脂肪肝的诊断与治疗
作者：佘大德
单位：广东省佛山市朝阳医院，佛山市快子路10号 528000
关键词：
新中医990241 通常肝内的脂肪组织只占肝重4%以下。脂质的主要成分为磷脂、甘油三酯、脂酸、胆固醇、胆固醇酯等。如果由于某种原因，使肝内脂肪酸的摄取、合成与运转、利用失去平衡，造成肝内脂质渐渐蓄积，并且超过肝重5%；或者在组织学上50%以上的肝实质已脂肪化，这种临床现象，便称为脂肪肝。倘若肝内脂质的重量占肝重10%～24%，即为中度脂肪肝；占肝重25%～50%及其以上者，即为重度脂肪肝。
1 病因病理
本病的发病机理，不少学者认为可作如下概括：肝肾脾虚、肝胆失疏、瘀阻气滞、痰湿内停。西医学者则认为：不论其属肝脏本身的病变，抑或属其它脏腑器官的疾患，只要影响到肝内脂质的代谢，就有可能诱发本病。其病因主要有：其一，营养因素。患者长时间摄入过量营养，使肝内脂质的蓄积明显增加；或因营养不良，使载脂蛋白合成减少，导致肝内中性脂肪向体循环移出相应减少，均可造成本病。其二，化学物质与药物因素。例如，酒精可使肝脏脂肪酸氧化减少，存积增加，故嗜酒者易发生酒精性脂肪肝。而长期服用四环素者，既使肝内载脂蛋白合成受到了抑制，又使 肝细胞线粒体内脂酸之氧化受到了干扰，因此易发生药物性脂肪肝。其三，代谢、内分泌因素。如糖尿病肥胖者，由于糖代谢异常，使与脂肪合成有关的酶的活力增强，故易同时伴发脂肪肝。其四，其它因素。因患上一些慢性病，如肝炎、结肠炎、结核病等；或小肠旁路手术后出现蛋白质吸收不良，胆酸代谢异常……使肝内脂质代谢受到直接或间接干扰时，就有发生脂肪肝之可能。特别值得一提的是，多发生于妊娠36～40周之急性妊娠脂肪肝，病情大多危笃，死亡率高，更不容忽视。
, 百拇医药
2 脂肪肝的诊断
2.1 脂肪肝的临床表现 据文献报道，约有25%的患者临床上可无症状。随着病情的发展，会逐渐出现一些不适的感觉。起初只是感到有些精力不继。工作后易觉疲劳；进而食欲慢慢减退，右胁部不时感到有轻度胀痛，进食后上腹部觉胀闷不适，或兼嗳气。部分病者晨起刷牙时即觉恶心，甚至出现轻呕症状。个别患者可伴有舌炎、口角炎、 口腔炎、闭经、阳萎。极少数患者可发展成肝硬化而出现黄疸、腹水、下肢浮肿。急性脂肪肝患者则与急性、亚急性肝坏死病人之症状十分相似，例如可见重度黄疸，病者可觉明显肝痛，且呕吐咖啡色之胃内容物，精神淡漠，并伴有全身出血倾向，乃至昏迷。
不少脂肪肝患者可有轻度或明显肝肿大，肝区可有触痛或叩痛。
2.2 实验室及其它辅助检查 ①血清酶学检查：谷草转氨酶、谷丙转氨酶可正常或轻度升高，血清碱性磷酸酶、谷草转氨酶线粒体同功酶、血清卵磷脂——胆固醇酰基转移酶也可升高。②血浆蛋白测定：总蛋白及白蛋白低，α1、α2、β球蛋白比例升高，白蛋白、球蛋白比例失调。③血脂检查：血清胆固醇、甘油三酯常升高，β脂蛋白可升高。④血清胆红素：约有30%患者血清总胆红素会升高，少数病者直接胆红素也会增高，而且尿胆红素阳性。⑤B超检查：对诊断弥漫性脂肪肝有较高临床价值。如轻度：前场回声增强。后场回声衰减不明显，肝内管状结构仍可见。中度：前场回声增强，后场回声衰减，管状结构模糊。重度：前场回声显著增强，后场回声显著衰减，管状结构不清，无法辨认。⑥CT 检查：表现为肝脏密度低于脾脏密度，肝脾CT值测定，肝/脾 CT 值小于0.85。脂肪浸润区且可看到“树枝状”血管影。⑦肝穿刺活检：正常肝组织内可看到极少数脂肪滴，若肝小叶1/3以上的细胞看到脂肪滴，便可诊断为脂肪肝。
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3 脂肪肝的治疗
首先要设法去除病因，若有合并其它疾病者，则须考虑作综合治疗。同时患者须进行一些适当的体育锻炼，并且要注意合理地调节饮食，这两项也是不容忽视的重要治疗环节。
3.1 中药治疗 南方气候多炎热，雨水亦较多；脾受湿困，肝失条达较为突出；故祛湿除痰、疏肝健脾、活血通络为重要法则。根据笔者临证经验，辨治本地区脂肪肝，临床分为两型施治。
①脾虚偏重型：患者大多喜酒嗜食，体型肥胖。病初，仅觉劳作易疲，饱食后腹部胀满不适。进而食欲渐减，晨起刷牙时觉恶心，兼觉右胁部、右上腹隐隐胀痛；喉头则常有痰液粘附，咯吐不顺。大便亦多溏薄。舌淡红或淡紫、苔多白厚，脉弦细滑居多。处方：党参、白术、鳖甲(先煎)、猫爪草、鸡血藤各15g，茯苓20g，砂仁(后下)、陈皮、郁金各10g，合欢皮、法半夏各12g。每日1剂，水煎服。
②阴虚偏重型：患者大多作息失节，乃至精耗阴伤，而觉口干咽涸，梦多失眠，头目晕眩，胸翳易怒，脘腹胀闷，食欲下降，大便不畅或秘结，右胁胀痛，手足心热。有的且觉耳鸣，腰膝乏。舌质偏红，或舌边兼现瘀点瘀斑，或舌心出现不同形状之裂纹、苔多薄黄干或少苔，脉弦滑或弦细且涩。处方：石决明(先煎)、珍珠壳(先煎)、生薏苡仁、茯苓、桑寄生各30g，太子参20g，女贞子、丹参、白芍、丁贵草、寮刁竹各15g，法半夏、甘草各10g。每日1剂，水煎服。
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3.2 西药治疗 降血脂、调节血脂的西药种类颇多，用治脂肪肝，均有一定疗效。由于其中有的降脂药具有多方面的药理作用，有的则毒、副作用较多。况且其药性强弱亦不尽相同，故笔者认为，选用这类药物时应注意：
①要根据脂肪肝的类型，病情的轻重，及一些重要的临床检查数据来选用。例如，酒精性脂肪肝首先宜选用具有降低肝细胞脂肪浸润、降低炎症反应、促进肝细胞再生和降低结缔组织形成等作用之肝得健。胆固醇性脂肪肝可选用抑制胆固醇合成的血脂康、美降脂及同时兼能增加胆固醇类排泄的非诺贝特。糖尿病合并脂肪肝者则宜选用乐脂平或必降脂。甘油三酯高的脂肪肝可选用非诺贝特、多烯康、多利平酯、月见草油之类。
②要详细了解各种降脂药物的毒副作用，要根据病情来确定其使用时间，切不可滥用。例如芬氟拉明是国内外使用比较广泛的降脂、降压、降血糖、并抑制食欲的减肥药。肥胖型脂肪肝患者常选用之。仅在美国便有一千万以上肥胖人服用此药。而最近发现此药不仅有头晕腹泻副作用，而且还会引起气喘、头痛、精神狂躁或抑制，甚至对心脏造成损害。故临床应慎用，用至12周为1疗程，应停药；最长不宜超过6个月。
③宜提倡使用一些毒性低、且价格便宜的降脂药物。例如，多酶片不仅因它含有多种消化酶，能助消化；而且因其含有弹性蛋白酶，能增加脂蛋白酶的活性，分解脂肪，能降低血中甘油三酯含量，加速胆固醇酯化，或分解为胆酸，促进胆汁排泄，从而降低血中胆固醇含量；故其尚有防止脂肪肝发展与延缓动脉硬化作用。多酶片用治脂肪肝、高血压、脑出血后遗症，偏头痛亦有一定疗效。但此药不宜与洛赛克、胃得乐、胃舒平、雷尼替丁、西咪替丁、法莫替丁同服，亦不宜用茶送服，或与猪肝同吃。宁脂片是一种中药制剂，也是一种副作用较少的降脂药，故用治脂肪肝，服用时间稍长也无妨。
(收稿日期：1998-09-18), 百拇医药
单位：广东省佛山市朝阳医院，佛山市快子路10号 528000
关键词：
新中医990241 通常肝内的脂肪组织只占肝重4%以下。脂质的主要成分为磷脂、甘油三酯、脂酸、胆固醇、胆固醇酯等。如果由于某种原因，使肝内脂肪酸的摄取、合成与运转、利用失去平衡，造成肝内脂质渐渐蓄积，并且超过肝重5%；或者在组织学上50%以上的肝实质已脂肪化，这种临床现象，便称为脂肪肝。倘若肝内脂质的重量占肝重10%～24%，即为中度脂肪肝；占肝重25%～50%及其以上者，即为重度脂肪肝。
1 病因病理
本病的发病机理，不少学者认为可作如下概括：肝肾脾虚、肝胆失疏、瘀阻气滞、痰湿内停。西医学者则认为：不论其属肝脏本身的病变，抑或属其它脏腑器官的疾患，只要影响到肝内脂质的代谢，就有可能诱发本病。其病因主要有：其一，营养因素。患者长时间摄入过量营养，使肝内脂质的蓄积明显增加；或因营养不良，使载脂蛋白合成减少，导致肝内中性脂肪向体循环移出相应减少，均可造成本病。其二，化学物质与药物因素。例如，酒精可使肝脏脂肪酸氧化减少，存积增加，故嗜酒者易发生酒精性脂肪肝。而长期服用四环素者，既使肝内载脂蛋白合成受到了抑制，又使 肝细胞线粒体内脂酸之氧化受到了干扰，因此易发生药物性脂肪肝。其三，代谢、内分泌因素。如糖尿病肥胖者，由于糖代谢异常，使与脂肪合成有关的酶的活力增强，故易同时伴发脂肪肝。其四，其它因素。因患上一些慢性病，如肝炎、结肠炎、结核病等；或小肠旁路手术后出现蛋白质吸收不良，胆酸代谢异常……使肝内脂质代谢受到直接或间接干扰时，就有发生脂肪肝之可能。特别值得一提的是，多发生于妊娠36～40周之急性妊娠脂肪肝，病情大多危笃，死亡率高，更不容忽视。
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2 脂肪肝的诊断
2.1 脂肪肝的临床表现 据文献报道，约有25%的患者临床上可无症状。随着病情的发展，会逐渐出现一些不适的感觉。起初只是感到有些精力不继。工作后易觉疲劳；进而食欲慢慢减退，右胁部不时感到有轻度胀痛，进食后上腹部觉胀闷不适，或兼嗳气。部分病者晨起刷牙时即觉恶心，甚至出现轻呕症状。个别患者可伴有舌炎、口角炎、 口腔炎、闭经、阳萎。极少数患者可发展成肝硬化而出现黄疸、腹水、下肢浮肿。急性脂肪肝患者则与急性、亚急性肝坏死病人之症状十分相似，例如可见重度黄疸，病者可觉明显肝痛，且呕吐咖啡色之胃内容物，精神淡漠，并伴有全身出血倾向，乃至昏迷。
不少脂肪肝患者可有轻度或明显肝肿大，肝区可有触痛或叩痛。
2.2 实验室及其它辅助检查 ①血清酶学检查：谷草转氨酶、谷丙转氨酶可正常或轻度升高，血清碱性磷酸酶、谷草转氨酶线粒体同功酶、血清卵磷脂——胆固醇酰基转移酶也可升高。②血浆蛋白测定：总蛋白及白蛋白低，α1、α2、β球蛋白比例升高，白蛋白、球蛋白比例失调。③血脂检查：血清胆固醇、甘油三酯常升高，β脂蛋白可升高。④血清胆红素：约有30%患者血清总胆红素会升高，少数病者直接胆红素也会增高，而且尿胆红素阳性。⑤B超检查：对诊断弥漫性脂肪肝有较高临床价值。如轻度：前场回声增强。后场回声衰减不明显，肝内管状结构仍可见。中度：前场回声增强，后场回声衰减，管状结构模糊。重度：前场回声显著增强，后场回声显著衰减，管状结构不清，无法辨认。⑥CT 检查：表现为肝脏密度低于脾脏密度，肝脾CT值测定，肝/脾 CT 值小于0.85。脂肪浸润区且可看到“树枝状”血管影。⑦肝穿刺活检：正常肝组织内可看到极少数脂肪滴，若肝小叶1/3以上的细胞看到脂肪滴，便可诊断为脂肪肝。
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3 脂肪肝的治疗
首先要设法去除病因，若有合并其它疾病者，则须考虑作综合治疗。同时患者须进行一些适当的体育锻炼，并且要注意合理地调节饮食，这两项也是不容忽视的重要治疗环节。
3.1 中药治疗 南方气候多炎热，雨水亦较多；脾受湿困，肝失条达较为突出；故祛湿除痰、疏肝健脾、活血通络为重要法则。根据笔者临证经验，辨治本地区脂肪肝，临床分为两型施治。
①脾虚偏重型：患者大多喜酒嗜食，体型肥胖。病初，仅觉劳作易疲，饱食后腹部胀满不适。进而食欲渐减，晨起刷牙时觉恶心，兼觉右胁部、右上腹隐隐胀痛；喉头则常有痰液粘附，咯吐不顺。大便亦多溏薄。舌淡红或淡紫、苔多白厚，脉弦细滑居多。处方：党参、白术、鳖甲(先煎)、猫爪草、鸡血藤各15g，茯苓20g，砂仁(后下)、陈皮、郁金各10g，合欢皮、法半夏各12g。每日1剂，水煎服。
②阴虚偏重型：患者大多作息失节，乃至精耗阴伤，而觉口干咽涸，梦多失眠，头目晕眩，胸翳易怒，脘腹胀闷，食欲下降，大便不畅或秘结，右胁胀痛，手足心热。有的且觉耳鸣，腰膝乏。舌质偏红，或舌边兼现瘀点瘀斑，或舌心出现不同形状之裂纹、苔多薄黄干或少苔，脉弦滑或弦细且涩。处方：石决明(先煎)、珍珠壳(先煎)、生薏苡仁、茯苓、桑寄生各30g，太子参20g，女贞子、丹参、白芍、丁贵草、寮刁竹各15g，法半夏、甘草各10g。每日1剂，水煎服。
, 百拇医药
3.2 西药治疗 降血脂、调节血脂的西药种类颇多，用治脂肪肝，均有一定疗效。由于其中有的降脂药具有多方面的药理作用，有的则毒、副作用较多。况且其药性强弱亦不尽相同，故笔者认为，选用这类药物时应注意：
①要根据脂肪肝的类型，病情的轻重，及一些重要的临床检查数据来选用。例如，酒精性脂肪肝首先宜选用具有降低肝细胞脂肪浸润、降低炎症反应、促进肝细胞再生和降低结缔组织形成等作用之肝得健。胆固醇性脂肪肝可选用抑制胆固醇合成的血脂康、美降脂及同时兼能增加胆固醇类排泄的非诺贝特。糖尿病合并脂肪肝者则宜选用乐脂平或必降脂。甘油三酯高的脂肪肝可选用非诺贝特、多烯康、多利平酯、月见草油之类。
②要详细了解各种降脂药物的毒副作用，要根据病情来确定其使用时间，切不可滥用。例如芬氟拉明是国内外使用比较广泛的降脂、降压、降血糖、并抑制食欲的减肥药。肥胖型脂肪肝患者常选用之。仅在美国便有一千万以上肥胖人服用此药。而最近发现此药不仅有头晕腹泻副作用，而且还会引起气喘、头痛、精神狂躁或抑制，甚至对心脏造成损害。故临床应慎用，用至12周为1疗程，应停药；最长不宜超过6个月。
③宜提倡使用一些毒性低、且价格便宜的降脂药物。例如，多酶片不仅因它含有多种消化酶，能助消化；而且因其含有弹性蛋白酶，能增加脂蛋白酶的活性，分解脂肪，能降低血中甘油三酯含量，加速胆固醇酯化，或分解为胆酸，促进胆汁排泄，从而降低血中胆固醇含量；故其尚有防止脂肪肝发展与延缓动脉硬化作用。多酶片用治脂肪肝、高血压、脑出血后遗症，偏头痛亦有一定疗效。但此药不宜与洛赛克、胃得乐、胃舒平、雷尼替丁、西咪替丁、法莫替丁同服，亦不宜用茶送服，或与猪肝同吃。宁脂片是一种中药制剂，也是一种副作用较少的降脂药，故用治脂肪肝，服用时间稍长也无妨。
(收稿日期：1998-09-18), 百拇医药