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编号:10239664
脊柱转移性肿瘤的诊断和治疗
http://www.100md.com 《临床骨科杂志》 1999年第2期
     作者:戴力扬

    单位:第二军医大学附属长征医院骨科,上海 200003

    关键词:脊椎肿瘤;肿瘤转移; 磁共振成像

    临床骨科杂志990240 【中图分类号】 R738

    Diagnosis and treatment of metastatic neoplasms of the spine

    Dai Liyang

    〔Key words〕 spinal neoplasms; neoplasm metastasis;magnetic resonance imaging

    脊柱是肿瘤骨转移的最常见部位, 而脊柱转移性肿瘤在所有脊柱肿瘤中又最为常见:据统计大约有70%因肿瘤而死亡的病例尸检时可发现脊柱转移性肿瘤。有3/4的脊柱转移性肿瘤来自乳腺、前列腺、肺或血液系统肿瘤, 就发生节段而言则又按颈椎、胸椎、腰椎的顺序发生率逐渐增加, 这可能与椎体的体积大小有直接关系。虽然脊柱转移性肿瘤以腰椎最为多见, 但由于胸椎椎管相对管径较小, 脊髓受压的可能性也就更大。由于原发肿瘤性质各异, 脊柱转移性肿瘤的临床表现可相差悬殊, 因而给诊断带来很大困难。而对于脊柱转移性肿瘤的治疗一直存在相当多的争论, 随着近年来在手术治疗方面所取得的长足进步, 目前在治疗方面已逐渐倾向于更加积极的态度。
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    1 诊断

    1.1 临床表现 疼痛是脊柱转移性肿瘤最常见的临床症状, 通常为局限性, 呈进行性加重,夜晚尤甚。疼痛可能由肿瘤直接压迫骨膜、韧带、硬脊膜、内脏或椎旁组织引起, 也可能与在肿瘤基础上发生的微骨折有关。由于肿瘤侵犯椎旁组织,患者有时可因腰骶丛损害而表现出相应的疼痛症状,但神经根性疼痛显然更为常见: 大约有50%的胸脊髓损害患者在脊髓压迫症状出现之前有神经根性疼痛, 神经根性疼痛可为一侧性或双侧性, 并因咳嗽、打喷嚏及躯干活动而加剧。肋间神经痛常被误诊为胸部或腹部疾病,而腰骶神经根损害所引起的疼痛也容易与椎间盘突出等退变性疾病相混淆。值得注意的是, 患者感觉的部位常常位于肿瘤所在水平之下, 如颈椎或胸椎肿瘤患者出现下肢疼痛, 这可能与肿瘤刺激脊髓丘脑束有关。

    由于肿瘤多从前方压迫脊髓, 运动功能损害往往先于感觉损害而出现, 其原因可能为椎体束或前角细胞的损害而当出现括约肌功能损害症状时往往提示脊髓已发生严重损害。Constans等对600例脊柱转移性肿瘤并有神经功能损害者进行调查, 其中表现为单纯括约肌功能损害者仅有14例。感觉障碍平面对于定位诊断并无可靠价值, 因为其所提示的平面往往比肿瘤所在平面要低几个皮节。
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    运动功能损害症状发生的速度往往与预后有密切关系, 病情进展快者预后多较差, 这可能与血供损害有关。

    1.2 影像学表现

    1.2.1 X线平片 虽然转移性肿瘤在脊柱一般最先侵犯椎体, 但椎体的溶骨性破坏如不伴有成骨或硬化反应X线平片常常难以显示。一般认为, 当椎体破坏超过30%~50%时方可在X线平片上观察到相关征象。相比之下, 当肿瘤侵犯椎弓根时由于其骨皮质常受累及, 脊柱前后位片可显示椎弓根的破坏, 所以椎弓根的破坏往往是脊柱转移性肿瘤最早出现的X线征象。

    椎体病理性压缩骨折是脊柱转移性肿瘤的又一个重要X线征象, 椎体压缩的形式可为楔形或前后一致性塌陷。有时椎旁可发现软组织肿胀阴影。

    1.2.2 核素骨扫描 表现为核素高度浓集。Galasko报道应用99Tc骨扫描可早于X线平片2~18个月发现肿瘤, 但特异性较差。当X线平片已提示脊柱转移性肿瘤或已有神经系统损害发生时, 核素骨扫描可不必作为常规检查手段。 此外核素骨扫描也可能产生假阴性结果。
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    1.2.3 脊髓造影 可清晰显示脊髓受压程度。当经腰椎穿刺显示上方梗阻时, 可经小脑延髓池穿刺再行造影检查。Hollis等报道脊髓造影后14%的患者神经功能恶化, 均发生于腰椎穿刺病例。随着MRI的逐渐广泛应用, 脊髓造影的应用有逐渐减少的趋势。

    1.2.4 CT扫描 敏感性优于X线平片, 特异性优于核素骨扫描。能准确显示椎体的溶骨性病灶、皮质骨破坏以及肿瘤侵入硬膜外腔或椎旁软组织, 肿瘤边缘多无硬化, 基质钙化亦不多见。如同时行脊髓造影则可显示脊髓受压程度。

    1.2.5 MRI 椎体松质骨内肿瘤病灶在T1加权像上表现为低信号, 而在T2加权像上信号则因肿瘤类型不同而有所差异。一般地讲, 椎体转移性肿瘤在T2加权像上信号强度要高于正常椎体松质骨, 但如发生纤维化或硬化时在T1或T2加权像上均表现为低信号, 而发生坏死、出血或炎性反应的区域其T2加权像往往信号较一般肿瘤组织相对要高。广泛的肿瘤浸润多表现为不均匀的异常信号分布。如T2加权像信号正常一般可排除骨髓内转移。
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    MRI在诊断脊柱转移性肿瘤方面的敏感性可与核素骨扫描相媲美, 而且还具有较高的特异性。Petren-Mallmin等认为MRI可发现直径在3 mm以上的转移性肿瘤。Smoker和Yuh等指出MRI对于显示椎体病理性骨折及脊髓受压程度均具有其独特的优越性。Asdourian等根据MRI表现将脊柱乳癌转移分为以下四期: Ⅰ. 椎体松质骨及骨髓已为肿瘤组织替代; Ⅱ. 终板骨折, 椎间盘凸入椎体; Ⅲ. 椎体塌陷, 可导致后凸畸形(多见于胸椎); Ⅳ. 脊柱半脱位或脱位。

    此外, MRI对于鉴别良、恶性肿瘤也具有一定价值。Chevalier等认为, 当病变为良性(如骨质疏松或骨坏死)时椎体后缘向后凸出成角, 而病变为恶性时则椎体后缘向后呈球形凸出。但Tan等指出, MRI对于椎体压缩性骨折的诊断并无特异性: 他们报道4例MRI诊断为转移性肿瘤的病例, 最后证实为良性病变。一般认为, 良性病变所致椎体压缩性骨折MRI图像上多可见椎体内正常信号区, 其中骨质疏松性骨折主要病理改变在骨小梁, 骨髓信号多为正常; 而转移瘤病例往往在发生椎体骨折之前其正常骨髓已为肿瘤组织全部浸润, 即使残存部分骨髓其信号分布及强度亦多不规则。Wong等报道新鲜骨质疏松性骨折在T1及T2加权像上信号有时与转移性肿瘤难以鉴别, 但伴随骨折愈合过程信号逐渐转为正常。Cuenod等提出可依据以下特点与骨质疏松性骨折相鉴别: ①椎体后缘骨皮质后凸; ②硬膜外肿块; ③T1加权像椎体或椎弓根弥漫性低信号改变;④T2加权像或Gd增强后高信号或不均匀信号改变。
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    1.3 活组织检查 应强调在患者接受治疗的同一医院进行。如行穿刺活检, 穿刺点应尽量选择在拟行手术的术野之内。目前多在CT引导下完成, 操作难度较高, 应注意避免损伤重要神经和血管。

    1.4 实验室检查 目的为寻找原发肿瘤及全身检查, 以指导下一步治疗。

    1.5 鉴别诊断 应与椎间盘突出、脊柱感染、良性肿瘤、原发恶性肿瘤、血管及脊髓疾病相鉴别。

    2 治疗

    2.1 非手术治疗 Harrington等认为多数脊柱转移性肿瘤患者无进行性脊柱不稳或神经受累, 非手术治疗可取得一定疗效。非手术治疗包括激素、化疗、放疗、卧床及支具等。激素治疗主要用于激素依赖性肿瘤, 其中皮质类固醇尚有减轻脊髓水肿作用。Siegal和Marazano等指出放疗主要适应证为骨破坏及神经损害程度较轻而疼痛主要由肿瘤生长刺激骨膜引起者, 肿瘤全身广泛转移、已无法手术治疗、估计预后较差时也可考虑放疗。即使肿瘤侵入硬膜外腔引起早期神经功能损害, 放疗也多可缓解症状, 除非骨折片或椎间盘已造成脊髓和(或)神经根压迫。肿瘤转移后其对放疗敏感性可发生变化, 一般认为骨髓瘤、淋巴瘤对放疗高度敏感, 肠癌、乳癌、前列腺癌、肺癌及鳞癌对放疗中度敏感, 而肾癌、甲状腺癌、黑色素瘤及肉瘤则低度敏感。放疗的主要并发症包括中性粒细胞减少症、放射性脊髓病、放射性骨炎及放射性肿瘤等。
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    2.2 手术治疗 主要适应证为进行性神经功能损害、疼痛经非手术治疗无效。当脊柱不稳与畸形或椎间盘、骨折片压迫脊髓、马尾和(或)神经根时, 也应考虑手术治疗。此外对放疗不敏感的转移型肿瘤或经放疗后肿瘤复发压迫脊髓者, 均为手术治疗指征。手术目的在于缓解或减轻疼痛、神经减压及稳定脊柱。

    以往多采用椎板切除术达到减压目的, 但其不但不能直接切除肿瘤, 反而会破坏脊柱的稳定性导致脊柱畸形加重, 疗效并不理想。Gilbert等报道对脊柱转移性肿瘤伴有脊髓压迫者行单纯椎板切除减压, 其疗效并不优于放疗。Bauer主张于椎板切除同时行后路内固定,此种术式虽可重建脊柱稳定, 但减压及固定节段均较多, 且常需经椎弓根切除肿瘤, 手术操作难度较大。因此目前多主张应根据神经受压部位与程度、受累椎节数目、受累脊柱区域、是否需要行脊柱稳定手术及患者全身情况选择相应的术式。Cooper等提出转移性脊柱肿瘤最多累及椎体从而自前方压迫脊髓, 只有经前路手术才有可能将肿瘤尽量切除。OLerud和Hess等认为手术入路一般应选择肿瘤一侧进入, 手术时应注意止血, 有条件者可在术前行介入治疗以阻断肿瘤血供。Hosono和Gokaslan等认为肿瘤切除后可用骨水泥或自、异体骨重建椎体,如后部结构未受累, 可于肿瘤切除后行前路内固定手术, 但在腰椎以至下胸椎, 常需同时行后路内固定手术。如肿瘤在前、后方向对脊髓均形成压迫, 则应考虑行前、后方减压手术一期完成。Mclain最近报道在内窥镜下切除肿瘤, 手术损伤较小。
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    由于上颈椎椎管管径相对较大, 上颈椎转移性肿瘤患者的脊髓压迫症状一般出现较晚, 且多由寰枢椎不稳引起。Philips和Nakamura等主张对此类病例在牵引复位后行寰枢椎融合或枕颈融合术, 手术之后予以放疗。如肿瘤对放疗不敏感或放疗后肿瘤复发, 则应考虑前路减压。上胸椎肿瘤手术显露较为困难, 应根据术者的手术技术熟练程度选择不同的入路; 而胸腰椎肿瘤手术多需切开膈肌。腰椎肿瘤的前路切除可采取经腹或腹膜外途径。至于骶骨肿瘤的治疗, 如肿瘤仅累及S3, 可经后路切除肿瘤; 但如累及第1、2骶椎, 则应行前、后联合手术。手术中应注意保留至少一侧的骶神经根以保留大、小便功能。如肿瘤切除后第1骶椎仍保留则不需行重建手术,而一侧骶髂关节全切除后也不必重建。

    (读者若需该文参考文献,请与编辑部或作者联系)

    作者简介:戴力扬,男,41岁,博士,副教授。研究方向:脊柱外科

    1998-08-24收稿,1998-11-20修回, 百拇医药