经腹经膈进胸行联合断流术12例分析
作者：黄欣 张建纲 于晓园 廖恒祥
单位：430061 武汉,湖北中医学院附属医院外科;现在深圳市锦绣中华卫生所工作(黄欣)
关键词：
临床外科杂志990233 门静脉高压症并发食管静脉曲张破裂大出血是导致死亡的主要原因,当内科止血无效时应及时进行外科治疗,目前手术方法有门体分流术和断流术,我国主要采用门奇断流术,但其复发出血率仍较高。我们在应用贲门周围血管断流术的基础上,经临床探索采用经腹经膈进胸的途径行贲门周围血管断流术治疗12例,近期疗效满意,现报道如下。
临床资料
一、一般资料 本组12例,男性10例,女性2例,年龄37～62岁,平均45.5岁。均有肝硬化病史。肝功能分级A级3例,B级7例,C级2例。7例择期手术者曾有1～3次上消化道大出血,另5例在上消化道大出血时行纤维胃镜检查确诊行急诊手术。术中因脾脏与膈肌粘连程度不同出血量50～200 ml,手术时间1.5～3.5小时,平均2.2小时。术后常规吸氧、护肝及抗生素治疗。12例中除1例肝功能C级的急诊手术患者在术后1个月死于肝功能衰竭外,其余11例术后半年追踪,未见复发出血且肝功能恢复正常。
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二、手术方法 采用气管内全麻,左胸腰垫高30°,取左肋缘下切口或左上腹L形切口进腹,探查后先行切除脾脏,仔细分离并结扎从胃体到贲门部大小弯侧之所有血管,然后向左外上提及左肋弓创缘,分离结扎切断左肝三角韧带,剪开左肝外叶之冠状韧带,将左肝外叶向右牵开,暴露食管裂孔。将胃体向下牵引,剪开食管裂孔左侧之腹膜,将食指由此伸入后纵隔游离食管。如果游离食管有困难,或术前示左胸膜肥厚且左胸膜与胸壁及纵隔粘连,或分离时不慎撕破左胸膜,则用手指穿破左胸膜进入左胸腔,在手指引导下,按顺时针2～3点方向向左剪开膈肌,边缝扎、边剪开约6～7 cm,打开胸腔,在直视下游离结扎切断食管周围血管到达下肺静脉水平,由此确保高位食管支的离断,注意保护迷走神经干使之不受损伤。于胃体与胃底交界处附加一环行浆肌层交锁缝扎,外加浆肌层间断缝合。清洗胸膜腔后,胸腔内放引流管经第9肋间引出体外接水封瓶,缝合膈肌、食管裂孔处以不能通过一指尖为度,贲门部缝数针固定于膈肌角。腹腔放置引流管,关闭腹腔。
讨论
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在治疗门静脉高压食管胃底静脉曲张破裂大出血的术式选择上,存在着分流术与断流术的争论。两类手术均有许多不同的术式,从理论上断流术的效果应该是较好的,但从已有资料来看,仍有程度不等的术后再出血率。近期再出血的原因一般认为是断流不够彻底。
断流时必须彻底离断应离断的血管〔1〕,包括7～10 cm长的食管周围血管(含高位食管支),但术者很难无任何遗漏地将门奇静脉间的分支完全彻底地切断,因此易出现术后再出血〔2〕。同时也可因经腹切口暴露较差,分离不彻底导致术后再出血。
经胸壁切口或经胸腹联合切口的创伤较大,手术时间较长,对Child B级和C级病人常难以接受,术后常导致肝功能恶化。
经腹经膈进胸的联合断流术式操作比经腹更彻底,比经胸壁更安全,术后恢复快,并发症少,且一旦手术进行困难时容易改为胸腹联合切口操作。因术中结扎血管及交锁缝扎胃壁浆肌层时,可能损伤迷走神经导致术后腹胀,加上患者若病情进展可能因腹水导致腹压增加,为避免术后远期膈疝的形成,缝合膈肌时食管裂孔不宜过大〔3〕,且在贲门处与膈肌角缝合固定以作预防。
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本术式在治疗门静脉高压上消化道出血的远期疗效有待进一步观察。
参考文献
1 夏穗生主编.现代腹部外科.武汉:湖北科技出版社,1996.854.
2 解国琦,谭保斌,李茂竹主编.手术中的疑难问题及紧急处理.北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社,1996.81.
3 于宏基.食管、贲门癌切除术后远期膈疝17例报告.中国实用外科杂志,1994,6∶381.
收稿日期:1998-11-08, http://www.100md.com
单位：430061 武汉,湖北中医学院附属医院外科;现在深圳市锦绣中华卫生所工作(黄欣)
关键词：
临床外科杂志990233 门静脉高压症并发食管静脉曲张破裂大出血是导致死亡的主要原因,当内科止血无效时应及时进行外科治疗,目前手术方法有门体分流术和断流术,我国主要采用门奇断流术,但其复发出血率仍较高。我们在应用贲门周围血管断流术的基础上,经临床探索采用经腹经膈进胸的途径行贲门周围血管断流术治疗12例,近期疗效满意,现报道如下。
临床资料
一、一般资料 本组12例,男性10例,女性2例,年龄37～62岁,平均45.5岁。均有肝硬化病史。肝功能分级A级3例,B级7例,C级2例。7例择期手术者曾有1～3次上消化道大出血,另5例在上消化道大出血时行纤维胃镜检查确诊行急诊手术。术中因脾脏与膈肌粘连程度不同出血量50～200 ml,手术时间1.5～3.5小时,平均2.2小时。术后常规吸氧、护肝及抗生素治疗。12例中除1例肝功能C级的急诊手术患者在术后1个月死于肝功能衰竭外,其余11例术后半年追踪,未见复发出血且肝功能恢复正常。
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二、手术方法 采用气管内全麻,左胸腰垫高30°,取左肋缘下切口或左上腹L形切口进腹,探查后先行切除脾脏,仔细分离并结扎从胃体到贲门部大小弯侧之所有血管,然后向左外上提及左肋弓创缘,分离结扎切断左肝三角韧带,剪开左肝外叶之冠状韧带,将左肝外叶向右牵开,暴露食管裂孔。将胃体向下牵引,剪开食管裂孔左侧之腹膜,将食指由此伸入后纵隔游离食管。如果游离食管有困难,或术前示左胸膜肥厚且左胸膜与胸壁及纵隔粘连,或分离时不慎撕破左胸膜,则用手指穿破左胸膜进入左胸腔,在手指引导下,按顺时针2～3点方向向左剪开膈肌,边缝扎、边剪开约6～7 cm,打开胸腔,在直视下游离结扎切断食管周围血管到达下肺静脉水平,由此确保高位食管支的离断,注意保护迷走神经干使之不受损伤。于胃体与胃底交界处附加一环行浆肌层交锁缝扎,外加浆肌层间断缝合。清洗胸膜腔后,胸腔内放引流管经第9肋间引出体外接水封瓶,缝合膈肌、食管裂孔处以不能通过一指尖为度,贲门部缝数针固定于膈肌角。腹腔放置引流管,关闭腹腔。
讨论
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在治疗门静脉高压食管胃底静脉曲张破裂大出血的术式选择上,存在着分流术与断流术的争论。两类手术均有许多不同的术式,从理论上断流术的效果应该是较好的,但从已有资料来看,仍有程度不等的术后再出血率。近期再出血的原因一般认为是断流不够彻底。
断流时必须彻底离断应离断的血管〔1〕,包括7～10 cm长的食管周围血管(含高位食管支),但术者很难无任何遗漏地将门奇静脉间的分支完全彻底地切断,因此易出现术后再出血〔2〕。同时也可因经腹切口暴露较差,分离不彻底导致术后再出血。
经胸壁切口或经胸腹联合切口的创伤较大,手术时间较长,对Child B级和C级病人常难以接受,术后常导致肝功能恶化。
经腹经膈进胸的联合断流术式操作比经腹更彻底,比经胸壁更安全,术后恢复快,并发症少,且一旦手术进行困难时容易改为胸腹联合切口操作。因术中结扎血管及交锁缝扎胃壁浆肌层时,可能损伤迷走神经导致术后腹胀,加上患者若病情进展可能因腹水导致腹压增加,为避免术后远期膈疝的形成,缝合膈肌时食管裂孔不宜过大〔3〕,且在贲门处与膈肌角缝合固定以作预防。
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本术式在治疗门静脉高压上消化道出血的远期疗效有待进一步观察。
参考文献
1 夏穗生主编.现代腹部外科.武汉:湖北科技出版社,1996.854.
2 解国琦,谭保斌,李茂竹主编.手术中的疑难问题及紧急处理.北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社,1996.81.
3 于宏基.食管、贲门癌切除术后远期膈疝17例报告.中国实用外科杂志,1994,6∶381.
收稿日期:1998-11-08, http://www.100md.com