胃术后胃肠减压的探讨
作者：龚学东 吴遵元
单位：湖北三峡学院医学院附属医院外科(宜昌 443001)
关键词：胃手术；胃肠减压；指征；时机
家用医学进修杂志990210
摘 要 探讨胃手术后合理应用胃肠减压。本文对我院1990～1998年间各类胃手术后胃肠减压的情况进行了分析，有228例采用了胃肠减压，有369例未采用胃肠减压而无消化道漏或瘘发生，胃肠减压终止时间与肛门排气时间不完全一致。作者认为应有选择地采用胃肠减压，可将胃手术后易发生穿孔再发、胃排空障碍、吻合口或十二指肠残端瘘的高危因素作为胃肠减压的指征；终止胃肠减压的时间一般仍以肛门排气为主，可依具体情况适当提前或延迟。
Study on Postoperative Gastrointestinal Decompression
, 百拇医药
Gong Xuedong Wu Zunyuan
Affiliated Hospital of Hubei Three Gorges University Medical College, Yichang 443001
Abstract Rational use of gastrointestinal decompression after the operation on stomach will be discussed in this article.597 patients who were given postoperative gastrointestinal decompression have been analyzed.Among them,228 patients have been given gastrointestinal decompression.But other 369 patients who have not been given the decompression have no symptoms in digestive tract leakage or fistula.The termination time of gastrointestinal decompression is not completely consistent with the exsufflation time of anus.Therefore,gastrointestinal decompression should be selectively used.The high risk factors,such as perforating relapse after the operation,gastric emptying distrubance,anastomotic stoma or stump leakage of duodenum,can be taken as the indication.It is the suitable time to end gastrointestinal decompression when the anus exsufflates.The ending time can be moved up or delayed.
, 百拇医药
Key Words operation on the stomach;gastrointestinal decompression;indication;termination time
对我院1990～1998年间各类胃手术后病人胃肠减压的情况进行总结，探讨胃手术后胃肠减压的指征和终止时机。
1 临床资料
1.1 一般资料
全组597例，男401例，女196例。年龄13岁～76岁，平均48岁。溃疡病333例(胃溃疡155例，十二指肠溃疡166例，复合溃疡12例，并发急性穿孔99例)；胃癌216例(远端胃癌190例，胃体癌8例，胃底贲门癌18例)；胃平滑肌瘤及胃平滑肌肉瘤各1例；胃内异物7例；门静脉高压症并食管胃底静脉曲张39例。
1.2 方法与结果
, http://www.100md.com
全组均行手术治疗，急诊手术160例，平诊手术437例。具体术式及胃肠减压情况见表1。术后胃肠减压终止时间与肛门排气时间分布见表2。II期胃肠减压原因见表3。
主要并发症：切口裂开3例，再穿孔1例，吻合口漏1例，吻合口排空障碍10例，上消化道出血9例，腹腔内出血2例，隔下积液8例，肺炎18例，多器官功能衰竭3例。再手术探腹8例。死亡：12例。死亡原因：肺炎4例，出血性休克及中毒性休克各2例，痰栓窒息1例，多器官衰竭3例。
表1 术式分布及胃肠减压分布 术 式
例数
胃肠减压数
溃疡穿孔修补
胃大部切除
近端胃切除
, 百拇医药
远端胃癌切除
胃底贲门癌切除
全胃切除
单纯胃空肠吻合
单纯剖腹控查
贲门周围血管离断
胃切开取异物
总 计
52
280
3
168
11
, 百拇医药
14
13
10
39
7
597
52(100)
48(17.14)
3(100)
58(34.52)
11(100)
14(100)
3(23.08)
, 百拇医药
0(0)
39(100)
0(0)
228(38.19)
表2 术后肛门排气时间、胃肠减压停止时间分布 术后时间
(天)
肛门排气
(%)
胃肠减压停止数
(%)
1
2
, 百拇医药
3
4
≥5
总 计
0(0)
14(6.14)
106(46.49)
93(40.79)
15(6.85)
228(100)
4(1.75)
41(17.95)
, 百拇医药 85(37.28)
60(26.32)
38(16.67)
228(100)
注：肛门排气后即胃肠减压停止154例，肛门排气后胃肠减压延迟停止23例，未肛门排气胃肠减压停止51例
表3 Ⅱ期胃肠减压原因分布 原因
Ⅱ期胃肠减压数
胃肠减压组(228)
非胃肠减压组(369)
腹胀
呕吐
, 百拇医药
上消化道出血
吻合口漏
再发穿孔
总 计
2
4
3
1
1
11
4
5
3
0
, 百拇医药
0
12
注：未行胃肠减压或胃肠减压已停止一段时间的病人，因消化道并发症而重新采用的治疗性胃肠减压称为II期胃肠减压。
2 讨论
2.1 正确认识胃术后胃肠减压
胃肠减压是防止腹部术后腹胀、胃肠吻合口梗阻和瘘的主要措施之一[1]。目前有不少医生胃手术后过分依赖胃肠减压，将其变成一个固定的原则措施，以期减少或防止消化道并发症。国内60年代已有人指出常规胃肠减压对部分胃术后病人来说是多余的[2]。近年倪勇等通过前瞻性观察认为胃术后无须常规胃肠减压[3]。本组资料也支持上述观点。本组有369例胃术后未行胃肠减压并未发生消化道漏或瘘。必须指出，胃肠减压技术本身具侵入性，它无疑增加病人的痛苦和恐惧感，且可严重地妨碍呼吸和痰液的排出，易致坠积性肺炎。本组就有4例因肺炎死亡和1例因痰栓窒息死亡与胃肠减压有关。作者认为，胃术后有选择地放置胃肠减压是较为合理有效的措施，对胃术后一律采用胃肠减压的惯用作法应予摒弃。
, http://www.100md.com
2.2 胃肠减压的指征
胃术后仅需根据病人情况有选择地进行胃肠减压。我们的经验是选择胃术后具有穿孔、胃排空障碍、吻合口和十二指肠残端漏或瘘高危因素患者作为预防性胃肠减压的对象。具体指征：①溃疡穿孔修补术；②近端胃切除术、胃底贲门癌切除术或全胃切除术；③贲门周围血管离断术；④术前严重营养不良、有长期幽门梗阻、顽固性腹胀或术中吻合口组织脆弱、十二指肠残端闭合不良者。胃胀在穿孔修补术后可促使缝线切割脆弱的溃疡周边组织而致穿孔再发，在贲门周围血管离断术后可促发致死性胃漏[4]；食管胃吻合口瘘的主要原因之一是吻合口张力增大，而胃胀势必增加吻合口张力，不利于吻合口愈合。胃肠减压是消除胃胀的有效措施。对有的病人，作者在术中有意将胃管远端经空肠输入袢置放于十二指肠腔内来防止十二指肠残端瘘，效果理想。一般情况下，胃手术后消化道瘘机会很小，不必胃肠减压。
2.4 胃肠减压终止时机
, 百拇医药 术后肛门排气即可停止胃肠减压是一般原则。本组符合这一原则的病例仅67.54%(154/228)，另有22.37%(51/228)的病例未待肛门排气即提前终止胃肠减压无不良后果。当病人无明显腹胀、肠鸣音活跃、而胃管通畅、引流量<800ml/日且无增多趋势时即应停止胃肠减压。理由是活跃的肠鸣音标志着胃肠功能的恢复，胃管引流量<800ml/日而无腹胀提示上消化道液体大部已进入下消化道。延迟停止胃肠减压的23例中除外3例因吻合口出血需经胃管观察和治疗，还有20例是术者因担心吻合口或十二指肠残端瘘而有意延迟以求安全，因瘘多发生于术后5～7天。
2.5 II期胃肠减压
本组II期胃肠减压23例，II期胃肠减压率为3.85%(23/597)，提示对无胃肠减压和胃肠减压已停止的胃术后病人仍应继续观察腹部情况，以便及时处理。
参考文献
1 凌宝存，郭金龙编著。现代外科引流技术。北京：人民军医出版社 1996：18
2 汪泽侯，姚霖，林道平。胃手术后不用鼻胃管减压的经验。中华外科杂志 1966；14(2)：100
3 倪勇，张开顺，姚武，等。胃手术后胃肠减压的研究。中华实验外科杂志 1994；11(3)：157
4 杨镇，刘飞龙，戴植本，等。贲门周围血管离断术治疗门静脉高压症的疗效分析。中华普通外科杂志 1998；13(2)：76
(1999-03-02 收稿), 百拇医药
单位：湖北三峡学院医学院附属医院外科(宜昌 443001)
关键词：胃手术；胃肠减压；指征；时机
家用医学进修杂志990210
摘 要 探讨胃手术后合理应用胃肠减压。本文对我院1990～1998年间各类胃手术后胃肠减压的情况进行了分析，有228例采用了胃肠减压，有369例未采用胃肠减压而无消化道漏或瘘发生，胃肠减压终止时间与肛门排气时间不完全一致。作者认为应有选择地采用胃肠减压，可将胃手术后易发生穿孔再发、胃排空障碍、吻合口或十二指肠残端瘘的高危因素作为胃肠减压的指征；终止胃肠减压的时间一般仍以肛门排气为主，可依具体情况适当提前或延迟。
Study on Postoperative Gastrointestinal Decompression
, 百拇医药
Gong Xuedong Wu Zunyuan
Affiliated Hospital of Hubei Three Gorges University Medical College, Yichang 443001
Abstract Rational use of gastrointestinal decompression after the operation on stomach will be discussed in this article.597 patients who were given postoperative gastrointestinal decompression have been analyzed.Among them,228 patients have been given gastrointestinal decompression.But other 369 patients who have not been given the decompression have no symptoms in digestive tract leakage or fistula.The termination time of gastrointestinal decompression is not completely consistent with the exsufflation time of anus.Therefore,gastrointestinal decompression should be selectively used.The high risk factors,such as perforating relapse after the operation,gastric emptying distrubance,anastomotic stoma or stump leakage of duodenum,can be taken as the indication.It is the suitable time to end gastrointestinal decompression when the anus exsufflates.The ending time can be moved up or delayed.
, 百拇医药
Key Words operation on the stomach;gastrointestinal decompression;indication;termination time
对我院1990～1998年间各类胃手术后病人胃肠减压的情况进行总结，探讨胃手术后胃肠减压的指征和终止时机。
1 临床资料
1.1 一般资料
全组597例，男401例，女196例。年龄13岁～76岁，平均48岁。溃疡病333例(胃溃疡155例，十二指肠溃疡166例，复合溃疡12例，并发急性穿孔99例)；胃癌216例(远端胃癌190例，胃体癌8例，胃底贲门癌18例)；胃平滑肌瘤及胃平滑肌肉瘤各1例；胃内异物7例；门静脉高压症并食管胃底静脉曲张39例。
1.2 方法与结果
, http://www.100md.com
全组均行手术治疗，急诊手术160例，平诊手术437例。具体术式及胃肠减压情况见表1。术后胃肠减压终止时间与肛门排气时间分布见表2。II期胃肠减压原因见表3。
主要并发症：切口裂开3例，再穿孔1例，吻合口漏1例，吻合口排空障碍10例，上消化道出血9例，腹腔内出血2例，隔下积液8例，肺炎18例，多器官功能衰竭3例。再手术探腹8例。死亡：12例。死亡原因：肺炎4例，出血性休克及中毒性休克各2例，痰栓窒息1例，多器官衰竭3例。
表1 术式分布及胃肠减压分布 术 式
例数
胃肠减压数
溃疡穿孔修补
胃大部切除
近端胃切除
, 百拇医药
远端胃癌切除
胃底贲门癌切除
全胃切除
单纯胃空肠吻合
单纯剖腹控查
贲门周围血管离断
胃切开取异物
总 计
52
280
3
168
11
, 百拇医药
14
13
10
39
7
597
52(100)
48(17.14)
3(100)
58(34.52)
11(100)
14(100)
3(23.08)
, 百拇医药
0(0)
39(100)
0(0)
228(38.19)
表2 术后肛门排气时间、胃肠减压停止时间分布 术后时间
(天)
肛门排气
(%)
胃肠减压停止数
(%)
1
2
, 百拇医药
3
4
≥5
总 计
0(0)
14(6.14)
106(46.49)
93(40.79)
15(6.85)
228(100)
4(1.75)
41(17.95)
, 百拇医药 85(37.28)
60(26.32)
38(16.67)
228(100)
注：肛门排气后即胃肠减压停止154例，肛门排气后胃肠减压延迟停止23例，未肛门排气胃肠减压停止51例
表3 Ⅱ期胃肠减压原因分布 原因
Ⅱ期胃肠减压数
胃肠减压组(228)
非胃肠减压组(369)
腹胀
呕吐
, 百拇医药
上消化道出血
吻合口漏
再发穿孔
总 计
2
4
3
1
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4
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, 百拇医药
0
12
注：未行胃肠减压或胃肠减压已停止一段时间的病人，因消化道并发症而重新采用的治疗性胃肠减压称为II期胃肠减压。
2 讨论
2.1 正确认识胃术后胃肠减压
胃肠减压是防止腹部术后腹胀、胃肠吻合口梗阻和瘘的主要措施之一[1]。目前有不少医生胃手术后过分依赖胃肠减压，将其变成一个固定的原则措施，以期减少或防止消化道并发症。国内60年代已有人指出常规胃肠减压对部分胃术后病人来说是多余的[2]。近年倪勇等通过前瞻性观察认为胃术后无须常规胃肠减压[3]。本组资料也支持上述观点。本组有369例胃术后未行胃肠减压并未发生消化道漏或瘘。必须指出，胃肠减压技术本身具侵入性，它无疑增加病人的痛苦和恐惧感，且可严重地妨碍呼吸和痰液的排出，易致坠积性肺炎。本组就有4例因肺炎死亡和1例因痰栓窒息死亡与胃肠减压有关。作者认为，胃术后有选择地放置胃肠减压是较为合理有效的措施，对胃术后一律采用胃肠减压的惯用作法应予摒弃。
, http://www.100md.com
2.2 胃肠减压的指征
胃术后仅需根据病人情况有选择地进行胃肠减压。我们的经验是选择胃术后具有穿孔、胃排空障碍、吻合口和十二指肠残端漏或瘘高危因素患者作为预防性胃肠减压的对象。具体指征：①溃疡穿孔修补术；②近端胃切除术、胃底贲门癌切除术或全胃切除术；③贲门周围血管离断术；④术前严重营养不良、有长期幽门梗阻、顽固性腹胀或术中吻合口组织脆弱、十二指肠残端闭合不良者。胃胀在穿孔修补术后可促使缝线切割脆弱的溃疡周边组织而致穿孔再发，在贲门周围血管离断术后可促发致死性胃漏[4]；食管胃吻合口瘘的主要原因之一是吻合口张力增大，而胃胀势必增加吻合口张力，不利于吻合口愈合。胃肠减压是消除胃胀的有效措施。对有的病人，作者在术中有意将胃管远端经空肠输入袢置放于十二指肠腔内来防止十二指肠残端瘘，效果理想。一般情况下，胃手术后消化道瘘机会很小，不必胃肠减压。
2.4 胃肠减压终止时机
, 百拇医药 术后肛门排气即可停止胃肠减压是一般原则。本组符合这一原则的病例仅67.54%(154/228)，另有22.37%(51/228)的病例未待肛门排气即提前终止胃肠减压无不良后果。当病人无明显腹胀、肠鸣音活跃、而胃管通畅、引流量<800ml/日且无增多趋势时即应停止胃肠减压。理由是活跃的肠鸣音标志着胃肠功能的恢复，胃管引流量<800ml/日而无腹胀提示上消化道液体大部已进入下消化道。延迟停止胃肠减压的23例中除外3例因吻合口出血需经胃管观察和治疗，还有20例是术者因担心吻合口或十二指肠残端瘘而有意延迟以求安全，因瘘多发生于术后5～7天。
2.5 II期胃肠减压
本组II期胃肠减压23例，II期胃肠减压率为3.85%(23/597)，提示对无胃肠减压和胃肠减压已停止的胃术后病人仍应继续观察腹部情况，以便及时处理。
参考文献
1 凌宝存，郭金龙编著。现代外科引流技术。北京：人民军医出版社 1996：18
2 汪泽侯，姚霖，林道平。胃手术后不用鼻胃管减压的经验。中华外科杂志 1966；14(2)：100
3 倪勇，张开顺，姚武，等。胃手术后胃肠减压的研究。中华实验外科杂志 1994；11(3)：157
4 杨镇，刘飞龙，戴植本，等。贲门周围血管离断术治疗门静脉高压症的疗效分析。中华普通外科杂志 1998；13(2)：76
(1999-03-02 收稿), 百拇医药