内外并治低位肛痈71例
作者：卢业轩 谢国良 林峰 钟锋
单位：卢业轩 谢国良 林峰 钟锋 北海市中医院536000 广西北海市海城区新建路1号
关键词：肛痈；肛痈饮；金黄膏；小升丹；内外并治
广西中医药/990204 肛痈系肛管直肠周围软组织间隙急性感染所形成的化脓性病变，又称肛门直肠周围脓肿。现代把其发生于肛提肌以下间隙者，称为低位肛痈〔1〕。因其容易复发，易遗留肛漏，故治疗颇为棘手。1987年3月～1998年10月，笔者对住院的71例低位肛痈进行内外并治，疗效满意，现总结如下。
1 临床资料
71例患者均参照《实用中医外科学*肛门周围痈疽篇》的诊断标准〔2〕诊断。其中男58例，女13例；年龄最小7岁，最大76岁，平均35.6岁；病程3～5天20例，6～8天35例，9～12天16例；体温37℃以下27例，37.1～38℃18例，38.1℃～39℃20例，39℃以上6例；WBC正常者31例，(10.2～14.9)×109/L 33例，15.0×109/L以上7例；属肛周皮下脓肿44例，其中未成脓者13例，成脓者31例；坐骨直肠间隙脓肿27例，其中未成脓者6例，成脓者21例；用窥肛器及球头探针在直视下查找到原发感染肛窦(内口)的65例，找不到的6例。本组病例就诊时局部有表现为实证，有表现为虚证，亦有已成脓者。
, 百拇医药
2 治疗方法
2.1 内治 自拟肛痈饮由《外科真诠》的五神汤合黄连解毒汤化裁而成，药物：
金银花 20g 黄 柏 15g 土茯苓 30g
当 归 10g 山栀子 15g 紫花地丁 15g
生甘草 6g 蒲公英 20g 牛 膝 10g
牡丹皮 15g 车前子 15g
每天1剂(儿童取1/2～1/3的剂量)，水煎2次取液混合，分2次温服。
加减：发热恶寒加防风10g，白芷10g；高热不退加黄芩15g，知母15g.其中体温39℃以上，WBC 15.0×109/L以上者加用常规量的氨卡青霉素及庆大霉素；大便秘结加大黄10g(后下)，火麻仁15g；痈块坚硬去车前子，加桃仁5g，乳香10g，没药10g；成脓期去车前子，加穿山甲15g，皂角刺9g；气虚乏力加黄芪15g，党参15g；阴虚潮热去车前子，重用生甘草，加生地黄20g，知母15g，地骨皮15g；脾虚便溏加白术15g，白扁豆10g.
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2.2 外治 初起实证局部红肿热痛敷《医宗金鉴》的金黄膏；虚证局部红热不显，漫肿闷痛敷本院的光疥膏(方由黄芩、黄连、火麻仁、蜈蚣等组成)。成脓即按常规操作予切开排脓引流〔3〕。其中坐骨直肠间隙脓肿在骶管麻醉下距肛门3cm稍靠后处作弧形切开；肛周皮下脓肿作放射状切开，直切至齿线处把感染的肛窦也切开。此后每天按常规换药〔3〕，冲洗脓腔，选用八二丹、九一丹、生肌散掺于凡士林纱布条上引流至疡腔愈合。最后用象皮生肌膏长皮收口〔4〕。若脓肿切开后，疡腔周围仍结块疼痛者，可于切口的周围敷光疥膏或金黄膏。
3 疗效观察
3.1 疗效标准 符合国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》〔1〕。治愈：症状及体征(包括原发感染灶——肛窦炎的症、征)均消失，伤口愈合。好转：症状改善，病灶或伤口缩小。未愈：症状、体征均无变化。
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3.2 治疗结果 经6～29天的治疗，71例中治愈69例，治愈率97.2%，平均治愈天数16.5天。好转2例(均因故而于第10天出院)，好转率2.8%.其中未成脓者痈块消散而愈18例，痈块缩小3/4好转1例，平均疗程13.4天，成脓者经切开脓肿及感染肛窦引流而愈者31例，平均疗程17.2天；只切开脓肿引流而愈者20例，好转自动出院1例，平均疗程17.7天。肛周皮下脓肿痊愈43例，好转1例，平均疗程15.9天；坐骨直肠间隙脓肿痊愈26例，好转1例，疗程平均17.2天。对所治愈的病例均进行了随访，其中30例1年内、38例半年内、1例4个月内均未见复发或发生肛瘘。
4 讨论与体会
现代医学认为，肛痈大多因肛窦、肛腺先后感染、化脓蔓延到肛管直肠周围间隙而引起。低位肛痈包括肛周皮下脓肿、坐骨直肠间隙脓肿及括约肌间隙脓肿，但后者少见，其间笔者所治的9例首诊时已成肛瘘，故不归于本文总结报告。本组的两种类型肛痈，与其他肛痈一样，因人体正气盛衰的不同而有虚实之分。但总因湿热下注，火毒蕴结，经络阻隔，瘀血凝滞，热胜肉腐酿脓而成。其一旦生成，多数不易消退，成脓穿溃之后，脓水淋漓，经久不止，均能遗成肛瘘，或虽敛而易于复发，虚证日后易成痨瘵〔2〕。因此，如何提高疗效，防止复发及后遗肛瘘，值得探讨。陈其华〔5〕切开脓肿引流的同时，兼用清热解毒中药低压灌肠之法可取，但所治58例中，仍有2例遗成肛瘘。我们认为，肛瘘之治，只要不失时机，内外结合，初起“速消”，中期“早切透引”，后期“缓收”。使其痈块者消，脓毒者净，原发及继发病灶炎症消退，组织修复，病则根治。初起之时，患处湿热火毒刚聚，血滞而未凝；原发炎灶壁的组织未纤维化，灶腔易修复。故最宜消法，但应攻邪务尽，祛邪从速。拟清热解毒、和营除湿之法内治，配以清热解毒，活血消肿之膏药外敷，一方面可消除内部的湿热火毒，使原发的肛窦、肛腺炎症消退，病灶修复。另一方面可使痈块消散。本方乃遵此而设，其中金银花、紫花地丁、蒲公英清热解毒；黄柏、山栀子清热泻火燥湿；牛膝、当归、牡丹皮活血和营、引药到达病所；土茯苓、车前子解毒除湿；生甘草解毒和味。诸药合用，切中肛痈的病因病机，故可收效。但应尽早用药，用足药量，若能耐受者，每天可服上方2剂；外敷膏药宜厚、宜超过病灶3～5cm.疗程至痈块完全消散及原发感染灶的炎症(征)和内口消失为止。痈至中期(实证5～7天，虚证10～20天)，热胜肉腐而成脓。鉴于患处接近肛肠，周围组织又疏松，故一旦证实其有脓，则应及早切开，不必等“熟”，以免脓毒四溢，蚀肠成瘘。脓肿切开后，要把疡腔中脓腐洗净，提脓祛腐的小升丹引流条要插到底部，患者也要常换体位，使切口处于最低处，以利于彻底引流。内治原方去利湿之品，加用透脓之味，使整个患部的脓毒、湿热经脓腔、切口外透。若体虚者，宜加“补托”，益气可加强“透”的动力，补阴可增加“透”的源泉。此期一“透”一“引”，互相配合，既可把切开部的脓水引尽，又能将未切开的原发灶之毒邪引出。疗程以溃疡泌液转如鸡蛋清般明净为限。但对于没有切开感染肛窦的病例，疗程可适当延长，直至原发灶处肿痛、压痛消失，内口愈合或渗液明净为止。后期为生肌收口期。内治应减少祛邪之品，适当加入健脾生肌、滋阴养血之味，若体虚明显时，应改用托里生肌之法。外治把生肌散凡士林纱布条置入疡腔底部，并逐渐缩短收浅，促使新肌从腔底长起长满。排除遗留“死腔”后，方可使用象皮生肌膏长皮收口。此期的关键是由深出浅，循序缓收，防止假性愈合。至于没有切开肛窦引流的病例，切开其继发脓腔后，其原发灶区已变为内外相通而利于引流，加上中期的及时、有效的治疗，使其脓毒得泄，得净，阻止了炎症的蔓延及灶(管)壁的增厚、硬化，再经此期的生肌，可使灶(管)腔填充修复，达到治本的目的。
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参考文献
[1] 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准.南京：南京大学出版社，1994.133.
[2] 顾伯华，顾伯康，许履和，等.实用中医外科学.上海：上海科学技术出版社，1985，335～336.
[3] 广州中医学院.外科学.上海：上海科学技术出版社，1980.274～276.
[4] 赵炳南，张志礼.简明中医皮肤病学.北京：中国展望出版社，1998.323.
[5] 陈其华.切开加灌肠治疗肛周脓肿58例.湖南中医学院学报，1996，16(2)：31.
(1999-01-05收稿), http://www.100md.com
单位：卢业轩 谢国良 林峰 钟锋 北海市中医院536000 广西北海市海城区新建路1号
关键词：肛痈；肛痈饮；金黄膏；小升丹；内外并治
广西中医药/990204 肛痈系肛管直肠周围软组织间隙急性感染所形成的化脓性病变，又称肛门直肠周围脓肿。现代把其发生于肛提肌以下间隙者，称为低位肛痈〔1〕。因其容易复发，易遗留肛漏，故治疗颇为棘手。1987年3月～1998年10月，笔者对住院的71例低位肛痈进行内外并治，疗效满意，现总结如下。
1 临床资料
71例患者均参照《实用中医外科学*肛门周围痈疽篇》的诊断标准〔2〕诊断。其中男58例，女13例；年龄最小7岁，最大76岁，平均35.6岁；病程3～5天20例，6～8天35例，9～12天16例；体温37℃以下27例，37.1～38℃18例，38.1℃～39℃20例，39℃以上6例；WBC正常者31例，(10.2～14.9)×109/L 33例，15.0×109/L以上7例；属肛周皮下脓肿44例，其中未成脓者13例，成脓者31例；坐骨直肠间隙脓肿27例，其中未成脓者6例，成脓者21例；用窥肛器及球头探针在直视下查找到原发感染肛窦(内口)的65例，找不到的6例。本组病例就诊时局部有表现为实证，有表现为虚证，亦有已成脓者。
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2 治疗方法
2.1 内治 自拟肛痈饮由《外科真诠》的五神汤合黄连解毒汤化裁而成，药物：
金银花 20g 黄 柏 15g 土茯苓 30g
当 归 10g 山栀子 15g 紫花地丁 15g
生甘草 6g 蒲公英 20g 牛 膝 10g
牡丹皮 15g 车前子 15g
每天1剂(儿童取1/2～1/3的剂量)，水煎2次取液混合，分2次温服。
加减：发热恶寒加防风10g，白芷10g；高热不退加黄芩15g，知母15g.其中体温39℃以上，WBC 15.0×109/L以上者加用常规量的氨卡青霉素及庆大霉素；大便秘结加大黄10g(后下)，火麻仁15g；痈块坚硬去车前子，加桃仁5g，乳香10g，没药10g；成脓期去车前子，加穿山甲15g，皂角刺9g；气虚乏力加黄芪15g，党参15g；阴虚潮热去车前子，重用生甘草，加生地黄20g，知母15g，地骨皮15g；脾虚便溏加白术15g，白扁豆10g.
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2.2 外治 初起实证局部红肿热痛敷《医宗金鉴》的金黄膏；虚证局部红热不显，漫肿闷痛敷本院的光疥膏(方由黄芩、黄连、火麻仁、蜈蚣等组成)。成脓即按常规操作予切开排脓引流〔3〕。其中坐骨直肠间隙脓肿在骶管麻醉下距肛门3cm稍靠后处作弧形切开；肛周皮下脓肿作放射状切开，直切至齿线处把感染的肛窦也切开。此后每天按常规换药〔3〕，冲洗脓腔，选用八二丹、九一丹、生肌散掺于凡士林纱布条上引流至疡腔愈合。最后用象皮生肌膏长皮收口〔4〕。若脓肿切开后，疡腔周围仍结块疼痛者，可于切口的周围敷光疥膏或金黄膏。
3 疗效观察
3.1 疗效标准 符合国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》〔1〕。治愈：症状及体征(包括原发感染灶——肛窦炎的症、征)均消失，伤口愈合。好转：症状改善，病灶或伤口缩小。未愈：症状、体征均无变化。
, 百拇医药
3.2 治疗结果 经6～29天的治疗，71例中治愈69例，治愈率97.2%，平均治愈天数16.5天。好转2例(均因故而于第10天出院)，好转率2.8%.其中未成脓者痈块消散而愈18例，痈块缩小3/4好转1例，平均疗程13.4天，成脓者经切开脓肿及感染肛窦引流而愈者31例，平均疗程17.2天；只切开脓肿引流而愈者20例，好转自动出院1例，平均疗程17.7天。肛周皮下脓肿痊愈43例，好转1例，平均疗程15.9天；坐骨直肠间隙脓肿痊愈26例，好转1例，疗程平均17.2天。对所治愈的病例均进行了随访，其中30例1年内、38例半年内、1例4个月内均未见复发或发生肛瘘。
4 讨论与体会
现代医学认为，肛痈大多因肛窦、肛腺先后感染、化脓蔓延到肛管直肠周围间隙而引起。低位肛痈包括肛周皮下脓肿、坐骨直肠间隙脓肿及括约肌间隙脓肿，但后者少见，其间笔者所治的9例首诊时已成肛瘘，故不归于本文总结报告。本组的两种类型肛痈，与其他肛痈一样，因人体正气盛衰的不同而有虚实之分。但总因湿热下注，火毒蕴结，经络阻隔，瘀血凝滞，热胜肉腐酿脓而成。其一旦生成，多数不易消退，成脓穿溃之后，脓水淋漓，经久不止，均能遗成肛瘘，或虽敛而易于复发，虚证日后易成痨瘵〔2〕。因此，如何提高疗效，防止复发及后遗肛瘘，值得探讨。陈其华〔5〕切开脓肿引流的同时，兼用清热解毒中药低压灌肠之法可取，但所治58例中，仍有2例遗成肛瘘。我们认为，肛瘘之治，只要不失时机，内外结合，初起“速消”，中期“早切透引”，后期“缓收”。使其痈块者消，脓毒者净，原发及继发病灶炎症消退，组织修复，病则根治。初起之时，患处湿热火毒刚聚，血滞而未凝；原发炎灶壁的组织未纤维化，灶腔易修复。故最宜消法，但应攻邪务尽，祛邪从速。拟清热解毒、和营除湿之法内治，配以清热解毒，活血消肿之膏药外敷，一方面可消除内部的湿热火毒，使原发的肛窦、肛腺炎症消退，病灶修复。另一方面可使痈块消散。本方乃遵此而设，其中金银花、紫花地丁、蒲公英清热解毒；黄柏、山栀子清热泻火燥湿；牛膝、当归、牡丹皮活血和营、引药到达病所；土茯苓、车前子解毒除湿；生甘草解毒和味。诸药合用，切中肛痈的病因病机，故可收效。但应尽早用药，用足药量，若能耐受者，每天可服上方2剂；外敷膏药宜厚、宜超过病灶3～5cm.疗程至痈块完全消散及原发感染灶的炎症(征)和内口消失为止。痈至中期(实证5～7天，虚证10～20天)，热胜肉腐而成脓。鉴于患处接近肛肠，周围组织又疏松，故一旦证实其有脓，则应及早切开，不必等“熟”，以免脓毒四溢，蚀肠成瘘。脓肿切开后，要把疡腔中脓腐洗净，提脓祛腐的小升丹引流条要插到底部，患者也要常换体位，使切口处于最低处，以利于彻底引流。内治原方去利湿之品，加用透脓之味，使整个患部的脓毒、湿热经脓腔、切口外透。若体虚者，宜加“补托”，益气可加强“透”的动力，补阴可增加“透”的源泉。此期一“透”一“引”，互相配合，既可把切开部的脓水引尽，又能将未切开的原发灶之毒邪引出。疗程以溃疡泌液转如鸡蛋清般明净为限。但对于没有切开感染肛窦的病例，疗程可适当延长，直至原发灶处肿痛、压痛消失，内口愈合或渗液明净为止。后期为生肌收口期。内治应减少祛邪之品，适当加入健脾生肌、滋阴养血之味，若体虚明显时，应改用托里生肌之法。外治把生肌散凡士林纱布条置入疡腔底部，并逐渐缩短收浅，促使新肌从腔底长起长满。排除遗留“死腔”后，方可使用象皮生肌膏长皮收口。此期的关键是由深出浅，循序缓收，防止假性愈合。至于没有切开肛窦引流的病例，切开其继发脓腔后，其原发灶区已变为内外相通而利于引流，加上中期的及时、有效的治疗，使其脓毒得泄，得净，阻止了炎症的蔓延及灶(管)壁的增厚、硬化，再经此期的生肌，可使灶(管)腔填充修复，达到治本的目的。
, 百拇医药
参考文献
[1] 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准.南京：南京大学出版社，1994.133.
[2] 顾伯华，顾伯康，许履和，等.实用中医外科学.上海：上海科学技术出版社，1985，335～336.
[3] 广州中医学院.外科学.上海：上海科学技术出版社，1980.274～276.
[4] 赵炳南，张志礼.简明中医皮肤病学.北京：中国展望出版社，1998.323.
[5] 陈其华.切开加灌肠治疗肛周脓肿58例.湖南中医学院学报，1996，16(2)：31.
(1999-01-05收稿), http://www.100md.com