肘关节创伤性强直手术治疗的探讨
作者：明江华 李家元 张驽 杨奎
单位：430060 武汉,湖北医科大学附属第一医院骨科
关键词：肘关节；创伤；强直；手术治疗
临床外科杂志990223 摘要 报告我院自1990年至1998年收治外伤性肘关节强直26例,均进行了改良肘关节松解术。取得满意效果。并对手术的改良、适应证的选择、影响疗效的因素进行了探讨。
外伤性肘关节强直是临床上的常见病。我们采用改良的肘关节松解术治疗此类患者26例,取得满意效果,现介绍如下。
临床资料
一、一般资料:本组26例,男性16例,女性10例。右侧20例,左侧6例。年龄8～50岁,平均27.3岁。病程为3个月至2.5年,平均10个月。完全伸直位强直2例,30°活动以内18例,60°活动以内6例。肘关节附近骨折18例,肘关节脱位引起的6例,软组织损伤引起的2例。
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二、手术方法:我们对肘关节松解术进行了改良。在止血带控制下手术,作肘关节内、外侧纵形皮肤切口,外侧切口以肱骨外髁为中心作纵形皮肤切口,长约8 cm,上缘不超过桡神经沟,下缘止于尺骨上段前缘,骨膜外、关节囊外剥离肘关节外前、外后侧软组织,保留外侧副韧带,切开后侧关节囊,清除尺骨鹰嘴外侧和肱骨鹰嘴窝之间的残存骨块和疤痕组织。内侧切口以肱骨内髁为中心,作长8 cm纵形皮肤切口,游离尺神经并前移,作关节囊外和骨膜外剥离,保留内侧副韧带,清除肱骨内髁与尺骨半月切迹之间的骨块和疤痕组织。术中试行活动关节,对屈曲位强直,如有活动障碍,则可切断肱二头肌返折头。对伸直位强直,如有活动障碍,则需游离桡神经,骨膜外剥离肱三头肌外侧头,一般能达到术中肘关节活动正常。松开止血带,冲洗伤口,缝合并置橡皮引流。屈肘90°固定。
三、结果:随访时间最短半年,最长7年,平均2.5年。根据Meried Aubigee and Canadell的疗效标准[1]:术后屈伸角度与正常肘关节活动度之比大于60%为优,40%～60%为良,20%～40%为一般,小于20%为差。本组病人疗效达优者10例,良10例,一般4例,差2例。
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讨论
一、肘关节松解术的改良
传统的肘关节松解术采用的是肘关节后侧入路,切断了肱三头肌腱膜,其缺点是暴露视野小,松解范围有限,破坏了肘关节的动力结构,使早期功能训练不能顺利进行。我们对松解术作了以下改良:①采取内外侧切口入路,可充分暴露肘关节,使手术视野扩大,使软组织能得到最大程度的松解。②保留肱二头肌、肱三头肌、内、外侧副韧带的完整性,保留了肘关节的动力装置及稳定结构,术后能得到及时有效的功能训练。③骨膜外、关节囊外的剥离能有效地防止和减轻术后再粘连。④肱三头肌外侧头的骨膜外分离及肱二头肌返折头的切断,使伸直位和屈曲位强直能得到最大程度的松解。⑤尺神经的前移可预防伸直位强直术后功能训练和固定引起的尺神经炎。
二、手术适应证和手术时机的选择
对纤维性强直可试行体疗,正确指导和鼓励患者作主动活动,配合理疗,对早期关节内粘连有效,但对晚期患者或已有骨性强直者,从某种意义上说,手术是治疗肘关节强直唯一可靠的方法,但一定要掌握好时机。Shroyer认为,该手术不宜过早,如有骨化性肌炎,必须要等到异位骨化致密硬化,界限清楚方能手术。因为过早手术容易造成肘关节再强直,也不宜过迟,因时间太久,关节周围的软组织挛缩、粘连,失去弹性,手术效果不佳。一般主张以伤后4～6个月为宜。
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三、影响预后的因素
Lamine A、Eikry L[2]等认为,术后第3天功能训练,有肘关节脱位者2周后功能训练。预后与关节面的损伤、严重的陈旧性脱位及松解术的不足有关。Amillo S[3]报道预后与操作技术、手术适应证的选择有关。通过对本组26例病人随访,我们认为,要获得理想的效果,必须做到以下几个方面:①手术时机的正确选择,一般主张伤后4～6个月。②手术中彻底松解软组织,清除机械阻塞,保留动力结构和稳定结构。③术后早期功能训练,一般主张术后24小时开始进行肘关节主动功能训练,夜间固定,因此术前必须向患者交待清楚锻炼的重要性和艰苦性,取得患者主动配合。本组2例手术效果不佳,其中一例是术后感染而不能早期功能训练,另一例是8岁女孩不能配合主动锻炼。
参考文献
1 Holgain PH,Rico AA,Garlia JP,et al.Elbow anchylosis due to postburn heterotopic ossification.J Burn Care Rehabil,1996,17(2)∶150～154.
2 Lamine A,Eikry I,Essadki B,et al.Arthrolysis of the elbow apropos of to cases.Acta Orthop Belg,1998,59(4)∶852～856.
3 Amillo S.Arthrolysis in the relief of post-traumatic stiffness of the elbow.Int-orthop,1992,16(2)∶188～190.
收稿日期:1998-11-23, 百拇医药
单位：430060 武汉,湖北医科大学附属第一医院骨科
关键词：肘关节；创伤；强直；手术治疗
临床外科杂志990223 摘要 报告我院自1990年至1998年收治外伤性肘关节强直26例,均进行了改良肘关节松解术。取得满意效果。并对手术的改良、适应证的选择、影响疗效的因素进行了探讨。
外伤性肘关节强直是临床上的常见病。我们采用改良的肘关节松解术治疗此类患者26例,取得满意效果,现介绍如下。
临床资料
一、一般资料:本组26例,男性16例,女性10例。右侧20例,左侧6例。年龄8～50岁,平均27.3岁。病程为3个月至2.5年,平均10个月。完全伸直位强直2例,30°活动以内18例,60°活动以内6例。肘关节附近骨折18例,肘关节脱位引起的6例,软组织损伤引起的2例。
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二、手术方法:我们对肘关节松解术进行了改良。在止血带控制下手术,作肘关节内、外侧纵形皮肤切口,外侧切口以肱骨外髁为中心作纵形皮肤切口,长约8 cm,上缘不超过桡神经沟,下缘止于尺骨上段前缘,骨膜外、关节囊外剥离肘关节外前、外后侧软组织,保留外侧副韧带,切开后侧关节囊,清除尺骨鹰嘴外侧和肱骨鹰嘴窝之间的残存骨块和疤痕组织。内侧切口以肱骨内髁为中心,作长8 cm纵形皮肤切口,游离尺神经并前移,作关节囊外和骨膜外剥离,保留内侧副韧带,清除肱骨内髁与尺骨半月切迹之间的骨块和疤痕组织。术中试行活动关节,对屈曲位强直,如有活动障碍,则可切断肱二头肌返折头。对伸直位强直,如有活动障碍,则需游离桡神经,骨膜外剥离肱三头肌外侧头,一般能达到术中肘关节活动正常。松开止血带,冲洗伤口,缝合并置橡皮引流。屈肘90°固定。
三、结果:随访时间最短半年,最长7年,平均2.5年。根据Meried Aubigee and Canadell的疗效标准[1]:术后屈伸角度与正常肘关节活动度之比大于60%为优,40%～60%为良,20%～40%为一般,小于20%为差。本组病人疗效达优者10例,良10例,一般4例,差2例。
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讨论
一、肘关节松解术的改良
传统的肘关节松解术采用的是肘关节后侧入路,切断了肱三头肌腱膜,其缺点是暴露视野小,松解范围有限,破坏了肘关节的动力结构,使早期功能训练不能顺利进行。我们对松解术作了以下改良:①采取内外侧切口入路,可充分暴露肘关节,使手术视野扩大,使软组织能得到最大程度的松解。②保留肱二头肌、肱三头肌、内、外侧副韧带的完整性,保留了肘关节的动力装置及稳定结构,术后能得到及时有效的功能训练。③骨膜外、关节囊外的剥离能有效地防止和减轻术后再粘连。④肱三头肌外侧头的骨膜外分离及肱二头肌返折头的切断,使伸直位和屈曲位强直能得到最大程度的松解。⑤尺神经的前移可预防伸直位强直术后功能训练和固定引起的尺神经炎。
二、手术适应证和手术时机的选择
对纤维性强直可试行体疗,正确指导和鼓励患者作主动活动,配合理疗,对早期关节内粘连有效,但对晚期患者或已有骨性强直者,从某种意义上说,手术是治疗肘关节强直唯一可靠的方法,但一定要掌握好时机。Shroyer认为,该手术不宜过早,如有骨化性肌炎,必须要等到异位骨化致密硬化,界限清楚方能手术。因为过早手术容易造成肘关节再强直,也不宜过迟,因时间太久,关节周围的软组织挛缩、粘连,失去弹性,手术效果不佳。一般主张以伤后4～6个月为宜。
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三、影响预后的因素
Lamine A、Eikry L[2]等认为,术后第3天功能训练,有肘关节脱位者2周后功能训练。预后与关节面的损伤、严重的陈旧性脱位及松解术的不足有关。Amillo S[3]报道预后与操作技术、手术适应证的选择有关。通过对本组26例病人随访,我们认为,要获得理想的效果,必须做到以下几个方面:①手术时机的正确选择,一般主张伤后4～6个月。②手术中彻底松解软组织,清除机械阻塞,保留动力结构和稳定结构。③术后早期功能训练,一般主张术后24小时开始进行肘关节主动功能训练,夜间固定,因此术前必须向患者交待清楚锻炼的重要性和艰苦性,取得患者主动配合。本组2例手术效果不佳,其中一例是术后感染而不能早期功能训练,另一例是8岁女孩不能配合主动锻炼。
参考文献
1 Holgain PH,Rico AA,Garlia JP,et al.Elbow anchylosis due to postburn heterotopic ossification.J Burn Care Rehabil,1996,17(2)∶150～154.
2 Lamine A,Eikry I,Essadki B,et al.Arthrolysis of the elbow apropos of to cases.Acta Orthop Belg,1998,59(4)∶852～856.
3 Amillo S.Arthrolysis in the relief of post-traumatic stiffness of the elbow.Int-orthop,1992,16(2)∶188～190.
收稿日期:1998-11-23, 百拇医药