颈椎性头痛的复发与肩胛提肌损伤——附21例分析
作者：周学龙
单位：周学龙 广西中医学院 530001 南宁市明秀东路21号
关键词：颈椎性头痛；复发；肩胛提肌；损伤；手法；小针刀
广西中医药/990203 颈椎性头痛是指颈部受到直接或间接损伤后，使颈椎的正常解剖位置发生了改变，破坏了颈椎的内外平衡，从而使肌肉发生痉挛或炎变，牵拉、压迫、刺激头颅的痛觉敏感结构，造成反射性头痛〔1〕。采取手法治疗可获得良好效果，但有的患者容易复发。为此，笔者自1997年以来，对21例易复发的颈椎性头痛患者进行了观察分析，结果指示肩胛提肌损伤是引起复发的潜在因素之一，治疗肩胛提肌损伤有助于巩固手法治疗颈椎性头痛的疗效。
1 临床资料
1.1 病例来源 21例均为颈椎性头痛门诊复诊病例，既往均已采取过3～5次颈椎定点旋转复位与颈部分筋理筋手法治疗，头痛有明显改善，但1～3日内又复发者。
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1.2 一般资料 本组男12例，女9例；年龄35～56岁，平均42.5岁；病程3个月～4年，平均1.6年；伏案工作者12例，缝纫人员4例，司机2例，其他3例；习惯高枕睡眠12例，平枕睡眠5例，低枕睡眠4例；睡醒后复发者13例，活动中复发者8例。
1.3 临床主要表现 21例均表现为单侧枕颞部胀痛，呈持续性，头部转动时症状明显。其中伴颈项困累者16例，伴患侧肩背沉重感9例，伴患侧上臂胀麻6例，伴患侧眼睛胀4例，伴头晕心悸3例。颈前屈受限12例，旋转受限10例；患侧风池穴压痛者18例，其中压痛向枕颞部放射者14例；患侧肩胛提肌止点部位压痛并触及痛性结节19例，患侧上肢后伸时肩胛提肌止点疼痛或疼痛明显者17例；21例中C1～4均有单个或2个以上的病理性棘突(横突)偏歪和相应棘旁肌紧张或压痛，C5～7有单个或2个以上的病理性棘突偏歪者8例。
1.4 X线检查 21例均摄颈椎正侧位及开口位片，其中显示环枢关节半脱位者15例；颈曲变直或反张，颈椎不同程度骨质增生者13例；伴上臂胀麻者加摄颈椎前斜位片，其中显示患侧C5～6椎间孔相对变窄者2例。
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1.5 诊断依据 颈椎性头痛〔2〕：①颈及枕颞部疼痛反复发作，转头时疼痛明显；②有颈活动响声，同侧风池穴压痛及椎旁肌压痛；③排除高颈椎及后颅凹其他疾病；④颈椎X线片符合颈椎病改变。
肩胛提肌损伤〔3〕：①有伏案工作或高枕睡眠习惯或突发损伤史；②在肩胛骨脊柱缘上部及其内上角，上4个颈椎横突处压痛；③上肢后伸或内旋时，起止部位疼痛明显。
2 治疗方法
21例在复诊时，除采取原来相应的颈椎定点旋转复位与颈部分筋理筋手法治疗外，均加用患侧肩胛提肌止点部位的小针刀松解术。患者取坐位，两上肢自然下垂，低头前额置于垫有枕头的诊台上。患侧肩胛部裸露，先用龙胆紫标示好肩胛提肌止点部位的压痛点或压痛性结节，常规消毒后，选择适宜型号的小针刀(Ⅲ～Ⅳ号)，于痛点使刀口线与肩胛提肌纵轴平行，针体与背面成90°，迅速刺入，过皮后缓慢推进，待患者出现胀感、并向枕颞部或肩臂部放散时，先纵行剥离3～5次，再横行剥离3～5次，若是痛性结节，在纵横剥离后再调整刀口方向，作2～4次铲削。出针后针孔处用创可贴贴盖，视病情4～5日后可重复1次。
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3 疗效观察
3.1 疗效标准(自拟) 优：1次治疗后，即感头痛消失，伴随症状减轻，颈活动度正常，偏歪棘突纠正，肩胛提肌止点压痛消失，随访1个月无复发；良：1次治疗后，头痛次日消失、伴随症状减轻，颈活动度正常，偏歪棘突纠正，肩胛提肌止点压痛消失，随访1个月无复发；可：1次治疗后，头痛及伴随症状减轻，但2周内又复发，再次治疗后头痛消失，颈活动度正常，偏歪棘突纠正，肩胛提肌止点压痛减轻，随访1个月无复发；差：连续2次治疗后，头痛减轻，颈活动度改善，偏歪棘突纠正，肩胛提肌止点压痛减轻，但伴随症状无改善。
3.2 治疗结果 21例中，优6例，良8例，可5例，差2例，总有效率90.48%.
4 讨论与体会
4.1 发病机理 本组颈椎性头痛主要表现单侧的枕颞部持续性胀痛，而顶枕部受枕大神经或枕小神经支配，耳周受耳大神经支配，上述神经都是来自C2～3脊神经，故C4以上颈椎骨赘形成、椎间盘病变、小关节错缝等引起神经受累时，均可出现头痛〔4〕。肩胛提肌位于项部两侧、斜方肌的深面，起自上4个颈椎的横突，止于肩胛骨的内侧角，支配神经来自C3～4神经根，有时也接受C5发出的肩胛背神经的支配，其作用是上提肩胛骨，在肩固定时，可使颈向同侧屈曲〔5〕。肩胛提肌止点为受拉应力集中之处，肌纤维长期受到牵拉是形成慢性劳损的主要原因〔6〕，人体在低头伏案、高枕睡眠或平卧头侧偏等状态下，均可使肩胛提肌受到牵拉而相对紧张，同时C5以上颈椎出现骨质增生，关节错缝以及椎旁肌紧张或炎变时，也可便C3～5神经受激压，继发性地引起所支配的肩胛提肌紧张，长期反复的肌紧张，使肌肉的供血供氧障碍而变性，进而引起肌肉弹性降低，使得上段颈椎受到持续性牵拉而引起颈椎小关节的错位或椎旁肌紧张，引起头痛。因而肩胛提肌损伤是引发颈椎性头痛复发的潜在因素之一，它与上段颈椎小关节的错位、骨质增生有着互为因果的关系。
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4.2 治疗机理 采取上颈段的颈椎复位手法与松筋手法治疗，可使错位的小关节得以纠正，椎旁肌紧张、痉挛得以松弛，减轻或消除对毗邻神经的激压，因而可直接减轻或消除头痛。但对兼有肩胛提肌损伤的患者，若未采取相应的治疗措施，则紧张变性的肩胛提肌可以使已经复位的颈椎小关节再发错位和引发椎旁肌紧张，使头痛复发。
小针刀将针刺疗法的针与手术疗法的刀融为一体，在慢性软组织损伤的治疗上具有见效快，方法简单等优势〔3〕。在肩胛提肌止点部位用小针刀作剥离铲削，使紧张变性的肌肉得以松弛，减轻或消除其对上段颈椎的过度牵拉而减少或消除头痛复发。选择肩胛提肌止点部位作小针刀松解剥离，一是因为止点部位是肩胛提肌的应力集中点和劳损点，二是该部位无重要神经血管，较起点部位而言更具有安全性。
本组复发的21例颈椎性头痛患者，均伴有肩胛提肌损伤，治疗上除采取颈椎定点旋转复位和颈部松筋手法外，全部病例加用患侧肩胛提肌止点部位的小针刀松解术，近期疗效较满意，可减少或消除头痛复发，提示对颈椎性头痛复发的患者，应考虑肩胛提肌损伤的潜在因素，并给予有效的治疗以巩固疗效。但本组所收集的病例数尚少，随访时间较短，故有待今后进一步深入研究。
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参考文献
[1] 韦贵康，陈忠和，贺俊民，等.软组织损伤与脊柱相关疾病.南宁：广西科技出版社，1994.250.
[2] 潘之清.实用脊柱病学.济南：山东科学技术出版社，1996.349.
[3] 朱汉章.小针刀疗法.北京：中国中医药出版社，1992.132，266.
[4] 潘之清，李大年，吴承远，等.颈椎病.济南：山东科技出版社，1980.111.
[5] 戴NFDA7戎.肩部外科学.北京：人民卫生出版社，1992.17.
[6] 肖万坤，郑凤洁.软组织损伤松针疗法.北京：人民卫生出版社，1994.76.
(1998-12-22收稿), 百拇医药
单位：周学龙 广西中医学院 530001 南宁市明秀东路21号
关键词：颈椎性头痛；复发；肩胛提肌；损伤；手法；小针刀
广西中医药/990203 颈椎性头痛是指颈部受到直接或间接损伤后，使颈椎的正常解剖位置发生了改变，破坏了颈椎的内外平衡，从而使肌肉发生痉挛或炎变，牵拉、压迫、刺激头颅的痛觉敏感结构，造成反射性头痛〔1〕。采取手法治疗可获得良好效果，但有的患者容易复发。为此，笔者自1997年以来，对21例易复发的颈椎性头痛患者进行了观察分析，结果指示肩胛提肌损伤是引起复发的潜在因素之一，治疗肩胛提肌损伤有助于巩固手法治疗颈椎性头痛的疗效。
1 临床资料
1.1 病例来源 21例均为颈椎性头痛门诊复诊病例，既往均已采取过3～5次颈椎定点旋转复位与颈部分筋理筋手法治疗，头痛有明显改善，但1～3日内又复发者。
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1.2 一般资料 本组男12例，女9例；年龄35～56岁，平均42.5岁；病程3个月～4年，平均1.6年；伏案工作者12例，缝纫人员4例，司机2例，其他3例；习惯高枕睡眠12例，平枕睡眠5例，低枕睡眠4例；睡醒后复发者13例，活动中复发者8例。
1.3 临床主要表现 21例均表现为单侧枕颞部胀痛，呈持续性，头部转动时症状明显。其中伴颈项困累者16例，伴患侧肩背沉重感9例，伴患侧上臂胀麻6例，伴患侧眼睛胀4例，伴头晕心悸3例。颈前屈受限12例，旋转受限10例；患侧风池穴压痛者18例，其中压痛向枕颞部放射者14例；患侧肩胛提肌止点部位压痛并触及痛性结节19例，患侧上肢后伸时肩胛提肌止点疼痛或疼痛明显者17例；21例中C1～4均有单个或2个以上的病理性棘突(横突)偏歪和相应棘旁肌紧张或压痛，C5～7有单个或2个以上的病理性棘突偏歪者8例。
1.4 X线检查 21例均摄颈椎正侧位及开口位片，其中显示环枢关节半脱位者15例；颈曲变直或反张，颈椎不同程度骨质增生者13例；伴上臂胀麻者加摄颈椎前斜位片，其中显示患侧C5～6椎间孔相对变窄者2例。
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1.5 诊断依据 颈椎性头痛〔2〕：①颈及枕颞部疼痛反复发作，转头时疼痛明显；②有颈活动响声，同侧风池穴压痛及椎旁肌压痛；③排除高颈椎及后颅凹其他疾病；④颈椎X线片符合颈椎病改变。
肩胛提肌损伤〔3〕：①有伏案工作或高枕睡眠习惯或突发损伤史；②在肩胛骨脊柱缘上部及其内上角，上4个颈椎横突处压痛；③上肢后伸或内旋时，起止部位疼痛明显。
2 治疗方法
21例在复诊时，除采取原来相应的颈椎定点旋转复位与颈部分筋理筋手法治疗外，均加用患侧肩胛提肌止点部位的小针刀松解术。患者取坐位，两上肢自然下垂，低头前额置于垫有枕头的诊台上。患侧肩胛部裸露，先用龙胆紫标示好肩胛提肌止点部位的压痛点或压痛性结节，常规消毒后，选择适宜型号的小针刀(Ⅲ～Ⅳ号)，于痛点使刀口线与肩胛提肌纵轴平行，针体与背面成90°，迅速刺入，过皮后缓慢推进，待患者出现胀感、并向枕颞部或肩臂部放散时，先纵行剥离3～5次，再横行剥离3～5次，若是痛性结节，在纵横剥离后再调整刀口方向，作2～4次铲削。出针后针孔处用创可贴贴盖，视病情4～5日后可重复1次。
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3 疗效观察
3.1 疗效标准(自拟) 优：1次治疗后，即感头痛消失，伴随症状减轻，颈活动度正常，偏歪棘突纠正，肩胛提肌止点压痛消失，随访1个月无复发；良：1次治疗后，头痛次日消失、伴随症状减轻，颈活动度正常，偏歪棘突纠正，肩胛提肌止点压痛消失，随访1个月无复发；可：1次治疗后，头痛及伴随症状减轻，但2周内又复发，再次治疗后头痛消失，颈活动度正常，偏歪棘突纠正，肩胛提肌止点压痛减轻，随访1个月无复发；差：连续2次治疗后，头痛减轻，颈活动度改善，偏歪棘突纠正，肩胛提肌止点压痛减轻，但伴随症状无改善。
3.2 治疗结果 21例中，优6例，良8例，可5例，差2例，总有效率90.48%.
4 讨论与体会
4.1 发病机理 本组颈椎性头痛主要表现单侧的枕颞部持续性胀痛，而顶枕部受枕大神经或枕小神经支配，耳周受耳大神经支配，上述神经都是来自C2～3脊神经，故C4以上颈椎骨赘形成、椎间盘病变、小关节错缝等引起神经受累时，均可出现头痛〔4〕。肩胛提肌位于项部两侧、斜方肌的深面，起自上4个颈椎的横突，止于肩胛骨的内侧角，支配神经来自C3～4神经根，有时也接受C5发出的肩胛背神经的支配，其作用是上提肩胛骨，在肩固定时，可使颈向同侧屈曲〔5〕。肩胛提肌止点为受拉应力集中之处，肌纤维长期受到牵拉是形成慢性劳损的主要原因〔6〕，人体在低头伏案、高枕睡眠或平卧头侧偏等状态下，均可使肩胛提肌受到牵拉而相对紧张，同时C5以上颈椎出现骨质增生，关节错缝以及椎旁肌紧张或炎变时，也可便C3～5神经受激压，继发性地引起所支配的肩胛提肌紧张，长期反复的肌紧张，使肌肉的供血供氧障碍而变性，进而引起肌肉弹性降低，使得上段颈椎受到持续性牵拉而引起颈椎小关节的错位或椎旁肌紧张，引起头痛。因而肩胛提肌损伤是引发颈椎性头痛复发的潜在因素之一，它与上段颈椎小关节的错位、骨质增生有着互为因果的关系。
, http://www.100md.com
4.2 治疗机理 采取上颈段的颈椎复位手法与松筋手法治疗，可使错位的小关节得以纠正，椎旁肌紧张、痉挛得以松弛，减轻或消除对毗邻神经的激压，因而可直接减轻或消除头痛。但对兼有肩胛提肌损伤的患者，若未采取相应的治疗措施，则紧张变性的肩胛提肌可以使已经复位的颈椎小关节再发错位和引发椎旁肌紧张，使头痛复发。
小针刀将针刺疗法的针与手术疗法的刀融为一体，在慢性软组织损伤的治疗上具有见效快，方法简单等优势〔3〕。在肩胛提肌止点部位用小针刀作剥离铲削，使紧张变性的肌肉得以松弛，减轻或消除其对上段颈椎的过度牵拉而减少或消除头痛复发。选择肩胛提肌止点部位作小针刀松解剥离，一是因为止点部位是肩胛提肌的应力集中点和劳损点，二是该部位无重要神经血管，较起点部位而言更具有安全性。
本组复发的21例颈椎性头痛患者，均伴有肩胛提肌损伤，治疗上除采取颈椎定点旋转复位和颈部松筋手法外，全部病例加用患侧肩胛提肌止点部位的小针刀松解术，近期疗效较满意，可减少或消除头痛复发，提示对颈椎性头痛复发的患者，应考虑肩胛提肌损伤的潜在因素，并给予有效的治疗以巩固疗效。但本组所收集的病例数尚少，随访时间较短，故有待今后进一步深入研究。
, 百拇医药
参考文献
[1] 韦贵康，陈忠和，贺俊民，等.软组织损伤与脊柱相关疾病.南宁：广西科技出版社，1994.250.
[2] 潘之清.实用脊柱病学.济南：山东科学技术出版社，1996.349.
[3] 朱汉章.小针刀疗法.北京：中国中医药出版社，1992.132，266.
[4] 潘之清，李大年，吴承远，等.颈椎病.济南：山东科技出版社，1980.111.
[5] 戴NFDA7戎.肩部外科学.北京：人民卫生出版社，1992.17.
[6] 肖万坤，郑凤洁.软组织损伤松针疗法.北京：人民卫生出版社，1994.76.
(1998-12-22收稿), 百拇医药