腹腔感染的抗生素疗法
作者：石汉平
单位：510515 广州,第一军医大学南方医院外科
关键词：
临床外科杂志990235 本文所指腹腔感染是指腹腔内消化系统各种非特异性感染性疾病及其各种原因引起的继发性腹膜炎,血源性感染如肝脓肿、腰大肌脓肿不在本文讨论之列。本文讨论腹腔感染抗生素治疗过程中几个重要问题。
一、致病菌
早在70年代,Gorbach等人就在腹腔感染动物模型上证实,腹腔感染的急性脓毒症期(头3天)主要致病菌为大肠杆菌及其他G-需氧杆菌,脓肿形成期(3天后)主要为脆弱类杆菌及其他G-厌氧杆菌。国内陈菊香等人报告40例腹腔感染,82.5%病人获得阳性培养结果,单纯厌氧菌、单纯需氧菌、混合阳性分别占27.3%、33.3%及39.4%,其中G杆菌占60%以上,经细菌学鉴定均证实为肠道内的正常菌群。加拿大腹腔感染研究组在213例腹腔感染病人中,术中培养阳性者占154例,培养出的三种主要致病菌依次为大肠杆菌、脆弱类杆菌及肠球菌。
, http://www.100md.com
二、抗生素
1.单一用药:单一用药主要有:①头孢菌素类如头孢西丁、头孢口 替坦;②β-内酰胺抗生素/β-内酰胺酶抑制剂如羧噻吩青霉素棒酸盐、氨苄青霉烷砜酯;③碳青霉烯类抗生素如亚胺硫霉素、Meropenem。
2.联合用药:多数为两药联合应用,即分别使用一种对大肠杆菌或变形杆菌有效的药物。①对大肠杆菌有效,但对变形杆菌无效的药物有:氨基糖甙类抗生素如庆大霉素、妥布霉素、乙基西梭霉素、丁胺卡那霉素;第三代头孢菌素如头孢三嗪、头孢噻肟、头孢唑肟、头孢他啶等;环丙氟哌酸;噻肟单酰胺菌素。②常用对变形杆菌有效但对大肠杆菌无效的药物有甲硝唑、口 替硝唑、氯林可霉素。
1992年以来,美国外科感染学会抗生素治疗委员会郑重推荐用于腹腔感染的抗生素如下:①用于轻、中度感染的有头孢西丁、头孢口 替坦、头孢美唑、羧噻吩青霉素棒酸盐;②用于严重感染的有亚胺硫霉素+氨基糖甙类或第3代头孢菌素、氯林可霉素+噻肟单酰胺菌素、羧噻吩青霉素棒酸盐、氨苄青霉烷砜酯、环丙氟哌酸+甲硝唑。
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三、使用方法
1.根据经验指导用药:根据病人的实际情况(疾病种类、严重程度、既往应用抗生素的情况),结合上述推荐方案及当地细菌耐药情况,决定治疗方案,同时要考虑费用 用问题。
2.根据培养结果调整用药:由于细菌培养需要较长时间,因此有人怀疑其临床价值,Mosdell等通过大宗病例回顾分析发现,细菌培养极少影响抗生素的选择和治疗结果。尽管如此,细菌培养可以发现二重感染如念株菌、耐药菌株及除优势致病菌之外的其他致病菌如G-兼性需氧杆菌、G+球菌、G+杆菌,所以细菌培养仍有其实用价值。
3.根据药动学和药效学研究结果确定用药方法:
研究证实,β-内酰胺类抗生素的抗菌效果主要取决于最低抑菌浓度(MICs)持续时间,而不是峰浓度,所以临床需要时应增加用药次数,而不是提高每次用药剂量。相反,氨基糖甙类抗生素主要依靠高药浓杀灭细菌及其特有的抗菌后效应,要求将全天用量(5 mg/kg wt)一次给入,分次给入不仅不能增加杀菌作用,反而增加副作用。
四、疗程
传统的观点认为,在病人的体温、白细胞计数仍未恢复正常时停用抗生素,有极大的可能会隐藏腹腔内的潜在感染。在这种观点指导下,抗生素的使用应该用到病人体温、白细胞计数恢复正常及其他征象(如肠功能)恢复为止。现在越来越多的研究证实这种观点的不适当,研究发现抗生素治疗时间延长,危险性(包括药物的毒性、耐药性)随治疗时间延长而加大。新的观点认为抗生素的治疗时间应主要依靠术中发现的腹腔感染程度而定,而不是根据术后体温及白细胞计数用药。一般来说,腹腔感染的抗生素治疗不应超过1周,对占腹腔感染绝大多数的轻、中度感染,多主张用药至术后1～3天。
收稿日期:1998-10-30, 百拇医药
单位：510515 广州,第一军医大学南方医院外科
关键词：
临床外科杂志990235 本文所指腹腔感染是指腹腔内消化系统各种非特异性感染性疾病及其各种原因引起的继发性腹膜炎,血源性感染如肝脓肿、腰大肌脓肿不在本文讨论之列。本文讨论腹腔感染抗生素治疗过程中几个重要问题。
一、致病菌
早在70年代,Gorbach等人就在腹腔感染动物模型上证实,腹腔感染的急性脓毒症期(头3天)主要致病菌为大肠杆菌及其他G-需氧杆菌,脓肿形成期(3天后)主要为脆弱类杆菌及其他G-厌氧杆菌。国内陈菊香等人报告40例腹腔感染,82.5%病人获得阳性培养结果,单纯厌氧菌、单纯需氧菌、混合阳性分别占27.3%、33.3%及39.4%,其中G杆菌占60%以上,经细菌学鉴定均证实为肠道内的正常菌群。加拿大腹腔感染研究组在213例腹腔感染病人中,术中培养阳性者占154例,培养出的三种主要致病菌依次为大肠杆菌、脆弱类杆菌及肠球菌。
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二、抗生素
1.单一用药:单一用药主要有:①头孢菌素类如头孢西丁、头孢口 替坦;②β-内酰胺抗生素/β-内酰胺酶抑制剂如羧噻吩青霉素棒酸盐、氨苄青霉烷砜酯;③碳青霉烯类抗生素如亚胺硫霉素、Meropenem。
2.联合用药:多数为两药联合应用,即分别使用一种对大肠杆菌或变形杆菌有效的药物。①对大肠杆菌有效,但对变形杆菌无效的药物有:氨基糖甙类抗生素如庆大霉素、妥布霉素、乙基西梭霉素、丁胺卡那霉素;第三代头孢菌素如头孢三嗪、头孢噻肟、头孢唑肟、头孢他啶等;环丙氟哌酸;噻肟单酰胺菌素。②常用对变形杆菌有效但对大肠杆菌无效的药物有甲硝唑、口 替硝唑、氯林可霉素。
1992年以来,美国外科感染学会抗生素治疗委员会郑重推荐用于腹腔感染的抗生素如下:①用于轻、中度感染的有头孢西丁、头孢口 替坦、头孢美唑、羧噻吩青霉素棒酸盐;②用于严重感染的有亚胺硫霉素+氨基糖甙类或第3代头孢菌素、氯林可霉素+噻肟单酰胺菌素、羧噻吩青霉素棒酸盐、氨苄青霉烷砜酯、环丙氟哌酸+甲硝唑。
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三、使用方法
1.根据经验指导用药:根据病人的实际情况(疾病种类、严重程度、既往应用抗生素的情况),结合上述推荐方案及当地细菌耐药情况,决定治疗方案,同时要考虑费用 用问题。
2.根据培养结果调整用药:由于细菌培养需要较长时间,因此有人怀疑其临床价值,Mosdell等通过大宗病例回顾分析发现,细菌培养极少影响抗生素的选择和治疗结果。尽管如此,细菌培养可以发现二重感染如念株菌、耐药菌株及除优势致病菌之外的其他致病菌如G-兼性需氧杆菌、G+球菌、G+杆菌,所以细菌培养仍有其实用价值。
3.根据药动学和药效学研究结果确定用药方法:
研究证实,β-内酰胺类抗生素的抗菌效果主要取决于最低抑菌浓度(MICs)持续时间,而不是峰浓度,所以临床需要时应增加用药次数,而不是提高每次用药剂量。相反,氨基糖甙类抗生素主要依靠高药浓杀灭细菌及其特有的抗菌后效应,要求将全天用量(5 mg/kg wt)一次给入,分次给入不仅不能增加杀菌作用,反而增加副作用。
四、疗程
传统的观点认为,在病人的体温、白细胞计数仍未恢复正常时停用抗生素,有极大的可能会隐藏腹腔内的潜在感染。在这种观点指导下,抗生素的使用应该用到病人体温、白细胞计数恢复正常及其他征象(如肠功能)恢复为止。现在越来越多的研究证实这种观点的不适当,研究发现抗生素治疗时间延长,危险性(包括药物的毒性、耐药性)随治疗时间延长而加大。新的观点认为抗生素的治疗时间应主要依靠术中发现的腹腔感染程度而定,而不是根据术后体温及白细胞计数用药。一般来说,腹腔感染的抗生素治疗不应超过1周,对占腹腔感染绝大多数的轻、中度感染,多主张用药至术后1～3天。
收稿日期:1998-10-30, 百拇医药