2.8年；其中优者39例，良者19例，差者4例。优良率达93.5%。
4 讨论
解剖学实验证明：[2]距跟关节间由前、中、后关节面组成，前中关节面小且常是联为一体，后关节面大，为距下关节的主要组成部分。力学实验表明[3]：以上关节由两个鞍状关节组成复合关节。关节的凸面和凹面交错，形成足的桁架结构，使距下关节有内旋25°～30°、跖屈5°～8°的运动轴，正是这种交错，使之成为足部稳定的重要枢轴结构，具有极高的稳定性。跟骨距下关节处骨折，常出现舌状骨块或压缩塌陷，其中压缩骨折约占该类骨折的62.7%。使距下关节稳定性破坏，跟结节角变小、消失、甚至出现负角，足去了后方支点，其生物力学特性受严重破坏。故恢复距下关节的完整性及Bohler氏角、跟骨正常宽度成为治疗该类骨折所必须追求的目标。Bohler[4]等人认为无论闭合复位或切开复位，疗效无显著差别，认为闭合复位可恢复跟结角及距下关节的吻合和足蹈的正常宽度；Essex-Lopresti在50年代亦曾主张采用跟骨轴位穿针闭合复位；Palner主张切开复位撬起塌陷关节面，空腔取髂骨充填；Paley[5]等认为切开复位创伤大，固定物固定不确切，主张小切口复位，外固定环固定。作者认为诸学者所提出的治疗方案均存在局限性，因该类骨折复杂，临床上常以粉碎性多见，难以说明那一方法为最佳方案，切开复位损伤大，功能恢复亦不确切，Bohler的闭合复位观点应予推崇。临床经验表明：Bohler、Exxex-Lopresti和Paley等方法的综合，即闭合手法复位、钢针撬拨以及小切口复位再加钢针撬拨术是该类骨折较为理想的治疗方法，对减少创伤，最大程度地恢复Bohler角、距下关节面及跟骨的正常宽度，避免日后后遗症的发生有极大的好处。
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粉碎性压缩骨折是手法复位的首选指征。借助布带，靠术者腰部自身用力牵引，便于术者掌握牵引方向、程度和力度，复位成功与否与牵引程度有关，牵引时应保持膝关节屈曲，以放松跟腱，跟骨两侧挤压力应是持续的，以术者双手大鱼际对扣为好，复位过程在对扣跟骨两侧的同时，适当内外翻足跟部以使折块咬合紧密；舌状骨折及骨碎块较大的压缩碎性，采用撬拨术更合适。骨圆针撬针应在电透下进行，进针应尽量与舌形骨块轴线平行，进针后针尖应略向前内侧，且位于折块下方进行撬顶，跟骨为松质骨，撬拔应稳健持续有力，切忌乱撬，造成骨块粉碎而加重损伤和复位难度。若骨折块不能稳定，应将骨针穿过骨块与距骨、骰骨固定；若内外两侧骨折块翻转，单纯手法、撬拨不能奏效时，应根据骨块所处位置，于外侧或内侧行小切口，用血管钳或手指直接伸入复位，再行撬拨，本组有5例使用该法复位满意。
跟骨增宽、Bohler角变小、距下关节创伤性关节炎是该类骨折出现晚期后遗症的主要原因。作者临床观察，有些病例X线片复位不尽满意，但日后功能恢复良好，主要表现在Bohler角虽改善不大，但轴位片上跟骨宽度基本恢复正常，通过后期功能锻炼，距下关节模造，承重的生物力学特性仍能恢复，本组有4例。关于该类骨折的后期负重时间，作者认为至少应在12周以后，因跟骨一旦负重，承受人体近一半甚至是全部的重量，过早负重可造成再塌陷，Bohler角变小，跟踺松弛，均是后期疼痛，提踵困难的主要因素。
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参考文献
1.陆裕朴，胥少汀，葛宝丰，等.实用骨科学.北京：人民军医出版社，1991，729
2.毛宾尧，刘明廷，李保文，等.距下关节的解剖学测量和运动学分析.中华骨科杂志，1996，16(1)：50
3.刘明廷，毛宾尧，杨星光，等.距下关节内在稳定的机制探讨.中国矫形外科杂志，1995，2(1)：31
4.王亦璁，孟继懋，郭子恒，等.骨与关节损伤.北京：人民卫生出版社，1991，753～754
5.屠重琪，饶书城，宋跃明，等.跟骨严重压缩型骨折的外科治疗.骨与关节损伤杂志，1996，11(3)：157
(收稿：1998-8-3), http://www.100md.com
单位：福建省三明市中医院 (365001 福州)
关键词：骨折；治疗；距下关节
中国中医骨伤科990222 跟骨骨折是足跗骨中最为常见的骨折，文献报道约占全部跗骨骨折的60%，[1]其治疗方法虽多，但均存在局限性。特别对波及距下关节的骨折，目前治疗观点仍存在很大分歧，残留的后遗症难以避免。我院自1988年至1997年12月，采用中西医结合方法治疗波及跟距关节的跟骨骨折62例，效果满意，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组62例，男性47例，女性15例；年龄19～52岁，平均27.2岁；左侧31例，右侧26例，双侧5例。
1.2 致伤原因与损伤类型 高处坠落伤53例，日常摔伤4例，车祸伤5例；根据Essex-Lopresti分类法：舌状骨折29例，压缩性骨折43例；Bohler氏角：0～10° 33例，10°～20 29例；跟骨增宽：<1cm者13例，1～2cm者34例，>2cm者15例。
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2 治疗方法
2.1 单纯手法复位，U型石膏固定 患者仰卧，患肢膝部屈曲，术者立于患足远端，取一宽约10～15cm、周长1.2～1.5cm的环形布带，一头套入术者腰部，一头套住患者跟结节上方的跟腱凹处，双手环抱跟骨两侧作对抗牵引，同时维持膝关节屈曲、足跖屈位，在一助手握住足前部反复作足跖屈、背伸活动及术者对抗牵引的同时，术者双手掌部紧扣跟骨内外两侧加压数次直至其宽度恢复正常，然后在助手双手掌紧扣跟骨两侧的同时，术者一手以拇、食中指对捏住跟结节向下拉，另一手拇指于跟骨跖侧向上顶，力求复位仍塌陷的骨碎块、跟结节角，电透下复位满意后，以小腿U形石膏固定于功能位或略跖屈位，4～6周解除固定。
2.2 斯氏针撬拨或小切口切开复位加斯氏针撬拔 硬膜外麻或局麻下，常规消毒后从跟骨结节后外侧沿跟骨轴位钻入一斯氏针达骨折块处，在足踝极度跖屈及膝关节屈曲的同时，由斯氏针作反向撬拔，同时双手掌紧扣跟骨内外两侧直至电透下Bohler角恢复满意为止，折块不稳时可将该针穿过骨块固定于距骨、骰骨或舟骨上，针尾留于皮外；若骨碎块翻转，增宽严重仍不能纠正者，依碎块移位方向，于跟骨内侧或外侧与足平行作一长约2～3cm小切口，以血管钳或手指伸入将翻转骨块复位，并帮助顶起塌陷骨折块，复位满意后以小腿管形或U形石膏固定，固定时间及解除固定的时间与手法复位者相同。
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3 治疗结果
3.1 评定标准 优：Bohler角大于30°，跟骨体无增宽，行走无疼痛及跛行，踝关节活动正常；良：Bohler角15～30°之间，跟骨体增宽在1cm以内，行走轻度疼痛，无明显跛行，踝关节活动基本正常；差：Bohler角小于15°，跟骨体增宽大于1cm，行走疼痛，跛行明显，踝关节功能差。
3.2 结果 本组病例均获得随访，随访时间最长为6.5年，最短为8个月，平均为2.8年；其中优者39例，良者19例，差者4例。优良率达93.5%。
4 讨论
解剖学实验证明：[2]距跟关节间由前、中、后关节面组成，前中关节面小且常是联为一体，后关节面大，为距下关节的主要组成部分。力学实验表明[3]：以上关节由两个鞍状关节组成复合关节。关节的凸面和凹面交错，形成足的桁架结构，使距下关节有内旋25°～30°、跖屈5°～8°的运动轴，正是这种交错，使之成为足部稳定的重要枢轴结构，具有极高的稳定性。跟骨距下关节处骨折，常出现舌状骨块或压缩塌陷，其中压缩骨折约占该类骨折的62.7%。使距下关节稳定性破坏，跟结节角变小、消失、甚至出现负角，足去了后方支点，其生物力学特性受严重破坏。故恢复距下关节的完整性及Bohler氏角、跟骨正常宽度成为治疗该类骨折所必须追求的目标。Bohler[4]等人认为无论闭合复位或切开复位，疗效无显著差别，认为闭合复位可恢复跟结角及距下关节的吻合和足蹈的正常宽度；Essex-Lopresti在50年代亦曾主张采用跟骨轴位穿针闭合复位；Palner主张切开复位撬起塌陷关节面，空腔取髂骨充填；Paley[5]等认为切开复位创伤大，固定物固定不确切，主张小切口复位，外固定环固定。作者认为诸学者所提出的治疗方案均存在局限性，因该类骨折复杂，临床上常以粉碎性多见，难以说明那一方法为最佳方案，切开复位损伤大，功能恢复亦不确切，Bohler的闭合复位观点应予推崇。临床经验表明：Bohler、Exxex-Lopresti和Paley等方法的综合，即闭合手法复位、钢针撬拨以及小切口复位再加钢针撬拨术是该类骨折较为理想的治疗方法，对减少创伤，最大程度地恢复Bohler角、距下关节面及跟骨的正常宽度，避免日后后遗症的发生有极大的好处。
, http://www.100md.com
粉碎性压缩骨折是手法复位的首选指征。借助布带，靠术者腰部自身用力牵引，便于术者掌握牵引方向、程度和力度，复位成功与否与牵引程度有关，牵引时应保持膝关节屈曲，以放松跟腱，跟骨两侧挤压力应是持续的，以术者双手大鱼际对扣为好，复位过程在对扣跟骨两侧的同时，适当内外翻足跟部以使折块咬合紧密；舌状骨折及骨碎块较大的压缩碎性，采用撬拨术更合适。骨圆针撬针应在电透下进行，进针应尽量与舌形骨块轴线平行，进针后针尖应略向前内侧，且位于折块下方进行撬顶，跟骨为松质骨，撬拔应稳健持续有力，切忌乱撬，造成骨块粉碎而加重损伤和复位难度。若骨折块不能稳定，应将骨针穿过骨块与距骨、骰骨固定；若内外两侧骨折块翻转，单纯手法、撬拨不能奏效时，应根据骨块所处位置，于外侧或内侧行小切口，用血管钳或手指直接伸入复位，再行撬拨，本组有5例使用该法复位满意。
跟骨增宽、Bohler角变小、距下关节创伤性关节炎是该类骨折出现晚期后遗症的主要原因。作者临床观察，有些病例X线片复位不尽满意，但日后功能恢复良好，主要表现在Bohler角虽改善不大，但轴位片上跟骨宽度基本恢复正常，通过后期功能锻炼，距下关节模造，承重的生物力学特性仍能恢复，本组有4例。关于该类骨折的后期负重时间，作者认为至少应在12周以后，因跟骨一旦负重，承受人体近一半甚至是全部的重量，过早负重可造成再塌陷，Bohler角变小，跟踺松弛，均是后期疼痛，提踵困难的主要因素。
, 百拇医药
参考文献
1.陆裕朴，胥少汀，葛宝丰，等.实用骨科学.北京：人民军医出版社，1991，729
2.毛宾尧，刘明廷，李保文，等.距下关节的解剖学测量和运动学分析.中华骨科杂志，1996，16(1)：50
3.刘明廷，毛宾尧，杨星光，等.距下关节内在稳定的机制探讨.中国矫形外科杂志，1995，2(1)：31
4.王亦璁，孟继懋，郭子恒，等.骨与关节损伤.北京：人民卫生出版社，1991，753～754
5.屠重琪，饶书城，宋跃明，等.跟骨严重压缩型骨折的外科治疗.骨与关节损伤杂志，1996，11(3)：157
(收稿：1998-8-3), http://www.100md.com