贲门癌经腹切除术
作者：原伟权 施易峰 聂红海
单位：511500 广东省清远市人民医院肿瘤科
关键词：贲门癌；切除；经腹切口
临床外科杂志990222 摘要 对我院1991年1月至1996年12月收治的贲门癌病例经上腹切口径路切除组与同期的其它经胸腹径路手术组(对照)进行了对比回顾分析。两组在年龄、性别、病理分化程度、临床分期、切除范围、根治程度及术后生存数等方面均无明显差异,而术后因经胸操作所致的并发症则以对照组为高(P<0.05)。故对贲门癌食管下段无或较少受累的病例,尤以年老体弱、有开胸禁忌或明确的姑息切除者,以选经上腹切口径路为宜,有助提高术后生存质量。
贲门癌手术治疗的切口径路有众多选择,各有长短处。我院1991年1月至1996年12月共施行贲门癌手术52例,本文就经上腹切除30例与同期其它手术径路病例组作比较分析如下。
, 百拇医药
临床资料
本组52例,男40例,女12例,年龄30～71岁,平均59岁。术前均经内镜活检确诊,常规作钡餐造影片了解病变范围及判断外侵程度,部分作CT扫描,供选择手术术式、径路参考。经腹手术30例(经腹组),经其他切口手术22例(对照组),两组病人的一般情况见表1,两组病人有高度可比性。
表1 两组病例的一般资料情况
例数
病理分化程度
临床分期
高
中
低
Ⅰ
, 百拇医药
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
经腹组
30
6
15
9
0
6
22
2
对照组
22
, 百拇医药
2
6
14
0
6
16
0
P值
0.051*
0.288*
* 似然比卡方试验
手术切口径路选择:经腹组选上腹正中切口8例,上腹倒“V”形切口22例,均以上腹悬吊拉钩辅助显露,并以管型吻合器行机械吻合。对照组选左胸腹联合切口12例,左胸后外侧切口8例,右胸腹联合切口2例。两组病例手术施行情况比较见表2。
, 百拇医药
表2 两组病例手术情况比较
近端
胃大切
全胃切
联合脏器切除
根治程度
吻合方式
残端
癌残留
脾
胰
肝
R1
, http://www.100md.com
R2
R3
姑息
手工
机械
经腹组
28
2
6
12
1
2
18
, 百拇医药
8
2
0
30
0
对照组
21
1
4
5
0
3
5
11
, 百拇医药
3
7
15
0
P值
1.000×
0.297*
0.059*
0.004×
× 连续性校正卡方试验,* 似然比卡方试验
结果 围手术期对照组死亡1例,经腹组无1例死亡,无食管断端癌残留者。并发症发生情况见表3。
, 百拇医药
表3 两组病例术后并发症比较
吻合口瘘
切口感染
吻合口狭窄
胸腔积液
肺炎
肋软骨炎
膈下脓肿
胰瘘
肠梗阻
经腹组
1
4
, http://www.100md.com
2
1
1
0
1
2
1
对照组
0
2
2
6
6
8
, http://www.100md.com
1
0
0
P值
0.973
1.000
0.037
0.037
0.001
1.000
0.613
*统计学方法是连续性校正卡方试验
经腹组吻合口瘘1例发生于术后第6天,原有引流管持续放置,结合抗感染支持疗法保守治疗而愈。切口感染病例均为红肿未化脓,敞开换药而愈;吻合口狭窄均发生于术后3～4个月,进半流汁饮食有梗阻,经抗炎支持治疗未加扩张1周内缓解,估计与疤痕形成过程和炎症水肿加重有关。胸腔积液病例除对照组2例需胸穿抽液处理外均自行吸收。对照组6例并发肺炎,其中1例因肺炎导致败血症,使原有肺心病加重致死,余病例经积极抗感染3天内控制。肋软骨炎均发生在胸腹联合切口断肋弓处,持续时间1个月至2年,局部疼痛和呼吸活动痛明显,影响生活质量。膈下脓肿是以临床表现结合B超报告确定,因脓液少故均经抗炎保守治疗吸收。胰瘘均发生于经腹组联合切除胰体尾病例,因手术切除了胰包膜,残端包埋欠佳所致,经引流换药抗炎治疗2周内控制。肠梗阻1例为术后16天发生不完全性肠梗阻,经胃肠减压对症处理4天缓解。
, 百拇医药
两组病例随访至1996年底,失访15例,随访率71.2%,结果见表4。可见两组间1～5年生存例数无显著性差异。
表4 两组病例随访结果比较
随访数
生存例数
1～
2～
3～
4～
5～(年)
经腹组
22
18
, 百拇医药
13
10
7
5
对照组
15
10
8
6
2
1
P值
0.685*
, 百拇医药 0.299*
0.613*
0.64*
0.332△
0.362△
* 卡方试验 △ 连续性校正卡方试验
讨论
贲门癌手术的径路,以左胸腹联合切口为经典而众多推崇[1,2],亦有倡用左开胸经膈法、上腹右胸双切口及不开胸食管剥脱术者。而单纯经上腹切口入路,对于食管下段无或较短受累的病例有着较大的优越性[3,4],对年老体弱者或有开胸禁忌证者更为适用。我们经腹切除30例年龄偏大,多伴有心、脑血管、肺疾病者,大部分是Ⅲ期以上病例,食管下段受累均在2厘米以内。术中以上腹悬吊拉钩增加显露,运用吻合器械进行食管胃膈下吻合,可顺利完成操作,而采用倒“V”形切口则显露更佳。随访中死亡病例中无1例吻合口复发,均为腹腔内复发、扩散和肝转移所致。说明Ⅲ期以上贲门癌病例的手术治疗效果,主要取决于腹腔内肿瘤根治的程度,而非食管及纵隔淋巴清扫的多少。而对照组手术经胸腹两解剖区间操作,术后并发的胸腔积液、肺炎、肋软骨炎明显增多。虽然两组病例术后生存率相仿,但对照组由于并发症较多及手术打击较大,体质恢复较慢,故生存质量明显低于经腹组。故我们认为术前确定肿瘤不是以向食管蔓延为主的贲门癌病例,尤其是高龄体弱或其它因素不宜开胸者以及明确的姑息切除病例,以选经上腹切口径路为宜。可望取得与胸腹联合切除大致相同的疗效,而可避免剖胸所致的一系列特殊并发症,降低围手术期风险,术后生存质量提高。
, 百拇医药
参考文献
1 徐光炜主编.胃癌.第一版.北京:人民卫生出版社,1987.236.
2 鲁恩赐主编译.腹部外科手术学(1).第1版.长沙:湖南科学技术出版社,1984.499.
3 俞文鸿.经腹胃近侧大部分切除治疗贲门恶性肿瘤.上海医学,1995,18(7)∶402.
4 李明秋.应用吻合器经腹腔行贲门癌根治术.实用医学杂志,1995,11(9)∶590.
收稿日期:1998-06-02
修回日期:1998-10-06, http://www.100md.com
单位：511500 广东省清远市人民医院肿瘤科
关键词：贲门癌；切除；经腹切口
临床外科杂志990222 摘要 对我院1991年1月至1996年12月收治的贲门癌病例经上腹切口径路切除组与同期的其它经胸腹径路手术组(对照)进行了对比回顾分析。两组在年龄、性别、病理分化程度、临床分期、切除范围、根治程度及术后生存数等方面均无明显差异,而术后因经胸操作所致的并发症则以对照组为高(P<0.05)。故对贲门癌食管下段无或较少受累的病例,尤以年老体弱、有开胸禁忌或明确的姑息切除者,以选经上腹切口径路为宜,有助提高术后生存质量。
贲门癌手术治疗的切口径路有众多选择,各有长短处。我院1991年1月至1996年12月共施行贲门癌手术52例,本文就经上腹切除30例与同期其它手术径路病例组作比较分析如下。
, 百拇医药
临床资料
本组52例,男40例,女12例,年龄30～71岁,平均59岁。术前均经内镜活检确诊,常规作钡餐造影片了解病变范围及判断外侵程度,部分作CT扫描,供选择手术术式、径路参考。经腹手术30例(经腹组),经其他切口手术22例(对照组),两组病人的一般情况见表1,两组病人有高度可比性。
表1 两组病例的一般资料情况
例数
病理分化程度
临床分期
高
中
低
Ⅰ
, 百拇医药
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
经腹组
30
6
15
9
0
6
22
2
对照组
22
, 百拇医药
2
6
14
0
6
16
0
P值
0.051*
0.288*
* 似然比卡方试验
手术切口径路选择:经腹组选上腹正中切口8例,上腹倒“V”形切口22例,均以上腹悬吊拉钩辅助显露,并以管型吻合器行机械吻合。对照组选左胸腹联合切口12例,左胸后外侧切口8例,右胸腹联合切口2例。两组病例手术施行情况比较见表2。
, 百拇医药
表2 两组病例手术情况比较
近端
胃大切
全胃切
联合脏器切除
根治程度
吻合方式
残端
癌残留
脾
胰
肝
R1
, http://www.100md.com
R2
R3
姑息
手工
机械
经腹组
28
2
6
12
1
2
18
, 百拇医药
8
2
0
30
0
对照组
21
1
4
5
0
3
5
11
, 百拇医药
3
7
15
0
P值
1.000×
0.297*
0.059*
0.004×
× 连续性校正卡方试验,* 似然比卡方试验
结果 围手术期对照组死亡1例,经腹组无1例死亡,无食管断端癌残留者。并发症发生情况见表3。
, 百拇医药
表3 两组病例术后并发症比较
吻合口瘘
切口感染
吻合口狭窄
胸腔积液
肺炎
肋软骨炎
膈下脓肿
胰瘘
肠梗阻
经腹组
1
4
, http://www.100md.com
2
1
1
0
1
2
1
对照组
0
2
2
6
6
8
, http://www.100md.com
1
0
0
P值
0.973
1.000
0.037
0.037
0.001
1.000
0.613
*统计学方法是连续性校正卡方试验
经腹组吻合口瘘1例发生于术后第6天,原有引流管持续放置,结合抗感染支持疗法保守治疗而愈。切口感染病例均为红肿未化脓,敞开换药而愈;吻合口狭窄均发生于术后3～4个月,进半流汁饮食有梗阻,经抗炎支持治疗未加扩张1周内缓解,估计与疤痕形成过程和炎症水肿加重有关。胸腔积液病例除对照组2例需胸穿抽液处理外均自行吸收。对照组6例并发肺炎,其中1例因肺炎导致败血症,使原有肺心病加重致死,余病例经积极抗感染3天内控制。肋软骨炎均发生在胸腹联合切口断肋弓处,持续时间1个月至2年,局部疼痛和呼吸活动痛明显,影响生活质量。膈下脓肿是以临床表现结合B超报告确定,因脓液少故均经抗炎保守治疗吸收。胰瘘均发生于经腹组联合切除胰体尾病例,因手术切除了胰包膜,残端包埋欠佳所致,经引流换药抗炎治疗2周内控制。肠梗阻1例为术后16天发生不完全性肠梗阻,经胃肠减压对症处理4天缓解。
, 百拇医药
两组病例随访至1996年底,失访15例,随访率71.2%,结果见表4。可见两组间1～5年生存例数无显著性差异。
表4 两组病例随访结果比较
随访数
生存例数
1～
2～
3～
4～
5～(年)
经腹组
22
18
, 百拇医药
13
10
7
5
对照组
15
10
8
6
2
1
P值
0.685*
, 百拇医药 0.299*
0.613*
0.64*
0.332△
0.362△
* 卡方试验 △ 连续性校正卡方试验
讨论
贲门癌手术的径路,以左胸腹联合切口为经典而众多推崇[1,2],亦有倡用左开胸经膈法、上腹右胸双切口及不开胸食管剥脱术者。而单纯经上腹切口入路,对于食管下段无或较短受累的病例有着较大的优越性[3,4],对年老体弱者或有开胸禁忌证者更为适用。我们经腹切除30例年龄偏大,多伴有心、脑血管、肺疾病者,大部分是Ⅲ期以上病例,食管下段受累均在2厘米以内。术中以上腹悬吊拉钩增加显露,运用吻合器械进行食管胃膈下吻合,可顺利完成操作,而采用倒“V”形切口则显露更佳。随访中死亡病例中无1例吻合口复发,均为腹腔内复发、扩散和肝转移所致。说明Ⅲ期以上贲门癌病例的手术治疗效果,主要取决于腹腔内肿瘤根治的程度,而非食管及纵隔淋巴清扫的多少。而对照组手术经胸腹两解剖区间操作,术后并发的胸腔积液、肺炎、肋软骨炎明显增多。虽然两组病例术后生存率相仿,但对照组由于并发症较多及手术打击较大,体质恢复较慢,故生存质量明显低于经腹组。故我们认为术前确定肿瘤不是以向食管蔓延为主的贲门癌病例,尤其是高龄体弱或其它因素不宜开胸者以及明确的姑息切除病例,以选经上腹切口径路为宜。可望取得与胸腹联合切除大致相同的疗效,而可避免剖胸所致的一系列特殊并发症,降低围手术期风险,术后生存质量提高。
, 百拇医药
参考文献
1 徐光炜主编.胃癌.第一版.北京:人民卫生出版社,1987.236.
2 鲁恩赐主编译.腹部外科手术学(1).第1版.长沙:湖南科学技术出版社,1984.499.
3 俞文鸿.经腹胃近侧大部分切除治疗贲门恶性肿瘤.上海医学,1995,18(7)∶402.
4 李明秋.应用吻合器经腹腔行贲门癌根治术.实用医学杂志,1995,11(9)∶590.
收稿日期:1998-06-02
修回日期:1998-10-06, http://www.100md.com