微创冠状动脉旁路移植术
作者：胡盛寿 吴清玉 任 杰 王 巍 孙晓刚
单位：
关键词：微创；冠状动脉旁路移植术
中国循环杂志990216 摘要 目的:探讨非正中胸壁小切口,非体外循环下冠状动脉旁路移植术(CABG)的适应证和手术方法,并报告13例手术结果。方法:13例患者年龄42～66(平均54.5±8.3)岁,有脑血管意外病史者1例,有陈旧性心肌梗塞者4例,合并心功能不全者1例,合并高血压者9例,合并糖尿病者2例。单次和多次经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)后再狭窄各1例。手术在全麻下进行。其中左前外切口11例,右前外切口1例,左胸骨旁切口1例。左乳内动脉与前降支单支移植11例,右乳内动脉与右冠状动脉单支移植1例,左乳内动脉与前降支移植合并大隐静脉与对角支及钝缘支搭蛇形桥1例。1例同时行心肌激光打孔术。结果:无手术死亡,无手术并发症。平均手术时间3小时,平均术后呼吸机辅助时间9.2±5.9小时。其中10例(76.9%)患者未输血。平均住院费用3.50±0.95万元。4例患者平均随诊6.5±3.3个月,心绞痛消失,2例患者超高速计算机断层摄影术或核磁共振成像检查示冠状动脉旁路通畅。结论:微创CABG安全可靠,创伤小,早期结果满意。与体外循环下的CABG相比可以减少输血,降低医疗费用,减少手术并发症的发生。
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Minimally Invasive Coronary Artery Bypass Grafting
Hu Shengshou,Wu Qingyu,Ren Jie,et al.
Department of Cardiac Surgery,Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital,CAMS and PUMC,Beijing(100037)
Abstract Objective:To review the indications,operative methods and clinical results of coronary artery bypass grafting via limited surgical access without sternotomy and off-pump at our institution.Methods:Between October 1996 and June 1998,13 consecutive patients underwent minimally invasive coronary artery bypass grafting.The age range was 42～66 years with a mean of 54.5±8.3 years.Four patients had previous myocardial infarction.Preoperative risk factors and concomitant disorders were as follows:heart dysfunction,1;stroke,1;hypertension,9;diabetes mellitus,2.Two patients had three-vessel disease,5 patients had two-vessel disease,and the remaining 6 patients had single-vessel disease.Access was through a left anterior minithoracotomy incision in 11 patients,through a right anterior minithoracotomy incision in 1 patient and through a left parasternal incision in 1 patient.Bypass procedure were:LIMA to LAD 11;RIMA to RCA 1;LIMA to LAD and Diagonal,OM,Sequential(SVG)1.One patient adjunct TMR.Results:All patients survived the operation,and no complication was observed.The mean duration of operation was 3 hours and of intubation was 9.2±5.9 hours.The length of stay in the intensive care unit was 1.50±0.66 days,and in 10 patients(76.9%) no homologous blood transfusion was needed.The total cost per patient in-hospital was RMB (3.50±0.95)×104.At a mean of 6.5±3.3 months of follow-up for 4 patients,they were all free of angina pectoris.The follow-up of UFCT or MRI in two patients showed all grafts were patent.Conclusion:Minimally invasive coronary artery bypass grafting is an alternative treatment of coronary disease in selected patients.It reduces the blood transfusion;hospital cost and complication.The early result is satisfactory.
, 百拇医药
Key words Minimally invasive;Coronary artery bypass grafting
微创冠状动脉旁路移植术(CABG)是指不使用体外循环,经缩小的非正中切口,在跳动的心脏上进行的CABG[1]。这种手术不进行主动脉操作。我院共完成微创CABG 13例,临床效果满意。
1 临床资料
选择1996年10月至1998年6月在我院行微创CABG患者13例,男性12例,女性1例。平均年龄54.5±8.3(42～66)岁。术前诊断为冠心病,根据加拿大心脏病协会对心绞痛的分级标准,本组患者心绞痛2级3例,心绞痛3级5例,心绞痛4级5例。有脑血管意外病史1例,有陈旧性心肌梗塞的4例,合并心功能不全者1例,合并高血压者9例,合并糖尿病者2例,单次和多次经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)后再狭窄各1例。术前冠状动脉造影示:单支病变6例,双支病变5例,三支病变2例。其中前降支病变13例,回旋支病变4例(血管阻塞病变<50%2例,阻塞远端血管细小1例),右冠状动脉病变5例(均为血管阻塞病变<50%)。
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手术在以芬太尼为基础的静脉和吸入复合全麻下进行,常规气管插管。右侧卧位15～30°,左前外切口11例;仰卧位,左胸骨旁切口1例;左侧卧位30°,右前外切口1例。侧切口长约8～10cm,经第4肋间进胸,自第1肋至第5肋游离乳内动脉。胸骨旁切口位于第3至第4肋间,长约6cm,去除第3及第4肋软骨,自第1肋至第5肋游离乳内动脉。断开乳内动脉前,全身肝素化(1mg/kg)。切开心包并固定,显露并探查病变的冠状动脉。控制麻醉深度或加用β受体阻滞剂减慢心率(<60次/分),并降低心肌收缩力。采用特制的牵开器和冠状动脉固定器(图1),暴露并固定待吻合的冠状动脉使吻合部位运动幅度降低。胸骨旁切口者,将待吻合的冠状动脉远近端两旁的心外膜切开,用哈巴狗钳阻断冠状动脉,或用血管塞进行阻断(图2)。7/0滑线(prolene线)连续缝合,冠状动脉旁路与冠状动脉行端侧吻合。本组左乳内动脉与前降支单支移植11例,左乳内动脉与前降支移植合并大隐静脉与对角支及钝缘支搭蛇形桥1例,右乳内动脉与右冠状动脉单支移植1例。1例三支病变患者,在行左乳内动脉与左前降支旁路移植的同时行心肌激光打孔术。13例手术平均手术时间3.00±0.76小时。
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图1 特制的牵开器和冠状动脉固定器
图2 血管塞
全组无死亡,无手术并发症。患者术后未使用正性肌力药物及辅助装置。术后当日及术后1周心电图未见有缺血性ST-T改变。术后6小时和12小时肌酸激酶MB同工酶均正常。
全组平均术后呼吸机辅助时间9.2±5.9小时,平均在恢复室停留1.50±0.66天,平均输血量138 ml,有10例(76.9%)患者未输血。平均住院费用3.50±0.95万元。出院时除1例患者有心绞痛2级外,其余均为1级。术后随访4例,平均随访时间6.5±3.3个月,无死亡,心功能Ⅰ～Ⅱ级(NYHA),心绞痛0级。有2例患者术后行超高速计算机断层摄影术或核磁共振成像检查提示冠状动脉旁路通畅。
2 讨论
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有关微创CABG的临床探索始于1967年,Kolessov[2]首次报道经左侧切口,不使用体外循环进行左乳内动脉与前降支移植。此后由于体外循环技术和心肌保护方法的不断完善,常规体外循环下的CABG在全球范围内广泛开展起来,并被公认为治疗冠心病的有效手段。但是体外循环下经正中切口的CABG并发症,特别是与体外循环相关的并发症和正中切口的创伤一直为人们所关注。与常规CABG相比,微创CABG避免了体外循环对正常生理状态的影响和心肌的再灌注损伤,进而有利于保护患者的心脏功能,减少心律失常及肺部和脑神经系统并发症的发生。由于创伤小也易为患者所接受。本组无死亡,无手术并发症,术后带气管插管和在术后恢复室停留时间短,恢复快,费用低,75%以上的患者未输血,减少了血液传播疾病的机会。
尽管PTCA具有创伤小的优点,但其长期随诊结果却不令人满意。Landau等[3]观察发现,PTCA术后6个月的再狭窄率达33%～60%,这些患者多需再次接受介入或手术治疗。而左乳内动脉与前降支移植的十年通畅率为85%～95%[4]。微创CABG正是在一定程度上满足了创伤小、手术简化、费用低的需要,而且远期效果远远优于PTCA。
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目前,由于对微创CABG的认识存在差异,因此其手术适应证尚不十分统一。我们认为,微创CABG的手术适应证应包括:①内科治疗无效且不适于行PTCA或PTCA失败的前降支或右冠状动脉单支病变患者;②有体外循环禁忌证的患者;③多支病变的患者,其中前降支为主要病变,其它血管病变轻;④CABG后前降支或右冠状动脉再狭窄需要再次手术的患者;⑤多支病变,采用CABG解决前降支或右冠状动脉病变,结合心肌激光打孔或PTCA;⑥胸廓严重畸形,正中开胸手术操作非常困难者;⑦左心室功能严重受损者。
微创CABG采用侧切口,并在心脏不停跳下完成血管吻合,其手术技术操作要难于常规CABG。吻合口及旁路的远期通畅率一直为人们所关注。早年的病例报告狭窄发生率为81.8%～92.5%[5～7],其主要原因为:乳内动脉游离不够长,形成成角(发生率约为5.0%[5]);早期技术不熟练;在跳动的心脏上进行吻合操作准确性差。但近年来随着此项技术的成熟以及相应器械的改进,微创CABG的通畅率已明显改观。Calafiore等[8]的临床观察表明,微创CABG的早期和中期的通畅率与常规CABG没有显著性差异。如何创造一个运动幅度尽量小、无血的手术野以保证吻合时的准确操作是微创CABG的关键。一方面可以采用β受体阻滞剂和加深麻醉以减慢心率并降低心肌收缩力,另一方面应用机械固定的方法获得相对静止的手术野。一些术者采用滑线套入橡皮套在吻合口上下的冠状动脉进行阻断。但长期随访表明,阻断部位可能造成术后冠状动脉的再狭窄。我们应用冠状动脉固定器固定前降支时,常无需阻断欲吻合的冠状动脉远近端。若出血较多影响吻合术野时,可用损伤小的哈巴狗钳带冠状动脉周围部分组织阻断其远近端,或用血管塞进行阻断,以获得无血术野。临床实践表明,以上综合方法可以明显降低吻合部位的运动幅度,有利于提高手术操作的准确性,并对提高微创CABG旁路远近端的通畅率具有十分重要的意义。
, 百拇医药
参考文献
1 Mack MJ.Perspectives on minimally invasive coronary artery surgery current assessment and future directions.Inter J Cardiol,1997,62(Suppl):S73—S79.
2 Kolessov VI.Mammary artery-coronary artery anastomosis as a method of treatment for angina pectoris.J Thorac Cardiovasc Surg,1967,54:535—544.
3 Landau C,Lange RA,Hillis LD.Percutaneous transluminal coronary angioplasty.N Engl J Med,1994,330:981—993.
, 百拇医药
4 Loop FD,Lytle BW,Cosgrove DM,et al.Influence of the internal mammary artery graft of 10 years survival and other cardiac events.N Engl J Med,1986,314:1—6.
5 Possati G,Gaudino M,Alessandrini F,et al.Systematic clinical and angiographic follow-up of patients undergoing minimally invasive coronary artery bypass.J Thorac Cardiovasc Surg,1998,115:785—790.
6 Calafiore AM,Vitolla G,Mazzei V,et al.The LAST operation:technique and results before and after the stabilization era.Ann Thorac Surg,1998,66:998—1001.
, 百拇医药
7 Subramanian VA,Sani G,Benetti FJ,et al.Minimally invasive coronary bypass surgery:a multi-center report of preliminary clinical experience.Circulation,1995,92(suppl 1):645.
8 Calafiore AM,Giammarco GD,Teodori G,et al.Midterm results after minimally invasive coronary surgery (LAST operation).J Thorac Cardiovasc Surg,1998,115:763—771.
(收稿：1998-10-29 修回：1999-02-09), 百拇医药
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关键词：微创；冠状动脉旁路移植术
中国循环杂志990216 摘要 目的:探讨非正中胸壁小切口,非体外循环下冠状动脉旁路移植术(CABG)的适应证和手术方法,并报告13例手术结果。方法:13例患者年龄42～66(平均54.5±8.3)岁,有脑血管意外病史者1例,有陈旧性心肌梗塞者4例,合并心功能不全者1例,合并高血压者9例,合并糖尿病者2例。单次和多次经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)后再狭窄各1例。手术在全麻下进行。其中左前外切口11例,右前外切口1例,左胸骨旁切口1例。左乳内动脉与前降支单支移植11例,右乳内动脉与右冠状动脉单支移植1例,左乳内动脉与前降支移植合并大隐静脉与对角支及钝缘支搭蛇形桥1例。1例同时行心肌激光打孔术。结果:无手术死亡,无手术并发症。平均手术时间3小时,平均术后呼吸机辅助时间9.2±5.9小时。其中10例(76.9%)患者未输血。平均住院费用3.50±0.95万元。4例患者平均随诊6.5±3.3个月,心绞痛消失,2例患者超高速计算机断层摄影术或核磁共振成像检查示冠状动脉旁路通畅。结论:微创CABG安全可靠,创伤小,早期结果满意。与体外循环下的CABG相比可以减少输血,降低医疗费用,减少手术并发症的发生。
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Minimally Invasive Coronary Artery Bypass Grafting
Hu Shengshou,Wu Qingyu,Ren Jie,et al.
Department of Cardiac Surgery,Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital,CAMS and PUMC,Beijing(100037)
Abstract Objective:To review the indications,operative methods and clinical results of coronary artery bypass grafting via limited surgical access without sternotomy and off-pump at our institution.Methods:Between October 1996 and June 1998,13 consecutive patients underwent minimally invasive coronary artery bypass grafting.The age range was 42～66 years with a mean of 54.5±8.3 years.Four patients had previous myocardial infarction.Preoperative risk factors and concomitant disorders were as follows:heart dysfunction,1;stroke,1;hypertension,9;diabetes mellitus,2.Two patients had three-vessel disease,5 patients had two-vessel disease,and the remaining 6 patients had single-vessel disease.Access was through a left anterior minithoracotomy incision in 11 patients,through a right anterior minithoracotomy incision in 1 patient and through a left parasternal incision in 1 patient.Bypass procedure were:LIMA to LAD 11;RIMA to RCA 1;LIMA to LAD and Diagonal,OM,Sequential(SVG)1.One patient adjunct TMR.Results:All patients survived the operation,and no complication was observed.The mean duration of operation was 3 hours and of intubation was 9.2±5.9 hours.The length of stay in the intensive care unit was 1.50±0.66 days,and in 10 patients(76.9%) no homologous blood transfusion was needed.The total cost per patient in-hospital was RMB (3.50±0.95)×104.At a mean of 6.5±3.3 months of follow-up for 4 patients,they were all free of angina pectoris.The follow-up of UFCT or MRI in two patients showed all grafts were patent.Conclusion:Minimally invasive coronary artery bypass grafting is an alternative treatment of coronary disease in selected patients.It reduces the blood transfusion;hospital cost and complication.The early result is satisfactory.
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Key words Minimally invasive;Coronary artery bypass grafting
微创冠状动脉旁路移植术(CABG)是指不使用体外循环,经缩小的非正中切口,在跳动的心脏上进行的CABG[1]。这种手术不进行主动脉操作。我院共完成微创CABG 13例,临床效果满意。
1 临床资料
选择1996年10月至1998年6月在我院行微创CABG患者13例,男性12例,女性1例。平均年龄54.5±8.3(42～66)岁。术前诊断为冠心病,根据加拿大心脏病协会对心绞痛的分级标准,本组患者心绞痛2级3例,心绞痛3级5例,心绞痛4级5例。有脑血管意外病史1例,有陈旧性心肌梗塞的4例,合并心功能不全者1例,合并高血压者9例,合并糖尿病者2例,单次和多次经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)后再狭窄各1例。术前冠状动脉造影示:单支病变6例,双支病变5例,三支病变2例。其中前降支病变13例,回旋支病变4例(血管阻塞病变<50%2例,阻塞远端血管细小1例),右冠状动脉病变5例(均为血管阻塞病变<50%)。
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手术在以芬太尼为基础的静脉和吸入复合全麻下进行,常规气管插管。右侧卧位15～30°,左前外切口11例;仰卧位,左胸骨旁切口1例;左侧卧位30°,右前外切口1例。侧切口长约8～10cm,经第4肋间进胸,自第1肋至第5肋游离乳内动脉。胸骨旁切口位于第3至第4肋间,长约6cm,去除第3及第4肋软骨,自第1肋至第5肋游离乳内动脉。断开乳内动脉前,全身肝素化(1mg/kg)。切开心包并固定,显露并探查病变的冠状动脉。控制麻醉深度或加用β受体阻滞剂减慢心率(<60次/分),并降低心肌收缩力。采用特制的牵开器和冠状动脉固定器(图1),暴露并固定待吻合的冠状动脉使吻合部位运动幅度降低。胸骨旁切口者,将待吻合的冠状动脉远近端两旁的心外膜切开,用哈巴狗钳阻断冠状动脉,或用血管塞进行阻断(图2)。7/0滑线(prolene线)连续缝合,冠状动脉旁路与冠状动脉行端侧吻合。本组左乳内动脉与前降支单支移植11例,左乳内动脉与前降支移植合并大隐静脉与对角支及钝缘支搭蛇形桥1例,右乳内动脉与右冠状动脉单支移植1例。1例三支病变患者,在行左乳内动脉与左前降支旁路移植的同时行心肌激光打孔术。13例手术平均手术时间3.00±0.76小时。
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图1 特制的牵开器和冠状动脉固定器
图2 血管塞
全组无死亡,无手术并发症。患者术后未使用正性肌力药物及辅助装置。术后当日及术后1周心电图未见有缺血性ST-T改变。术后6小时和12小时肌酸激酶MB同工酶均正常。
全组平均术后呼吸机辅助时间9.2±5.9小时,平均在恢复室停留1.50±0.66天,平均输血量138 ml,有10例(76.9%)患者未输血。平均住院费用3.50±0.95万元。出院时除1例患者有心绞痛2级外,其余均为1级。术后随访4例,平均随访时间6.5±3.3个月,无死亡,心功能Ⅰ～Ⅱ级(NYHA),心绞痛0级。有2例患者术后行超高速计算机断层摄影术或核磁共振成像检查提示冠状动脉旁路通畅。
2 讨论
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有关微创CABG的临床探索始于1967年,Kolessov[2]首次报道经左侧切口,不使用体外循环进行左乳内动脉与前降支移植。此后由于体外循环技术和心肌保护方法的不断完善,常规体外循环下的CABG在全球范围内广泛开展起来,并被公认为治疗冠心病的有效手段。但是体外循环下经正中切口的CABG并发症,特别是与体外循环相关的并发症和正中切口的创伤一直为人们所关注。与常规CABG相比,微创CABG避免了体外循环对正常生理状态的影响和心肌的再灌注损伤,进而有利于保护患者的心脏功能,减少心律失常及肺部和脑神经系统并发症的发生。由于创伤小也易为患者所接受。本组无死亡,无手术并发症,术后带气管插管和在术后恢复室停留时间短,恢复快,费用低,75%以上的患者未输血,减少了血液传播疾病的机会。
尽管PTCA具有创伤小的优点,但其长期随诊结果却不令人满意。Landau等[3]观察发现,PTCA术后6个月的再狭窄率达33%～60%,这些患者多需再次接受介入或手术治疗。而左乳内动脉与前降支移植的十年通畅率为85%～95%[4]。微创CABG正是在一定程度上满足了创伤小、手术简化、费用低的需要,而且远期效果远远优于PTCA。
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目前,由于对微创CABG的认识存在差异,因此其手术适应证尚不十分统一。我们认为,微创CABG的手术适应证应包括:①内科治疗无效且不适于行PTCA或PTCA失败的前降支或右冠状动脉单支病变患者;②有体外循环禁忌证的患者;③多支病变的患者,其中前降支为主要病变,其它血管病变轻;④CABG后前降支或右冠状动脉再狭窄需要再次手术的患者;⑤多支病变,采用CABG解决前降支或右冠状动脉病变,结合心肌激光打孔或PTCA;⑥胸廓严重畸形,正中开胸手术操作非常困难者;⑦左心室功能严重受损者。
微创CABG采用侧切口,并在心脏不停跳下完成血管吻合,其手术技术操作要难于常规CABG。吻合口及旁路的远期通畅率一直为人们所关注。早年的病例报告狭窄发生率为81.8%～92.5%[5～7],其主要原因为:乳内动脉游离不够长,形成成角(发生率约为5.0%[5]);早期技术不熟练;在跳动的心脏上进行吻合操作准确性差。但近年来随着此项技术的成熟以及相应器械的改进,微创CABG的通畅率已明显改观。Calafiore等[8]的临床观察表明,微创CABG的早期和中期的通畅率与常规CABG没有显著性差异。如何创造一个运动幅度尽量小、无血的手术野以保证吻合时的准确操作是微创CABG的关键。一方面可以采用β受体阻滞剂和加深麻醉以减慢心率并降低心肌收缩力,另一方面应用机械固定的方法获得相对静止的手术野。一些术者采用滑线套入橡皮套在吻合口上下的冠状动脉进行阻断。但长期随访表明,阻断部位可能造成术后冠状动脉的再狭窄。我们应用冠状动脉固定器固定前降支时,常无需阻断欲吻合的冠状动脉远近端。若出血较多影响吻合术野时,可用损伤小的哈巴狗钳带冠状动脉周围部分组织阻断其远近端,或用血管塞进行阻断,以获得无血术野。临床实践表明,以上综合方法可以明显降低吻合部位的运动幅度,有利于提高手术操作的准确性,并对提高微创CABG旁路远近端的通畅率具有十分重要的意义。
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参考文献
1 Mack MJ.Perspectives on minimally invasive coronary artery surgery current assessment and future directions.Inter J Cardiol,1997,62(Suppl):S73—S79.
2 Kolessov VI.Mammary artery-coronary artery anastomosis as a method of treatment for angina pectoris.J Thorac Cardiovasc Surg,1967,54:535—544.
3 Landau C,Lange RA,Hillis LD.Percutaneous transluminal coronary angioplasty.N Engl J Med,1994,330:981—993.
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4 Loop FD,Lytle BW,Cosgrove DM,et al.Influence of the internal mammary artery graft of 10 years survival and other cardiac events.N Engl J Med,1986,314:1—6.
5 Possati G,Gaudino M,Alessandrini F,et al.Systematic clinical and angiographic follow-up of patients undergoing minimally invasive coronary artery bypass.J Thorac Cardiovasc Surg,1998,115:785—790.
6 Calafiore AM,Vitolla G,Mazzei V,et al.The LAST operation:technique and results before and after the stabilization era.Ann Thorac Surg,1998,66:998—1001.
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7 Subramanian VA,Sani G,Benetti FJ,et al.Minimally invasive coronary bypass surgery:a multi-center report of preliminary clinical experience.Circulation,1995,92(suppl 1):645.
8 Calafiore AM,Giammarco GD,Teodori G,et al.Midterm results after minimally invasive coronary surgery (LAST operation).J Thorac Cardiovasc Surg,1998,115:763—771.
(收稿：1998-10-29 修回：1999-02-09), 百拇医药